ЦМВ у детей, а есть ли проблема?

[AlexT]

Имеется в виду Цитотект (в/в гамма-глобулин против цитомегаловируса)

[Vladlen]

Спасибо, AlexT.
В таком случае третий вопрос к Леониду:
3) В каких работах показана обоснованность этого назначения ( цитотект)?

[vlg_asb]

Простите за кучу опечаток в предыдущем посте.
Цитотект - специфический гиперимунный антицитомегаловирусный иммуноглобуллин для внутривенного введения. Действие основано на нейтрализации вируса цитомегалии специфическими анти-ЦМВ-АТ класса IgG. Кроме этого, Цитотект активизирует антителозависимую цитотоксичность анти-ЦМВ-T(CD8)-лимфоцитов..., Следовательно, сдерживается распространение ЦМВ в организие и снижается дальнейшая его репликация.
В упомянутых мной "протоколах" есть режим дозирования этого в/в иммуноглобуллина. Там также есть ссылка по применению Цитотекта на H.A. Blacklock et al. 1986 (сам не читал). Согласен с мнением Alex_MD о неэтичности применения любых препаратов, пока не будут проведены надежные испытания. В своей практике я не использую этот препарат и не буду его использовать, пока он не появится в наших формулярах и не появится в нашей больнице. (Т.Е., скорее всего, никогда). Вообще, если о моем личном отношении к ЦМВ:
Оно формируется. Правда, я серьезно задумался о ЦМВ после знакомства с этой дискуссией, поскольку до этого эта инфекция представлялась мне абстрактной проблемой (см. предыдущие посты). Вообще, очень рад этому. Сейчас, благодаря форуму, удается отследить ее разные аспекты. Думаю, что постепенно это сформирует мое отношение к ЦМВ и для практики. Пока что меня беспокоит те 1-2 ребенка в год, которых мы, вероятно, просматривали. Думаю, их надо искать (ретроспективно) среди детей, умерших от тяжелой врожденной пневмонии, с которой не удавалось справиться обычными средствами. Об авторитете РАСПМ. Как Вы думаете рядовой российский врач должен относиться к такой организации, даже просто услышив ее название? Состав ее участников и их званий очень внушителен. Всего в нее входит 27 человек. Понимаете, собирать о них сведения в Интернете, чтобы убедиться в авторитете не каждому неонатологу пришло бы в голову. Хотя для меня, напиример, авторитет AAP - существеннен тоже.
Уважаемый Владлен, меня очень беспокоят нравственно-этические вопросы, поднятые Вами. Не начнется ли настоящая "охота на ведьм" с нашим-то стремлением найти патологию. Массовые скриннинги, нейросонографические иследования. Массовое назначение непроверенных толком препаратов. А в действительности - не приведет ли это только, к ненужным абортам, страданию родителей и распаду семей. Мы это проходим на примере сифилиса. В целом, пока в такой больнице как наша, пока нет возможности качественной диагностики ЦМВ. Просто, под это дело пока не выделяются средства.

[AlexT]

Сообщение от vlg_asb

Правда, я серьезно задумался о ЦМВ после знакомства с этой дискуссией, поскольку до этого эта инфекция представлялась мне абстрактной проблемой (см. предыдущие посты). Вообще, очень рад этому. Сейчас, благодаря форуму, удается отследить ее разные аспекты. ....
...Уважаемый Владлен, меня очень беспокоят нравственно-этические вопросы, поднятые Вами. Не начнется ли настоящая "охота на ведьм" с нашим-то стремлением найти патологию. Массовые скриннинги, нейросонографические иследования. Массовое назначение непроверенных толком препаратов. А в действительности - не приведет ли это только, к ненужным абортам, страданию родителей и распаду семей...

Нашим гинекологам обследование на TORCH-группу вменено в обязанность, и не последнюю роль в этом сыграли вышеупомянутые российские протоколы, с цитированием которых постоянно сталкиваешся.

Кроме того, неопределенность термина "TORCH-инфекции" позволяет на всю катушку использовать злосчастную букву О - "другие" (Кстати зачем , интересно, ее стали использовать?(Первоначально ведь был ТОксоплазмоз) Для красоты аббревиатуры? Путаница с этим страшная) , делая скрининг беременных от хламидий до антител к микоплазмам , и еще не часто берутся за парвовирусы и т.п.. Одно время у нас даже была городская программа по скринингу всех беременных.

Основная проблема не в недоступности обследования - технических возможностей сейчас обычно достаточно, цены на реактивы умеренные.

Основная проблема - кому это нужно и что делать дальше с выявленной инфекцией.

Таким образом, проблема цитомегаловируса из разряда "иррациональных" превратилась в повседневную - обследование беременных ведь достаточно частая вещь , и что-то ведь приходится говорить женщине после обследования.

Оправдано ли это все?

Кстати , у нас еще лечат внутримышечным иммуноглобулином против цитомегаловируса (наш, украинский).

[YuriTop]

К сожалению пока не могу ответить более подробно (идет утверждение оппонентов, sorry) однако Vladlen я пока не получил ответы на свои вопросы заданные в предыдущих постингах. Мой клинический опыт говорит о том, что хорошее состояние у ребенка, аппетит и др. при сообщенных Вами параметрах ( низкий вес, гепатомегалия, спленомегалия, петехиальная сыпь и кальцинаты головного мозга) очень маловероятны. Клиника должна развиваться в в сторону ухудшения -желтухи, появления неврологической симптоматики, срыгивания. И все таки как же серология?
Цитата (привожу с сокращениями) : Врожденная ЦМВ инфекция-надежный диагностический признак -выделение вируса в культуре клеток -моча. Четырехкратное возрастание тира антител к ЦМВ из сыворотки новорожденного, снижение титра антител говорит о том, что они имеют материнское происхождение. И повышение IgM.
[Клиническая иммунология и аллергология под.ред. Лолора-младшего, Т.Фишера и др. пер. с англ. - м., Практика, 2000]
Такое впечатление Vladlen, что вы невнимательно читаете мои постинги. При Цитотект я уже писал. На нашей кафедре имеется большой клинический опыт применения этого препарата, защищена в 1995 году диссертация. Я тоже лечил этим препаратом и убедился в его отличных свойствах. Пользуются им и в НИИ Охраны материнства и младенчества. Ни одного случая побочного эффекта не зафиксированно.
Клинический эффект есть.

Ссылка на цитотект [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Обратите внимание на показания
Показания: Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): профилактика у пациентов с иммунодефицитом, иммуносупрессией (особенно после трансплантации) и лечение у больных с ослабленным иммунитетом (недоношенные младенцы, новорожденные или грудные дети, при СПИДе, приеме иммунодепрессантов и др.).
Противопоказания: Гиперчувствительность.
Применение тоже в условиях стационара, но это не ганцикловир.
P.S. ВОЗ определила ЦМВ инфекцию, как одну из тех, которые будут определять будущее инфекционой патологии в XXI веке.
P.P.S. Немного ссылок.
1.Med Sci Monit. 2002 Dec;8(12):CR815-20.
Cytomegalovirus disease in neonates and infants--clinical presentation, diagnostic and therapeutic problems--own experience.
Liberek A, Rytlewska M, Szlagatys-Sidorkiewicz A, Bako W, Luczak G, Sikorska-Wisniewska G, Korzon M.
2.BioDrugs. 2002;16(2):89-95.
The role of immune reconstitution in cytomegalovirus infection.
Weinberg A.
3.Eur J Pediatr. 1993 Aug;152(8):650-4.
Combined therapy in human immunodeficiency virus-infected children--a 4-year experience.
Gungor T, Funk M, Linde R, Kynast I, Allendorf A, Lotz C, Ehrenforth S, Hofmann D, Kornhuber B, Kreuz W.
4.JAMA. 1990 Jul 11;264(2):168.
From the Food and Drug Administration.
Nightingale SL.
Всего 85 ссылок.

[YuriTop]

Не надо воспринимать все по "Советски" скрининги, истерия и.т.д. Речь идет о взвешенном, доказательном если хотите подходе к проблеме которая существует. необходимость дискуссий и изучения этой проблемы, как раз и состоит в том, что-бы установить ее место в структуре патологиии ребенка и ппытаться найти ответы на вопросы по лечению, прогнозу и т.д. Насчет НСГ тоже-в голове ребенка должны быть только мозги и если там есть что-то еще надо разбираться. А то некоторые наши невропатологи рассуждают таки образом - "ну кисточка небольшая, ну кальцинаты, ничего пройдет" А кто вел длительные проспективные налюдения за детьми с "камнями" в голове, кем они стали, чем болеют.
Вы спросите где она ЦМВ. На вашем сайте есть большая статья посвященная неонатальным желтухам. Среди них тоже есть ЦМВ.
Набирая материал для своей диссертации (гепатит С у беременных и новорожденных-краткое название) среди детей с затяжными желтухами я наталкивался в основном на две инфекции ЦМВ или СПИД ну еще микоплазма (естественно после отбрасывания других причин). Мое мнение если желтуха затянулась больше 10 дней -ищи инфекцию. И ЦМВ здесь не на последнем месте.

P.S. Для коллег у меня есть чудесные клинические случаи. Думаю всем интересно их будет почитать. Вскорости обещаю представить.

[vlg_asb]

Сообщение от YuriTop

P.S. Для коллег у меня есть чудесные истории болезней. Думаю всем интересно их будет почитать. Вскорости обещаю представить.

Надеюсь, это будет с должным соблюдением этических норм? Вообще, публикация историй - этична?

[YuriTop]

Естественно. Все нормы этики будут соблюдены. Так же как у Vladlen-а
Вы что думаете я буду публиковать все раздела начиная с анамнеза и кончая паспортной частью?

[vlg_asb]

Честно говоря, никогда не исследовал этого вопроса и не умею определять это качество ни в других, ни в себе… Совковость в медицине – это может быть темой еще одной дискуссии. J Но если серьезно, мне все же подход Владлена (см. пост в котором он просто, кратко, логично изложил) кажется вполне обоснованным, взвешенным и доказательным. В протоколах РАСПМ мне кажется – все же несколько преувеличена роль проблемы (особенно, если ее прочитать с определенной точки зрения). А так, - подходы российской ассоциации перинатологов, кроме вот этого камня преткновения – цитотекта, кажется, не отличаются от принятых в остальном медицинском сообществе. С маленькими кистами – все очень сложно. Если на них нельзя повлиять, следовательно, незачем искать – это моя, может быть, совковая т.зр. Прав AlexT: Врачу обнаружившему то, что не влияет на прогноз, но внушительно звучит, трудно успокоить родителей. Тем более, если он сам не знает точно, чем это закончится. Трудно воздержаться, чтобы не назначить чего-нибудь особенно, если это что-то вроде бы безопасно.
Что ж теперь, будем агностиками: «не знаем, и знать не хотим!?» А почему бы и нет? Здоровый агностицизм, не сэкономит ли денежные ресурсы (например, для создания современных центров для детей с ДЦП), нервы родителей и врачей, жизни (будущих) детей, благополучие семей? А насчет желтух: неужели большинство случаев с непрямой гипербилирубинемией, продолжающейся более 10 дней, можно объяснить TORCH? Что-то я сомневаюсь, хотя, если кто-то сможет доказать это… 40-60% всех детей имеют желтое окрашивание кожи, сохраняющееся до 3-х недель. В 1995 году AAP уже определила подход к здоровым новорожденным с гипербилирубинемией. Новая связь с TORCH действительно, может перевернуть все представления об этом.

[Vladlen]

Уважаемый YuriTop!
Прежде всего хочу пожелать Вам ( и думаю, что остальные участники нашей дискуссии тоже присоединятся) успешной защиты диссертации.
Возвращаясь к теме обсуждения, хочу Вас уверить, что Ваши посты, как и посты других участников дискуссии, я читаю внимательно.
*О ребенке - он выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение лечащего врача, который знаком с проблемой ЦМВ инфекции.
*О серологии - я не привел данных, поскольку этот анализ в обсуждаемом случае считается малоинформативным и излишним. Определение ЦМВ в моче в первые 2\3 недели жизни и описанная клиническая картина являются вполне достаточным основанием для постановки диагноза.
*По поводу цитотекта. Тут есть проблема - отсутствуют т.н. "clinical trials".
Поэтому мы не имеем права использовать этот препарат. Вам это может показаться странным. Здесь, напротив, покажется странным положение, когда новорожденным назначается препарат, эффективность которого не доказана для обсуждаемой ситуации.
В целом действующие у нас подходы к врожденной ЦМВ инфекции мной коротко описаны в одном из предыдущих постов.
Кстати, хочу в заключение обратить внимание российских участников дисскусии на один примечательный факт. Мы с alex_md никогда не работали вместе, живем на разных континентах, он - интернист, я - детский врач. Тем ни менее, наши подходы и понимание клинической ситуации, описанной в данной дискуссии, довольно схожи. Это в том числе и потому, что мы прошли примерно одинаковый процесс сертификации и пользуемся в работе одинаковыми стандартами, используем ссылки на одни и те же общепринятые руководства , а не знакомим Вас с мнением "нашей кафедры", хотя уверяю Вас на этих кафедрах работают вполне уважаемые в медицинском сообществе специалисты.
Мне кажется, что наше обсуждение получилось достаточно живым, интересным, вполне профессиональным и корректным. Я с удовольствием готов продолжить подобные обсуждения. Жду ваших случаев.

[alex_md]

Уважаемы коллеги!
Дискуссия действительно получилась аргументированной. Со своей стороны хочу сказать, что не сталкиваюсь с проблемой ЦМВ у новорожденных, хотя у пациентов со СПИДом, на химиотерапии, после трансплантации костного мозга приходится сталкиваться довольно часто. В частости в приводимом мной случае острой интерстициальной пневмонии с ARDS ЦМВ входил в круг дд. Думаю, что проблема исследования эффективности различным методов лечения ЦМВ в России стоит менее актуально всвязи с наличием более насущных проблем неонатологии, о которых уважаемые коллеги осведомлены гораздо лучше меня. Отсюда возможно и происходит некоторая иррациональной обсуждения. Думаю также, что воздержаться от назначения лекарств иногда бывает труднее, чем назначить их. Как сказал один мой коллега др Майкл Шарланд (детский инфекционист из Лондона) один из ведущих специалистов с мире по педиатрической ВИЧ инфекции: "Основная часть моей повседневной работы - отменять препараты назначенные другими врачами".

[YuriTop]

Уважаемые коллеги высказались и предельно четко обозначили свои взгляды. У каждого есть своя точка зрения и ее жестко отстаивают. Вышеприведенная дискусия свидетельствует, что проблема все же есть, но ее место еще четко не определено.
Кстати вопросы Водянникову Л.
1. Все ли случаи желтух у новорожденных вы обследуете на инфекции? На какие?
2.

40-60% всех детей имеют желтое окрашивание кожи, сохраняющееся до 3-х недель

-генез данного состояния, вернее как отражается на здоровье постоянно высокий уровень билирубина? Что делаете если на стандартной терапии желтуха не уходит?
3. Желтуха у здорового новорожденного -вас не коробит от этого определения? Знаете раньше был такой забавный термин -"здоровый" носитель вируса гепатита В или С
4. Что делаете если желтухи нет, но есть высокий уровень щелочной фосфатазы (внутрипеченочный холестаз) и тимоловой пробы?

P.S. Насчет "шаддинга" ЦМВ из мочи. Вопрос всем. Почему, если пациент выделяет вирус гепатита С или В-его считают хронически больным? Почему, при длительном выделении ЦМВ это нормально?

[Vladlen]

Уважаемый YuriTop!
Вы пишете: "Мое мнение - если желтуха затянулась больше 10 дней -ищи инфекцию".
Вопрос:
У какого из трех детей наименее вероятно, что причина желтухи - инфекция?
1)Доношенный ребенок, 3.5 кг, Coombs test отрицательный, без кефалогематомы, на грудном вскармливании, мать здорова.Желтуха появилась в первые 24 часа жизни;
2)Доношенный ребенок, 3.5 кг, Coombs test отрицательный, без кефалогематомы, на грудном вскармливании, мать здорова.Желтуха появилась в возрасте 30 часов, максимальное значение общего билирубина 170, ребенок на грудном вскармливании, прибавляет в весе, в возрасте 11 суток общий билирубин 100;
3)Доношенный ребенок, 3.5 кг, Coombs test отрицательный, без кефалогематомы, на грудном вскармливании, мать здорова. Желтуха появилась на 4 день жизни.

Еще одна просьба ( вне связи с нашим обсуждением). Тема Вашей диссертации очень интересна ( как Вы писали "гепатит С у беременных и новорожденных"). Не могли ли бы Вы изложить ее выводы и рекомендации. Заранее благодарю.

[vlg_asb]

Уважаемый Юрий! Отвечаю на Ваши вопросы:

Не все случаи желтух мы обследуем на инфекции. Думаю, что обследовать на инфекцию иногда целесообразно только детей, у которых кроме желтухи имеются клинические проявления болезни и или желтуха имеет патологическое течение. (т.е., если этих детей нельзя назвать здоровыми доношенными детьми с гипербилирубинемией).

Большинство совершенно здоровых доношенных детей в периоде новорожденности имеют повышение непрямого билирубина. На мой взгляд, термин AAP «Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn» для таких детей очень удачен. Это синоним нашей «физиологической желтухи».

Кажется, определенная мировая тенденция назначать большинству желтых новорожденных различные методы обследования и лечения должна была пройти в 1995 году во всем мире после того, как AAP опубликовало рекомендации по более доброжелательному /если хотите, менее агрессивному/ подходу к таким детям). Эти рекомендации базируются на большом интернациональном метаисследовании, включающем катамнестическое наблюдение за очень большим числом новорожденных вплоть до подросткового возраста. У них не было никаких последствий длительной билирубинемии. На мой взгляд, нет никаких оснований не доверять результатам столь внушительной организации, тем более, что они основаны на исследованиях со столь доказательным дизайном.
См. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Здесь можно найти алгоритм, по которому любого новорожденноого с гипербилирубинемией относят к здоровым, чтобы не заниматься его обследованием, а лечить только по определенным показаниям. «…therapeutic interventions for hyperbilirubinemia in the healthy term infant may carry significant risk relative to the uncertain risk of hyperbilirubinemia in this population»

Странно, что РАСПМ до сих пор никак не адаптировало данные рекомендации, и, к большому сожалению, в России нет подобных единых, стандартных, обоснованных, доступных неонатологам нашей страны рекомендаций. Это создает вокруг этих желтух различные дискуссии, одна из которых, между прочим, есть на этом форуме. Зачем-то нужно изобретать собственный велосипед. Но почему так долго? Где этот супербицикл местного производства?

[YuriTop]

Вопросы очень интересные. Однако сначала несколько цитат.
1. "Физиологическая желтуха, желтуха новорожденных, гипербилирубинэмия физиологическая - при повышении сывороточной концентрации свободного билирубина может наблюдаться первые несколько дней жизни. .... пиковая концентрация 205-255 мкмоль/л устанавливается на третий день жизни, восстановление нормального уровня к концу первой недели жизни. - Paul H. Dworkin, MD -Pediatrics. 2nd edition
2. "Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, достигая у доношенных новорожденных максимума на 3-4 день жизни. -Н.П. Шабалов -Неонатология I том.

Так, что наименее вероятен инфекционный генез желтухи у №3

А теперь, еще небольшая информация. Думаю она больше будет интересна нашим, отечественным, врачам. AlexMD and Vladlen писали, что пользуются общими стандартами и протоколами. Почему -то никто из наших врачей не упомянул существующие у нас медицинские стандарты помощи детям.
Рекомедации ассоциации перинатологов это одно, а стандарты другое.
Так вот, есть такой документ регламентирующий объем медицинской помощи и лечения детям в России:
Приказ МЗ России от 07.05.98, № 151
Приложение 11
Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям .
Раздел Болезни перинатального периода и новорожденных.
П.11. шифр 771.1.
Цитомегаловирусная инфекция- объем диагностических исследований
1. исследование клеток циомегалов в моче, слюне, ликворе.
2. серологическое исследование на IgMCMV, IgGCMV
3. посев на культуру фибробластов
4. ПЦР
5. биохимия крови
6.ОАМ
7. ЭКГ, ЭЭГ, НСГ
8.КТ
9.консультации невропатолога, окулиста, нефролога.
Объем лечебной помощи (разрешенные препараты)
1. цимевен
2. ацикловир
3. препараты интерферона
4. гиперимунные иммуноглобулины (цитотект)
Там же.
Болезни нервной системы П.1.
шифр 763.5 Перинатальная энцефалопатия
768.6 Синдром двигательных нарушений
768.9. гипертензионно-гидроцефальный синдром
Судорожный синдром
Исследования крови на внутриуробные инфекции (ИФА) на ЦМВ, краснуху, токсоплазмоз.

Так, что все изложенные в предыдущих постингах рекомендации не выходят за рамки стандартов принятых в России.

P.S."По наблюдениям в течении 10 лет за детьми первого года жизни, поступавших в стационар с диагнозом вирусный гепатит - доля гепатита А составляла 8,8%, цитомегаловирусного гепатита 5,8% , гепатита неустановленной этиологии 7%, наибольший удельный вес был гепатита В-57,8%, 20,6% на гепатит С." -Т.В.Чередниченко, И.А.Московская, Вирусные гепатиты у детей первого года жизни. "Детские инфекции №3, 2003, -С.11-13.