Убитые колени, результаты МРТ

[vvs10]

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Уже около года беспокоят боли в коленях. Усилилось после регулярных игр в футбол.
На днях сделал МРТ обоих суставов, расшифровку прикладываю.
Есть ли какие-то рекомендации из консервативного лечения сейчас?
Игры уже, естественно, прекратил.
Насколько серьезно заключение?
Никакого лечения еще не проводилось.

Благодарю.

[kotyuk]

По заключениям МРТ, которые частенько ошибочны (но тут описание выглядит довольно грамотным, поэтому , может, и соответствует действительности) колени "подубиты", конечно. Не смертельно, скорее всего понадобятся артроскопические операции на обоих коленях. Полностью от спорта отказываться я бы не советовал, но нагрузки снизить нужно будет однозначно. В любом случае до операций ноги не грузить точно. Какое лечение? МОжно сказать точнее тольк опо результатам осмотра самих суставов + анализа самих снимков МРТ.
Как минимум нужно удалить хондроматозные тела + сделать резекцию порванного одного мениска. Дефекты хряща лечить по ситуации - при возможности и целесообразности остеоперфорации - сделать ее. Если хрящ совсем плохой вокруг дефекта будет, то просто "шлифануть" немного.
После операций - курс внутрисуставных инъекций у травматолога - факторы роста + гиалуроновая кислота.
И пить хондропротекторы в таблетках 1-2 курса в год. Это позволит максимально продлить жизнь суставам и оттянуть (а может и предотвратить) их замену в перспективе).

[Anatom1]

Пардон, коллега, а зачем "пить" вещества не влияющие на заболевание?

[kotyuk]

Сообщение от Anatom1

Пардон, коллега, а зачем "пить" вещества не влияющие на заболевание?

Я так понимаю, вы к хондропротекторам относитесь негативно и считаете, что они на заболевание не влияют?
Я тоже не считаю, что от них есть большой эффект, но эффект есть. Это доказано рядом исследований. Да, их не включили в американские рекомендации по лечению артроза, но включили в европейские. Я думаю, что это тоже кое-что да значит.
Несмотря на малый эффект я считаю, что принимать их стОит. Лучше пока все равно ничего не придумали. Будет более эффективная альтернатива, будем назначать ее.
Да, последние деньги тратить на хондропротекторы не стОит, но если есть возможность принимать, то лучше принимать.
Если есть весомые аргументы против хондропротеткоров, готов увидеть и могу принять. Если это статьи типа того, что не увеличилась ширина суставной щели на рентгенограммах после их приема, то она вообще уже мало от чего увеличится ибо новый хрящ от них не нарастет. Никто про это не говорит. На эту тему можно много спорить)) И я готов))

[Maxim_A]

По хондропротекторам (те, что глюкозамин и хондроитин) у меня лично интересное наблюдение. Повидал принимающих огромное количество (большинству не я назначал, а уже приходят с анамнезом) .
Из тех, кто с ДОА около 2 степени принимал терафлексы и особо больше ни чем не лечился, процентов 80 от приема за месяцев 6 не отмечают эффекта никакого. Процентов может 10-20 говорят "возможно стало чуть лучше". И буквально несколько случаев за годы, когда говорили, что боли существенно уменьшились. Назначаю их со ссылкой, что прием возможен, но доказательная база слабая.
У гиалуронки тут тоже в свое время много противников было, но от нее то эффект (по крайней мере клинический) действительно не слабый как минимум. Если б не ее цена - идеальный был бы препарат. Сам в свое время себе колол ) Кстати, как выяснилось на практике, иногда не плохо помогает при внутрисуставном введении и в т/б сустав двже при ДОА 3 ст.
PRP иногда тоже значительно выручает, когда по показаниям, но эффект от нее менее предсказуем чем от гиалуроновой.

[Anatom1]

Сообщение от kotyuk

Я так понимаю, вы к хондропротекторам относитесь негативно и считаете, что они на заболевание не влияют?

Это не я так считаю.

Сообщение от kotyuk

Я тоже не считаю, что от них есть большой эффект, но эффект есть.

А личный опыт это показатель? Или там всякие двойные слепые и тд...

Сообщение от kotyuk

Это доказано рядом исследований.

Какими именно?

Сообщение от kotyuk

Да, их не включили в американские рекомендации по лечению артроза, но включили в европейские.

В какие именно?

Я вот пару, тройку нашёл:
1. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of
Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

We conditionally recommend that patients with knee OA
should not use the following:
Chondroitin sulfate
Glucosamine
Topical capsaicin

2. MANAGEMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE HIP EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors 3.13.17

GLUCOSAMINE SULFATE
Moderate strength evidence does not support the use of glucosamine sulfate because it did not
perform better than placebo for improving function, reducing stiffness and decreasing pain for
patients with symptomatic osteoarthritis of the hip.
Strength of Recommendation: Moderate Evidence

3. Osteoarthritis. Care and management in adults. Bibliographic Source(s)
National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis. Care and management in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Feb. 36 p. (Clinical guideline; no. 177).

Nutraceuticals
Do not offer glucosamine or chondroitin products for the management of osteoarthritis.[2014]

4. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee
osteoarthritis 2014.

Glucosamine (for symptom relief)
Recommendation:
 Uncertain
Glucosamine (for disease modification)
Recommendation:
 Not appropriate

5. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerhein, avocado soybean unsaponifiable,
and hyaluronic acid) have a symptomatic effect and low toxicity, but effect sizes are small, suitable
patients are not well defined, and clinically relevant structure modification and pharmacoeconomic
aspects are not well established

Сообщение от kotyuk

Я думаю, что это тоже кое-что да значит. Несмотря на малый эффект я считаю, что принимать их стОит.

А я думаю по другому.

Сообщение от kotyuk

Да, последние деньги тратить на хондропротекторы не стОит, но если есть возможность принимать, то лучше принимать.

А чем отличается такой подход от гомеопатии?

Сообщение от kotyuk

Если есть весомые аргументы против хондропротеткоров, готов увидеть и могу принять.

В том что и дело что должны быть аргументы не против того чтобы их принимать, а ЗА то чтобы их принимать. А так это тот же подход что и у гомеопатов.

[kotyuk]

Нет времени "закидать" вас подобными ссылками со своей стороны)) Но я его найду и постараюсь не забыть ответить позже.
А пока что, например, ваш 5 пункт. EULAR вас стало быть устраивает? Это уже радует. Ну, тогда пойдем дальше. Их же рекомендации по лечению артроза коленного сустава: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
EULAR Recommendations 2003: an evidence based
approach to the management of knee osteoarthritis

"There is growing evidence to support the use of two of these
agents for their symptomatic effects—namely, glucosamine
sulphate (1A) and chondroitin sulphate (1A), but for the
others the evidence is weak or absent." УРОВЕНЬ ДОКАЗАННОСТИ 1А!!! Напомню 1А -
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Какое еще доказательство вам нужно??? Выше уровня доказанности не бывает...
И есть хондроитин и глюкозамин в других рекомендациях, просто, в 00.22 уже не готов рыться в литературе)) Это не то же самое, что для гомеопатии.
Я как раз не большой фанат хондропротекторов, но если есть шанс, что они помогут (а уровень доказательной базы 1А - это хороший шанс), то стОит принимать. А если лечить по американским рекомендациям, то давайте будем колоть в сустав кортикостероиды иубивать хрящ (зато доказанло, что боль уменьшается) и , чтоб больные не расстраивались от перспективы замены сустава, назначать согласно тем же рекомендациям антидепрессанты.
Я и против антидепрессантов ничего не имею. Я сам их назначаю на КРБС и нейропатическую боль. И они работают у части больных. Но артоз так не лечат. Это не лечение, подготовка больных к скорейшему эндопротезированию. Оно ведь тоже доказано работает)).
А в отношении того, как "доказывают" неэффективность хондропротекторов (и не только) можно говорить много и долго.
Например берут за отправную точку болевой синдром и сравнивают хондропротекторы по силе действия с обезболивающими? Хондропротеткоры не обезболивающие! Их нельзя так исследовать))
Или измеряют ширину суставной щели, а потом говорят, что хондропротекторы ее не увеличили)) Ее на сегодня НИЧТО не увеличит. Я не могу найти объяснения дебильным исследованиям с заведомо известным отрицательным результатом.
Чтоб оценить изменения в хряще после хондропротекторов нормально, нужно после артроскопии , когда точно известна степень повреждения назначать хондропротеткоры, а потом через 6-12 месяцев повторять артроскопию ис мотреть на изменения в хряще. Но желающих ради науки дважды прооперироваться не много. Поэтому и стоящих исследований нет. МРТ на сегодняшний день не показывает так глубоко изменения в хряще. Оно дефекты в хряще 4 степени до кости пропускает периодически. И это тоже доказано. Я же вижу периодически во время артроскопии значительные улучшения состояния хряща на фоне приема хондропротекторов при повторных операциях по другому поводу (понятно, что хрящ новый не наростает, но его структура значительно меняется). Я не могу утверждать, что это только из-за хондропротекторов. Да, и наблюдений не так много.
Но как с вами спорить, если 1А уровень доказанности в рекомендациях, которые вы же мне сами и привели , вас не устраивает?

[Anatom1]

Сообщение от kotyuk

There is growing evidence to support the use of two of these
agents for their symptomatic effects

1. Тоесть всё таки продают не сахарные шарики по цене кокакина, а просто лёгкое обезболивающее по заоблачной цене. Может быть есть способы эффективнее?

Сообщение от kotyuk

А пока что, например, ваш 5 пункт. EULAR вас стало быть устраивает?

2. А остальные 4 это так - погулять вышли? Тем более внимательно почитайте что именно они пишут.

[Polyakov A.V.]

Сообщение от kotyuk

...чтоб больные не расстраивались от перспективы замены сустава, назначать согласно тем же рекомендациям антидепрессанты...

А в отношении того, как "доказывают" неэффективность хондропротекторов (и не только) можно говорить много и долго.
Например берут за отправную точку болевой синдром и сравнивают хондропротекторы по силе действия с обезболивающими? Хондропротеткоры не обезболивающие!...

... Я же вижу периодически во время артроскопии значительные улучшения состояния хряща на фоне приема хондропротекторов при повторных операциях по другому поводу (понятно, что хрящ новый не наростает, но его структура значительно меняется). Я не могу утверждать, что это только из-за хондропротекторов. Да, и наблюдений не так много?...

Антидепрессанты нужны не для того, чтобы больные не расстраивались, а потому что они меняют восприятие боли, обеспечивая повышения качества жизни.

Очень интересно узнать а какую цель вы преследуете лечением артроза? Если мы не можем повернуть процесс обратно, то цель лечения и видится как улучшение качества жизни. Поэтому боль и используется, как конечная точка. Какой толк для пациента, что у него улучшилась структура хряща, если он не может ходить из-за боли. Хондропротекторы могли бы быть рациональны, если бы мы могли доказать, что они позволят в долгосрочной перспективе обойтись без протезирования, но таких данных нет. И не стоит забывать, что на другой чаше весов лежит цена препарата (который, по видимому, нужно принимать неопределенно долго) и потенциальная побочка.

[kotyuk]

Сообщение от Polyakov A.V.

Антидепрессанты нужны не для того, ...
Очень интересно узнать а какую цель вы преследуете лечением артроза? ...

Кроме обезболивания я преследую цель оттянуть эндопротезирование.

Я знаю, что антидепрессанты меняют восприятие боли. Поэтому и использую их для лечения нейропатического компонента болевого синдрома. Но при артрозе...? А вы используете антидепрессанты для лечения артроза? раз уж зашел разговор.

[Karakush]

Сообщение от kotyuk

Кроме обезболивания я преследую цель оттянуть эндопротезирование.

Я знаю, что антидепрессанты меняют восприятие боли. Поэтому и использую их для лечения нейропатического компонента болевого синдрома. Но при артрозе...? А вы используете антидепрессанты для лечения артроза? раз уж зашел разговор.

Антидепрессанты могут использоваться не только при лечении артроза, но и при лечении очень многих хронических заболеваний. Я бы хотел бы, что бы они использовались чаще

[Polyakov A.V.]

Сообщение от kotyuk

Кроме обезболивания я преследую цель оттянуть эндопротезирование.

Есть какие-то серьезные данные о том, что хондропротекторы способствуют достижению данной цели?

[Anatom1]

Кстати, если прикинуть цену "правильных", брендовых хондропротекторов, то за 8-10 лет можно накопить сумму на нормальный эндопротез. А если на отечественный то и на 2. И что лучше?

[kotyuk]

Сообщение от Anatom1

1. Тоесть всё таки продают не сахарные шарики по цене кокакина, а просто лёгкое обезболивающее по заоблачной цене. Может быть есть способы эффективнее?



2. А остальные 4 это так - погулять вышли? Тем более внимательно почитайте что именно они пишут.

Сколько научных исследований провели лично вы? В скольких исследованиях участвовали?
Вы понимаете, что провести двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование по выявлению струткурных изменений хряща на сегодняшний день либо противоречит этическим нормам (потому что нужно по два раза оперировать пациентов с научной целью), либо невозможно с технической точки зрения. Полагаю, что через несколько лет это станет возможным, поэтому большинство исследований проводят с целью выявления обезболивающего эффекта или толщины суставной щели, или еще как-то так... Либо нормальные исследования проводятся, но количество пациентов в них не достаточно, либо оно проводится без плацебо контроля (т.к. по два раза оперировать больных получающих плацебо - это совсем не гуманно).
И не путайте с гомеопатией. В гомеопатии нет научно обоснованного механизма действия (даже теоретическая база слаба). А в хондропротекторах есть нормальное теоретическое обоснование.
Я бы согласился с вами, если бы вы писали, что результаты исследований хондропротеторов не достаточно убедительны и требуют дальнейших исследований. Но утверждать, что они неэффективны при том, что есть уровень доказанности 1А...???

Что касается остальных 4 пунктов. Если я приведу вам еще несколько рекомендаций, в которых хондропротекторы рекомендуются, вас это убедит? Есть какое-то количество рекомендаций, которое вас может убедить? 1А в EULAR не достаточно? Найду время - поищу, приведу. Я знаю, что есть, т.к. уже спорил по этому поводу))

[kotyuk]

Сообщение от Anatom1

Кстати, если прикинуть цену "правильных", брендовых хондропротекторов, то за 8-10 лет можно накопить сумму на нормальный эндопротез. А если на отечественный то и на 2. И что лучше?

Никакой эндопротез не заменит свой сустав (если он, конечно, функционирует и можно справляться с болью без постоянного приема обезболивающих). А ревизионный эндопротез тем более. С учетом того, что каждая последующая ревизия все травматичнее и дороже, имеет смысл максимально оттянуть эндопротезирование. Я даже не понимаю, как об этом можно спорить))
А отечественные)) Не смешите меня. Никогда!!! У вас или вы ставите отечественные? Как долго наблюдаете за больными? У меня , например, не очень хороший опыт наблюдения за больными на отечественных суставах, хотя мы их не ставим.