Инфузионные среды при шоке.

[cactus1972]

Выделено из Модератор


... качественно делать свою работу не всегда возможно. И не потому, что доктор - малообразованный, а просто в больнице нет того, того и того, для оказания помощи. Пример: в крупной больнице в центре Москвы нет коллоидов для проведения инфузионной терапии больным с геморрагическим шоком. Да, именно так: привозят молодого пациента из ДТП с полным животом крови, а у реаниматолога в наличии только физ.раствор. О крахмалах я уже не говорю (забыли, когда последний раз видели), но нет даже полиглюкина! Такого даже в голодные 90-е не было! Обидно: знания у врача есть, желание помочь пациенту огромное, а вот возможности оказать адекватную медицинскую помощь нет! А случись летальный исход с последующим судебным разбирательством -те, кто должен нести ответственность за обеспечение лечебного процесса всем необходимым (т.е. администрация), отделаются выговорами, а крайним сделают врача, оказавшегося заложником ситуации.

[DmitryTro]

Сообщение от cactus1972

...И не потому, что доктор - малообразованный...
...нет коллоидов для проведения инфузионной терапии больным с геморрагическим шоком.

...и не надо - нужны препараты крови

[Strix]

Сообщение от cactus1972

Пример: в крупной больнице в центре Москвы нет коллоидов для проведения инфузионной терапии больным с геморрагическим шоком. Да, именно так: привозят молодого пациента из ДТП с полным животом крови, а у реаниматолога в наличии только физ.раствор. О крахмалах я уже не говорю (забыли, когда последний раз видели), но нет даже полиглюкина!

Простите, коллега, а какими исследованиями доказано преимущество коллоидных растворов над кристаллоидными при геморрагическом шоке?

[cactus1972]

Сообщение от DmitryTro

...и не надо - нужны препараты крови

Так и с этим - проблема! (если нет в наличии в КПК в больнице - сиди и жди, когда привезут с городской станции).

Речь не о преимуществах и недостатках коллоидных и кристаллоидных растворов (когда писала предыдущий пост, была на 99,9% уверена в подобной реакции оппонентов), а в том, как отсутствие коллоидов в карте ИТ будет расценено на разборе в ДЗ. К сожалению, там не всегда руководствуются при разборе данными зарубежных научных исследований.

Цитата из книги "Интенсивная терапия: Национальное руководство" под ред Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова (т.1, с. 171-172), издана в 2009 г.

"...Наиболее эффективными для восполнения ОЦК при гиповолемии являются гетерогенные коллоидные растворы, обладающие выраженным гемодинамическим и противошоковым действием...
...Показания к применению: восполнение ОЦК при травме, кровопотере..."

Данное руководство принято как основополагающее для врачей-анестезиологов-реаниматологов. Вот этими данными рецензент и будет руководствоваться.

Вообще-то зарекалась писать что-либо в этой теме. Она изначально обречена на флуд. Сначала обсудили зарплату, потом перешли к проблемам российского здравоохранения. Т.к. большинство участников - обычные врачи, а не чиновники, принимающие решения, обсуждение сводится к излияниям своих горестей и проблем.

[Vlad34]

Если участникам интересно, то можно попросить модераторов выделить дискуссию о инфузионных средах. На данный момент нет убедительных данных отдающих пальму первенства по эффективности коллоидам либо кристаллоидам при шоке. Коллоиды ассоциируются с бОльшим числом осложнений. Набирает обороты (и пациентов ) "гемостатическая реанимация", ставящая во главу угла препараты крови.

[Melnichenko]

Очень разумное предложение, доктор Влад - и нужное .. Выделите , пожалуйста - хоть какой-то толк от нытья будет..

[Vlad34]

Статья Richard P. Dutton [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[genbytu]

Сообщение от Vlad34

Статья Richard P. Dutton [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Статья интереснейшая!
К сожалению нет конкретных рекомендаций по тактике.
И опять же к сожалению, что существующая ныне служба крови не может в полном объеме обеспечить даже скоропомощные стационары.
Не могли бы Вы подкинуть еще информации (если можно на русском языке, к сожалению для меня перевод пока еще представляет изрядные трудности)

[Dr.Vad]

The ideal fluid for resuscitation has not been established. The three-to-one rule has been applied to the classification of hemorrhage to establish a baseline for guiding therapy [36], and use of crystalloid (Ringers lactate or normal saline) is recommended by the American College of Surgeons [4]. Although resuscitative end-points are similar when using Ringers lactate or normal saline, metabolic hyperchloremic acidosis has been reported when infusing large volumes of normal saline (>10 l) [35].
Colloidal solutions, such as albumin and hetastarch (6% hydroxyethyl starch in 0.9% NaCl), can be administered to increase circulatory volume rapidly. Although it is beyond the scope of this review to enter the crystalloid versus colloid fray, we should note that the use of albumin solutions in the initial resuscitation stages has not proven to be more effective than crystalloid [37-39]. A meta-analysis of 26 prospective randomized trials (including a total of 1622 patients) revealed an increased absolute risk for death of 4% when colloids were used for resuscitation [40].

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

COLLOIDS COMPARED TO CRYSTALLOIDS: Albumin or plasma protein fraction - 23 trials reported data on mortality, including a total of 7,754 patients. The pooled relative risk (RR) from these trials was 1.01 (95% confidence interval [95% CI] 0.92 to 1.10). When the trial with poor quality allocation concealment was excluded, pooled RR was 1.00 (95% CI 0.91 to 1.09). Hydroxyethyl starch - 16 trials compared hydroxyethyl starch with crystalloids, n = 637 patients. The pooled RR was 1.05 (95% CI 0.63 to 1.75). Modified gelatin - 11 trials compared modified gelatin with crystalloid, n = 506 patients. The pooled RR was 0.91 (95% CI 0.49 to 1.72). Dextran - nine trials compared dextran with a crystalloid, n = 834 patients. The pooled RR was 1.24 (95% CI 0.94 to 1.65). COLLOIDS IN HYPERTONIC CRYSTALLOID COMPARED TO ISOTONIC CRYSTALLOID: Eight trials compared dextran in hypertonic crystalloid with isotonic crystalloid, including 1,283 randomised participants. Pooled RR was 0.88 (95% CI 0.74 to 1.05). AUTHORS' CONCLUSIONS: There is no evidence from RCTs that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patients can be justified outside the context of RCTs.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000567.
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.

[genbytu]

Сообщение от Dr.Vad

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is no evidence from RCTs that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patients can be justified outside the context of RCTs.[/i]

Первая статья для меня особой ясности не добавила, но вторая...., если честно данные исследования в корне меняют мои представления о терапии геморрагического шока.
Вам не попадались рекомендации по тактике ведения больных с геморрагическим шоком с учетом этих исследований?

[Dr.Vad]

The Advanced Trauma Life Support (ATLS) course of the American College of Surgeons suggests starting two large-bore IVs in patients who are significantly injured or appear to be going into shock and, if they are hypotensive, giving 2 L of crystalloid solution.11 If such patients remain in shock, recover initially, but subsequently go back into shock, or have active ongoing bleeding of greater than 100 mL/ minute, then RBCs should be given. These guidelines were based on the recognition that prolonged shock frequently led to renal failure that could be prevented by volume resuscitation and that many injured patients, who suffered decreases in their blood pressure, did not need blood at all.

Other groups have added guidelines for the administration of platelets and plasma. In 1994, the College of American Pathologists (CAP) advocated transfusion of plasma to keep the international normalized ratio (INR) below 1.5 and of platelets to maintain counts higher than 50 x 109/L in actively bleeding patients.12 They suggested that such transfusions should be triggered by measured laboratory values. In 1996, the American Society of Anesthesiologists (ASA) also recommended administration of plasma to keep the INR below 1.5 and platelets to maintain counts higher than 50 x 109/L in hemodynamically normal but actively bleeding patients, and suggested that raising platelet counts to 100 x 109/L may be useful in multiply or massively injured patients.13 They also emphasized the importance of the clinical assessment of coagulopathy and its rapid treatment in the face of ongoing bleeding. In 2007, the European Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (ABC-T) repeated these recommendations and again noted that the evidence supporting them comes exclusively from observational studies and case series.14

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Strix

Простите, коллега, а какими исследованиями доказано преимущество коллоидных растворов над кристаллоидными при геморрагическом шоке?

Больные с геморрагическим шоком вообще не очень удачный объект для исследований и эвиденса класса А при лечении этой категории больных крайне мало. Тот кто лечил хотя бы одного больного с геморрагическим шоком, понимает в чем преимущество натуральных и синтетических коллоидов перед кристаллоидами. В качестве иллюстрации приведу пару картинок из вполне авторитетного западного учебника по интенсивной терапии.:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Figure 13.2 The effects of selected colloid and crystalloid fluids on the plasma volume and interstitial fluid volume. The volume of each fluid infused is shown in parentheses. (From Imm A, Carlson RW. Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit Care Clin 1993;9:313.)

Практика "гемостатической реанимации" существенно отличаеся от той, которая прописана в ATLS. У больных с массивной (действительно массивной) кровопотерей они используют максимально рано донорскую плазму, эритроциты в достаточно большом объеме - не дожидаясь болюса в 2000, как прописано в ATLS, и стараются как можно меньше использовать искусственных коллоидов. Эта практика не очень-то EBM, по поводу чего у меня даже возник спор с одним уважаемым мной британским доктором: http://rusanesth.com/forum/index.php?showtopic=551

Практика "гемостатической реанимации", насколько мне известно, повсеместно принята в военной медицине западных стран. На "гражданке" дело идет медленней - большинство лечат по ATLS, но во многих весьма авторитетных травма-центрах уже принята в рутинной практике вышеупомянутая концепция.

Что касается искусственных коллоидов - очевидно, что это в конечном счете, не очень хорошо для больного при геморрагическом шоке (из-за побочных эффектов на гемостаз, почечную функцию итп), также как и вазопрессоры, которые еще более ухудшают системную перфузию, но когда больной практически одноментно в операционной теряет литра полтора - два крови, для того чтобы поддержать хоть какую-то церебральную перфузию, приходится использовать и коллоиды и вазопрессоры в качестве временной меры, до тех пока не будут доступны продукты крови.

ЗЫ. Кстати, напомню, что была еще и такая тема: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31451

[cactus1972]

Уважаемые коллеги, мне совершенно не хотелось открывать дискуссию по проблеме выбора инфузионных сред при лечении шока. Сообщение, с которого начинается тема, несколько вырвано из контекста. Изначально оно было опубликовано в другом разделе форума, где обсуждались проблемы российского здравоохранения, и представляло один из примеров недостаточного оснащения ЛПУ для проведения экстренной помощи (пример был выбран самый мягкий) и беззащитности врача перед различного рода административными разбирательствами. Что касается проблемы выбора инфузионных сред с точки зрения клинициста, тема действительно "скользкая". Мне хорошо известны предпочтения американских коллег (болюс 2л кристаллоидов), и в своей практике я в большинстве случаев придерживаюсь этой тактики. Но проблемы в своевременном обеспечении трансфузионными средами (СЗП, эр.масса, альбумин), часто не позволяют лечить больного по алгоритмам, предлагаемым зарубежными коллегами.
Еще раз прошу извинить за неудачно выбранный пример, спровоцировавший дискуссию.

[Dr.Vad]

Сообщение от zubarew

У больных с массивной (действительно массивной) кровопотерей они используют максимально рано донорскую плазму, эритроциты в достаточно большом объеме - не дожидаясь болюса в 2000, как прописано в ATLS, и стараются как можно меньше использовать искусственных коллоидов.
Практика "гемостатической реанимации", насколько мне известно, повсеместно принята в военной медицине западных стран. На "гражданке" дело идет медленней - большинство лечат по ATLS, но во многих весьма авторитетных травма-центрах уже принята в рутинной практике вышеупомянутая концепция.

Приведу тезисы недавней публикации, поддерживающие вышеозвученные принципы:

The transfusion approach to massive hemorrhage has continually evolved since it began in the early 1900s. It started with fresh whole blood and currently consists of virtually exclusive use of component and crystalloid therapy. Recent US military experience has reinvigorated the debate on what the most optimal transfusion strategy is for patients with traumatic hemorrhagic shock. In this review we discuss recently described mechanisms that contribute to traumatic coagulopathy, which include increased anti-coagulation factors and hyperfibrinolysis. We also describe the concept of damage control resuscitation (DCR), an early and aggressive prevention and treatment of hemorrhagic shock for patients with severe life-threatening traumatic injuries. The central tenants of DCR include hypotensive resuscitation, rapid surgical control, prevention and treatment of acidosis, hypothermia, and hypocalcemia, avoidance of hemodilution, and hemostatic resuscitation with transfusion of red blood cells, plasma, and platelets in a 1:1:1 unit ratio and the appropriate use of coagulation factors such as rFVIIa and fibrinogen-containing products (fibrinogen concentrates, cryoprecipitate). Fresh whole blood is also part of DCR in locations where it is available. Additional concepts to DCR since its original description that can be considered are the preferential use of "fresh" RBCs, and when available thromboelastography to direct blood product and hemostatic adjunct (anti-fibrinolytics and coagulation factor) administration.
---
Blood Rev. 2009 Nov;23(6):231-40.
Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock.