#16
|
||||
|
||||
ï.ñ.2:
Ìèõàèë, ãëÿíüòå íàïðèìåð åòè ññûëêè äëÿ íà÷àëà: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#17
|
|||
|
|||
Èç ëè÷íîãî îïûòà (ãîäà 3 óæå íå ðàáîòàþ ñ ñîñóäèñòûìè, íî, íàñêîëüêî çíàþ, ïðèíöèïû îñîáî íå ïîìåíÿëèñü):
- êàêîé êàòåòåð ñòàâèòü - ðåøàë àíåñòåçèîëîã, ðóêîâîäñòâî íå âìåøèâàëîñü. Ìíå áîëüøå íðàâèëàñü öåíòðàëüíàÿ (íî ýòî - íà àîðòó; íà ñîííûå - ÷àùå ïåðèôåðèÿ). Íàñ÷åò ðèñêà - ñïîðíî, èáî ïðè äîñòàòî÷íîì íàâûêå âñå äåëàåòñÿ áûñòðî è áåç îñëîæíåíèé. Íàñ÷åò "ó÷èòüñÿ ðàáîòàòü íà ïåðèôåðèéíîé âåíå" - òîæå ñïîðíî. Ìîæíî ó÷èòüñÿ è ÷åðåç .... ãëàíäû óäàëÿòü... Äëÿ íåêîòîðûõ ñîìàòè÷åñêè ñîõðàííûõ ïàöèåíòîâ öåíòðàëüíàÿ âåíà, äåéñòâèòåëüíî, áûâàåò èçëèøíåé, à äëÿ íåêîòîðûõ - áåç íåå ïðîñòî íå îáîéòèñü. - ïàäåíèå ÀÄ íà ââîäíîì - îáùåå ìåñòî, âñòðå÷àåòñÿ êàê ïðàâèëî, è íå òîëüêî íà ñîñóäèñòûõ îïåðàöèÿõ, à âîîáùå ó âñåõ âîçðàñòíûõ ïàöèåíòîâ ñ àòåðîñêëåðîçîì. Çäåñü âîïðîñ â òîì, ÷åì ïðîâîäèòü èíäóêöèþ. Ìû ñòàíäàðòíî èñïîëüçîâàëè 5-10 ìã ðåëàíèóìà, 0,2 ìã ôåíòàíèëà (õîòü îí è óðåæàåò ×ÑÑ, íî òåì íå ìåíåå) è 50-75-100 ìã êåòàìèíà. Ïðîïîôîëà â íàëè÷èè íå áûëî, äîðìèêóìà òîæå. Òèîïåíòàë íå èñïîëüçîâàëñÿ íà ââîäíûé íèêîãäà. Ó ïàöèåíòîâ ñ íåêîððèãèðîâàííîé ãèïåðòåíçèåé õîðîø êëîôåëèí (óòðîì ïåðåä îïåðàöèåé 75 ìêã ïåðîðàëüíî èëè íà ñòîëå â ïðåìåäèêàöèþ ïîë-êóáèêà) - íî òîæå óðåæàåò ×ÑÑ. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïàäåíèÿ äàâëåíèÿ íå ñòîèò ñëèøêîì óñåðäñòâîâàòü â êîððåêöèè ÀÄ è ×ÑÑ äî îïåðàöèè - ïóñòü ëó÷øå áóäóò âûøå, ÷åì íàäî. - áðàäè âî âðåìÿ ìàíèïóëÿöèé íà ñèíîêàðîòèäíîé çîíå - òîæå îáû÷íîå äåëî. È ïàóçû àñèñòîëèè èíîãäà áûâàëè.  ïðåìåäèêàöèþ - êóáèê àòðîïèíà. Õîðîøî ïîìîãàåò èíòðàîïåðàöèîííàÿ ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ â îáëàñòè êàðîòèäíîãî ñèíóñà, íî äëÿ ýòîãî íóæíû àäåêâàòíûå õèðóðãè. 10 ìã êîíêîðà - ýòî ìíîãîâàòî. Îñòàâëÿéòå îäíîçíà÷íûå ïèñüìåííûå ðåêîìåíäàöèè ñíèçèòü äîçó èëè îòìåíèòü ïðåïàðàò - èìååòå ïîëíîå ïðàâî, ïîñêîëüêó îáåñïå÷èâàåòå áåçîïàñíîñòü ïàöèåíòà â íàðêîçå. Òàê è ïèøÈòå: "ââèäó âîçìîæíîñòè ÷ðåçìåðíîãî óðåæåíèÿ ×ÑÑ è âîçíèêíîâåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåàêöèé..." íó è ò.ä. Óïèðàéòå íà äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ êîíêîðà è ïëîõóþ óïðàâëÿåìîñòü ×ÑÑ âî âðåìÿ íàðêîçà èç-çà ýòîãî. Åñëè íå ïîñëóøàþò - ïèñüìåííî ôèêñèðóéòå, ÷òî Âàøè ðåêîìåíäàöèè íå âûïîëíåíû, äîçà íå ñíèæåíà è ò.ä. Ì.á. òðàäèöèþ è íå ïåðåëÎìèòå, íî õîòü ñ ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü ÷àñòè÷íî ñíèìåòå. Íåïëîõî òàêæå èìåòü ïîä ðóêîé âðåìåííûé ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿòîð è âëàäåòü ìåòîäèêîé åãî óñòàíîâêè - íà êðàéíèé ñëó÷àé... Èíîãäà áðàäèêàðäèÿ ðàçâèâàåòñÿ è áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî ïðèåìà áåòà-áëîêàòîðîâ - êàê ïðîÿâëåíèå ñèíäðîìà ñëàáîñòè ñèíóñîâîãî óçëà èëè ÀÂ-áëîêàäû - ýòî âñå íóæíî îòñëåæèâàòü çàðàíåå, äî îïåðàöèè. - ïîäúåì äàâëåíèÿ âî âðåìÿ ïåðåæàòèÿ ñîííûõ àðòåðèé - ñëåäñòâèå, ñêîðåå, íå áðàäèêàðäèè, à ñàìîãî ïåðåæàòèÿ: òèïè÷íàÿ ðåàêöèÿ ãåìîäèíàìèêè íà îñòðóþ îêêëþçèþ ëþáîé êðóïíîé àðòåðèè, ïîïûòêà îðãàíèçìà "ïðîáèòü"... ÀÄ óïðàâëÿëè î÷åíü ïðîñòî: ïîäíèìàëè âàçîïðåññîðàìè, ñíèæàëè òèòðîâàíèåì íèòðàòîâ. Ò.å. èçîêåò ÷åðåç äîçàòîð - ñàìîå îíî. - àêòîâåãèíû è ïð. èñïîëüçîâàëè, åñëè áûëî, íî çíà÷åíèÿ íå ïðèäàâàëè. Ïðîáîâàëè íàçíà÷àòü ãëèöèí ïî ãðàììó â ñóòêè íàêàíóíå îïåðàöèè, íî îïÿòü æå áåçî âñÿêèõ îñîáûõ íàäåæä. Îñíîâíûìè ìåðàìè ïðîôèëàêòèêè èøåìèè âî âðåìÿ îïåðàöèé íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ÿâëÿþòñÿ ëèøü ìèíèìàëüíîå âðåìÿ ïåðåæàòèÿ ÎÑÀ è îïòèìàëüíîå ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå. Âñå. Ïåðâîå îáåñïå÷èâàþò õèðóðãè, âòîðîå - àíåñòåçèîëîãè. Åñëè âðåìÿ ïåðåæàòèÿ 30-40 ìèíóò - êàê íè èçâðàùàéñÿ, âñå ðàâíî ïîëó÷èøü íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò. È ýòî áóäåò íå âèíà àíåñòåçèîëîãà, ÷òî áû òàì íè ãîâîðèëè. Ó íàøèõ õèðóðãîâ âðåìÿ ïåðåæàòèÿ âàðüèðîâàëî â ïðåäåëàõ 8-15 ìèí (âñÿ îïåðàöèÿ - 30 ìèí) è îñëîæíåíèé áûëî ìèíèìóì.  òàêèõ óñëîâèÿõ ïî÷òè âñå êàðîòèäêè øëè íà èíòóáàöèîííîì íàðêîçå è ëèøü íåêîòîðûå, ñ îñîáî òÿæåëûìè äâóñòîðîííèìè îêêëþçèÿìè èëè ñâåæèìè òðîìáàìè - íà ìåñòíîé. Õîòÿ òåõíè÷åñêè ñ ìåñòíîé ïðîáëåì íå áûëî. - 100% êèñëîðîä íà ïåðåæàòèå - äà. Ïëþñ åùå, åñëè åñòü êàïíîìåòð, ñëåäèòå çà CO2, íå äîïóñêàéòå ãèïåðâåíòèëÿöèè è ãèïîêàïíèè, èáî îíà äàåò ñïàçì ìîçãîâûõ ñîñóäîâ. Âðîäå, ïî ïðåäëîæåííûì âîïðîñàì ïîêà âñå. Åñëè ÷òî, michail77, - ïèøèòå ñþäà èëè â ëè÷êó, ïîñòàðàþñü îòâåòèòü. |
#18
|
|||
|
|||
îáçîðåö âåñüìà èíòåðåñíûé, ïîó÷èòåëüíûé.êîå ÷òî âñòàëî â ïàçëû (â ñìûñëå -â ãîëîâå), à òî îùóùåíèå, ÷òî ïåðèîäè÷åñêè ðàçìûêàëî êîíòàêòû â ìîñêå...
ó íàñ åñòü åùå ôèøêà-îäíîâðåìåííàÿ êàðîòèäêà è ÁÀÁØ...äóìàþ, ÷òî ìíå áû çàõîòåëîñü çàòðóáèòü êëèåíòà...êàê äóìàåòå?Êîìáèíàöèÿ ÊÝ+ÀÊØ, âðîäå êàê íå î÷åíü ïðèâåòñòâóåòñÿ, à òàêîé âîò âàðèàíò: ÊÝ+ÁÀÁØ, äà åùå è íå íà òðóáå? ïðîøó ïðîùåíèÿ,çà ñâîè, âîçìîæíî, ãëóïûå âîïðîñû ÿ òîêà íà÷èíàþ ðàáîòàòü è õîòåëîñü áû ïîáîëüøå óçíàòü î âåùàõ, êòîðûå ÿ òîêà ÷èòàë â êíèæêå,îò ëþäåé ñ îïûòîì. êîãäà ïðîõîäèë îðäèíàòóðó â êèíè÷åñêîé áîëüíè÷êå, ó íàñ òàì áûëî ïðèíÿòî îáñóæäàòü, äåòàëüíî ðàçáèðàòü è ïàöèåíòà è íàðêîç ñ åãî íþàíñàìè.áûëî î÷åíü èíòåðåñíî ïîòîì ïîïðîáîâàòü â îïåðàöèîííîé, ðàçóìååòñÿ ïîä âçãëÿäîì øåôà, êîòîðûé î÷åíü òèõî èñïðàâëÿë èëè äîïîëíÿë ÷å íèáóäü.à ùàñ òàêîãî íåò, óâû.à î÷åíü æàëü. |
#19
|
|||
|
|||
ÊÝ + ÁÀÁØ äåëàëè. ÊÝ + ÀÊØ òîæå. Íî è òî è äðóãîå ðåäêî, òîëüêî ïðè ðåàëüíîé íåîáõîäèìîñòè è òÿæåñòè áîëüíûõ. Áåç èíòóáàöèè íå äåëàëè íèêîãäà. Ò.å, êîíå÷íî, ïðè æåëàíèè èëè êàêîì-òî îñîáîì ñòå÷åíèè îáñòîÿòåëüñòâ ìîæíî áûëî è ïîïðîáîâàòü... Íî âîò íå ñëó÷èëîñü êàê-òî. Òàê ÷òî "çàòðóáèòü êëèåíòà" ìíå áû òîæå î÷åíü çàõîòåëîñü.
Åñëè âäðóã âñå-òàêè ïðèäåòñÿ äåëàòü ÊÝ+ÁÀÁØ áåç èíòóáàöèè, îáäóìàéòå ñëåäóþùåå: - êàê ïîääåðæàòü ïåðôóçèîííîå äàâëåíèå â öåðåáðàëüíûõ ñîñóäàõ âî âðåìÿ ïåðåæàòèÿ ñîííîé íà ôîíå ÝÀ (åñëè, êîíå÷íî, îáå îïåðàöèè íà÷íóò îäíîâðåìåííî), - êàê ñìÿã÷èòü ñêà÷îê ÀÄ íà ïåðåæàòèå àîðòû, ÷òîáû íå ïðîðåçàëèñü øâû íà ñîííîé è íå áûëî èçáûòî÷íîãî äàâëåíèÿ â çîíå âîññòàíîâëåííîãî ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, - æåëàòåëüíî âñå æå ñíà÷àëà ïîëíîñòüþ âîññòàíîâèòü êðîâîòîê ïî ñîííûì, à óæå ïîòîì íàêëàäûâàòü çàæèìû íà áåäðåííûå è àîðòó. Ñîáññíî, ïîñëåäíèå äâà ïóíêòà äåéñòâèòåëüíû è äëÿ èíòóáàöèîííîãî íàðêîçà. ÊÝ + ÀÊØ îïàñíî, â îñíîâíîì, êîãäà èñïîëüçóåòñÿ ÈÊ, èç-çà îïàñíîñòè êðîâîòå÷åíèÿ èç øâîâ ñîííîé. Åñëè ÀÊØ áåç ÈÊ - îñîáûõ ïðîáëåì áûòü íå äîëæíî. Äà, êñòàòè: "ìåñòíàÿ" íà êàðîòèäêàõ - èìåëàñü â âèäó áëîêàäà ãëóáîêîãî øåéíîãî ñïëåòåíèÿ, òàê âåäü? Íó è ïàðà âîïðîñîâ, ñ Âàøåãî ðàçðåøåíèÿ: - íà ñîííî-ïîäêëþ÷è÷íûå øóíòèðîâàíèÿ è àðòåðèè âåðõíåé êîíå÷íîñòè òîæå èñïîëüçóåòñÿ ðåãèîíàðíàÿ àíåñòåçèÿ? - èñïîëüçóåòå ëè â îïåðàöèîííîé èíòðàêðàíèàëüíûé äîïïëåð? |
#20
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî. ÌÅÑÒÍÎÅ-òóïî íîâîêàèí â òêàíè.........ïî î÷åíü ëè÷íîé ïðîñüáå-ëèäîêàèí â îáëàñòü êàðîòèäíîãî ñèíóñà...
ñîííî-ïîäêëþ÷è÷íîå øóíòèðîâàíèå-èíòóáàöèÿ, íà ãàçàõ èäåì è ôåíòàíèëå, ïðîáóæäåíèå â îïåðàöèîííîé è â ïàëàòó. äîïëåð?????....-íèêîãäà â îïåðàöèîííîé åãî íå âèäåë... |
#21
|
|||
|
|||
Ïîíÿòíî. Ó íàñ "ìåñòíîé" ïðè êàðîòèäêàõ íàçûâàëàñü èìåííî ðåãèîíàðíàÿ áëîêàäà (ãëóáîêîå + ïîâåðõíîñòíîå øåéíûå ñïëåòåíèÿ íà ñòîðîíå îïåðàöèè). Ïîä èñòèííî ìåñòíîé àíåñòåçèåé íèêîãäà íå ïðîáîâàëè.
Äîïïëåð (òðàíñêðàíèàëüíûé, êîíå÷íî æå, à íå èíòðî-) ìû â îïåðàöèîííîé íå âèäåëè òîæå íèêîãäà. À õîòåëîñü ... |
#22
|
|||
|
|||
Ó íàñ íåéðîìîíèòîðèíã ïðîâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîé óòî÷êè-ïèùàëêè, êîòîðóþ ïàöèåíò äåðæèò â êîíòðàëàòåðàëüíîé îïåðèðóåìîé àðòåðèè ðóêå. Ïàöèåíòó âî âðåìÿ ïåðåæàòèÿ ñîííîé àðòåðèè ïðåäëàãàåòñÿ èçâëåêàòü èç íå¸ (óòî÷êè) ðèòìè÷íûå çâóêè. Òàêèì îáðàçîì îòïàäàåò íåîáõîäèìîñòü âåðáàëüíîé êîììóíèêàöèè è õèðóðãè ïðåêðàñíî ñëûøàò, ÷òî ïàöèåíò çäåñü, êîíòàêòåí è îðèåíòèðîâàí.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ðåãóëèðóåì ñ ïîìîùüþ íîðàäðåíàëèíà è íèòðîãëèöåðèíà (êàïåëüíûì ââåäåíèåì). Äîïàìèí èçæèò êàê êëàññ. Îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî â ëîêàëüíîé - Pl. cervicalis sup. è prof. - àíåñòåçèè. Îò íà÷àëà îïåðàöèè è äî ìîìåíòà ïåðåæàòèÿ àðòåðèè ïàöèåíò ñåäèðóåòñÿ ðåìèôåíòàíèëîì (Ultiva, ïåðôóçîð) |
|
#23
|
|||
|
|||
ïèùàëêà.......-ìûñëü ïðîñòî ñóïåð.íàäî ïîïðîáîâàòü!!!!!!!
ðåìèôåíòàíèëà ó íàñ íåò, èñïîëüçóþ òëüêî ôåíòàíèë, ïàöèåíò ïåðåíîñèò äîâîëüíî êîìôîðòíî îïåðàöèþ.íîðàäðåíàëèí ó íàñ îòñóòñòâóåò "êàê êëàññ" ïðè ïîïûòêàõ çàêàçàòü, çàâ àïòåêîé òðåáóåò íàçâàòü íîìåð ëîòà, êòî è ãäå ïðîäàåò, ñêîëüêî ñòîèò è ñêîëüêî ïîòðåáóåòñÿ íà ãîä (êàê ìèíèìóì)... çàòî ôåððåéíîâñêîãî äîôàìèíà-âåäðàìè.... |
#24
|
||||
|
||||
Âîçìîæíî, ó÷àñòíèêàì äèñêóññèè áóäåò èíòåðåñíà ýòà èíôîðìàöèÿ:
 ïàáìåä äîñòóïíû äàííûå èññëåäîâàíèÿ GALA - ìóëüòèöåíòðîâîãî ñðàâíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îáùåé è ìåñòíîé àíåñòåçèè ïðè êàðîòèäíûõ ýíäàðòåðýêòîìèÿõ. Ïîëíûé òåêñò çäåñü: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Åñòü è àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè (cost-effectiveness),îïóáëèêîâàí â Brit. J. Surg., 2010 Aug., 97 (8) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Öèòàòà:
|
#25
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
http://rusanesth.com/forum/index.php...indpost&p=7903 |
#26
|
|||
|
|||
Ïîñòîÿííî èñïîëüçîâàëè ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ ïðè ÁÀÁØ (âî âðåìÿ ðàáîòû ñ ñîóäèñòûìè õèðóðãàìè), íî òîëüêî â ñî÷åòàíèè ñ îáùåé. Ñîñóäèñòûå íå ïðîòèâ, à î÷åíü äàæå çà. Ýïèäóðàëüíûé êàòåòåð è óñòàíàâëèâàëè ïåðåä íà÷àëîì îáùåé àíåñòåçèè, íà÷èíàëè íà ïåðèôåðè÷åñêîì êàòåòåðå (îáû÷íî G16), ïîòîì óñòàíàâëèâàëè öåíòðàëüíóþ âåíó (÷àùå âíóòðåííþþ ÿðåìíóþ), èíâàçèâíîå ÀÄ è çàçûâàëè õèðóðãîâ. Îáùàÿ àíåñòåçèÿ - êèñëîðîä+âîçäóõ+èçîôëþðàí+ôåíòàíèë+ðåëàíèóì ëèáî äðîïåðèäîë+íåäåïîëÿðèçóþùèå ìèîðåëàêñàíòû. Êîððåêöèÿ ãèïîòåíçèè - îáúåì (óìåðåííî, ñ ó÷åòîì ñîïóòñòâóþùåé ÑÑ ïàòîëîãèè è îáúåìà êðîâîïîòåðè)+äîôàìèí. Èíîãäà ïîäæèìàëèñü ìåçàòîíîì, åñëè ×ÑÑ ïîçâîëÿëà ëèáî åñëè ñèòóàöèÿ òðåáîâàëà áîëåå áûñòðîãî ïîäúåìà ÀÄ.  íåïîñðåäñòâåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå - ïðîäëåííàÿ ÈÂË+ïðîäëåííàÿ ýïèäóðàëüíàÿ àíàëüãåçèÿ. Ïîòîì ÏÝÀ â òå÷åíèå òðåõ ñóòîê, åñëè íåò îêêëþçèè êàòåòåðà.
|
#27
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#28
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Õîòÿ, åñëè ÷åñòíî, êîãäà ÿ ÷èòàëà ïîëíîòåêñòîâóþ âåðñèþ, ìåíÿ òîæå ñìóòèëî îòñóòñòâèå ÷åòêèõ êðèòåðèåâ âêëþ÷åíèÿ. Íî âîò âûâîä ó íèõ ïîëó÷èëñÿ ïðàâèëüíûé: Öèòàòà:
|