Тетраплегия у больного с ТЭЛА и пневмонией

[Tasha_08_75]

Сообщение от Tasha_08_75

А чем же тогда антикоагулируете (долгосрочно, орально)?

Знаете, я как-то давно перестала понимать шутки в таком контексте: может, сложно поверить, но достаточно часто такие перлы выдают (и весьма часто в плане именно азбучных истин)!!! Так что я по-простому - спрашиваю, что непонятно). Но Вы так и не ответили на вопрос, что же всё-таки с лёгочной гипертензией у пациента после операции? Операция в этом плане хоть что-то улучшила?

[DrDolgova]

ДЛА последнее біло около 35, при нескольких измерениях. Правда, меряли его давненько, недели две назад, так все стабильно безрадостно. Если Ві єто спрашиваете в контексте того, не добавляет ли продолжение основного заболевания к тяжести его состояния, то нет вроде. А если в плане правильности изначальной тактики - так знаете, сложновато отвечать на такие вопросі на форуме, где вход свободен. Мне вот однажді родственник пациента, лежащего у нас в отделении, написал в интернете вопрос туда, где я играюсь в ответі на вопросі пациентов. Вот, дескать лежит такой-то больной, после операции в сознание не приходит, как Ві думаете, почему? История біла очень уж віразительная, поєтому я его узнала.

Да, в общем-то, разве в Вашей стране анестезиологи и интенсивисті не получают практически готовій вердикт: идем оперировать то-то, или вот вам прооперированній такой-то, давайте работайте?

Извините меня тоже за витиеватое віражение собственніх міслей, буду стараться формулировать по-человечески.

[Tasha_08_75]

Спасибо за ответ! Просто было интересно узнать была ли достигнута первоначальная цель операции.
По поводу "идём оперировать" - анестезиолог всё-таки может сказать своё слово в плане целесообразности или операции вообще, или объёма оперативного вмешательства (нередко ещё на этапе визитов пациента к хирургу, тк нормальные хирурги или не берутся за операцию вообще, или предварительно всё же обсуждают с анестезиологами), но на деле большинство из нас действительно (правда, после детального разговора с пациентом и родственниками) "идёт и работает" (но это, к примеру, в нашем госпитале, а в небольших госпиталях тяжёлым пациентам отказывают, если это не emergency, достаточно часто - они их перенаправляют в более оснащённые учереждения). Ну а у интенсивистов, по-моему, во всём мире судьба такая - получают послеоперационного пациента и работают с ним, вряд ли где-нибудь с ними консультируются до операции. К примеру, у нас, насколько я знаю, даже нет ни одного интенсивиста в составе комиссии, отбирающей пациентов для пересадки печени (а вот анестезиолог присутствует и имеет весомый голос).
Кстати, вопрос к модераторам и администрации: д-р Долгова совершенно права по поводу открытости форума для публики. Я понимаю, что наверняка я не первая выступаю с подобной идеей, но есть ли возможность сделать профессиональные обсуждения закрытыми хоть каким-нибудь образом?

[Vlad34]

Сообщение от Tasha_08_75

Кстати, вопрос к модераторам и администрации: д-р Долгова совершенно права по поводу открытости форума для публики. Я понимаю, что наверняка я не первая выступаю с подобной идеей, но есть ли возможность сделать профессиональные обсуждения закрытыми хоть каким-нибудь образом?

На форуме имеется возможность сделать информацию недоступной для широкого круга посетителей. Но если информация обезличена, то скрывать ее нет необходимости. Есть большая проблема, как отличить просто читающего врача, от просто читающего пациента. Поэтому вопрос с разграничением доступа во врачебный раздел и раздел "для пациентов" технически нереализуем.

"Все уже украдено до нас." Есть группа "ВРАЧИ" форума с доступом в закрытую часть форума и возможностью просмотра скрытых сообшений. Есть определенные сложности с вступлением в эту группу, поэтому не все настояшие врачи, обшаюшиеся на форуме вступают в эту группу или просто не хотят. Подробнее об условиях вступления - см. правила форума.

Сообщение от DrDolgova

Тромбоконцентрат старшие товарищи говорят, что видели, а я за свою жизнь только слышала о нем. Да и вообще у нас ребята смелые.

Еше раз сорри за оффтоп. Как так кардиохирургическая служба в большом городе обходится без тромбоцитов ? Да еше и такие серьезные операции делаете как пульмонарная эндартеректомия. Известно, что тромбоциты в значительном количестве теряются во время байпаса, особенно если продолжительность последнего больше 2 - 3 часов. Мне приходится в кардиохирургии давать тромбоциты наверное 1 - 2 раза в неделю точно. Последний пример - в ту пятницу, после схода с байпаса, когда больной получил уже полную дозу протамина и АСТ нормализовалось, хирурги отмечают выраженную диффузную кровоточивость и не могут по этой причине закрыть грудную клетку. Пока не дали тромбоциты, с кровоточивостью справиться не могли.

[DrDolgova]

За время, прошедшее от поста до настоящего момента, я уже тоже тромбоконцентрат увидела, но у нас он только планово доступен (т.е. заказывается на единственной станции и может быть получен через полсуток-сутки). Свое ОПК пока работает как пункт раздачи, планируется в новом году запуск его в плане приготовления собственных препаратов крови (пройти миллион инстанций, санстанций и т.д.), центрифугу на спонсорские деньги купили. Но если захотеть, то 10 различий в обеспечении с клиниками Израиля все же можно найти... офф-топ.

[cactus1972]

Сообщение от zubarew

Да, я как-то не обратил внимание на етот момент. Ето, конечно, серьезный аргумент против моей версии. Но при развитии тетрапареза адекватная нейровизуализация - ето первое, что нужно выполнить в диагностическом поиске. При своевременном выявлении инсульта в задней черепной ямке или спинального инсульта, за етим могло последовать сушественное изменение тактики, а в некоторых случаях могут быть определены и показазния к нейрохирургическому вмешательству...

А почему мы отказываемся от версии инсульта только на том основании, что он не связан с проведением АИК? Почему инсульт не мог развиться в тот период, когда больной находился на ИВЛ? Топиксартер указывала в первом посте, что больной плохо адаптировался к респиратору, требовалась глубокая седация, возможно, вводились релаксанты. Естественно, неврологический статус в этот период оценить было затруднительно, да и необходимости не видели, ведь до перевода на ИВЛ у больного не было неврологического дефицита. А когда потребность в седации отпала, тогда и увидели всю "неврологию". Естественно, МРТ по-любому должно быть выполнено, хотя бы в плане верификации диагноза. Инсульт, пропущенный в реанимации крупной кардиохирургической клиники - это как-то не комильфо...

У меня есть еще вопрос к доктору Долговой. В одном из постов Вы писали, что к ВАм в центр поступают для эмболэктомии массивные ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде, т.к. у них невозможен тромболизис. Но, если считать, что эмболэктомия - это фактически "операция отчаяния", выполняемая больному в крайне тяжелом состоянии при невоможности разрешить ситуацию другим способом, то возникает вопрос - эти больные с нестабильной гемодинамикой, на высоких дозах катехоламинов переводятся к ВАм из всех больниц города? Рискованное предприятие, даже при транспортировке реанимационной бригадой. Существуют ли какие-то ограничения для перевода, кто и как решает вопрос - оставлять больного на месте или брать к Вам в клинику? Владеете ли Вы данными, каков уровень послеоперационной летальности среди этих больных? Это уже чистое любопытство, т.к. в Москве, к примеру, нет практики переводить тяжелые ТЭЛА в аналогичных ситуациях в кардиохирургические центры вроде НЦССХ им.Бакулева или городские больницы, имеющие кардиохирургическую службу.

[DrDolgova]

Здравствуйте, Сactus1972. По первой части Вашего поста могу сказать, что от версии инсульта (если предполагается стволовой) никто не отказывается, но возможный объем его таков (учитывая все-таки наличие качественного КТ без изменений), что показанием к нейрохирургическому вмешательству послужит вряд ли (имхо). Если имеется ввиду спинальная локализация, то трудно даже себе представить, как мог бы выглядеть такой очаг, чисто теоретически, который вовлекал бы мотонейроны на большом протяжении, не захватывая чувствительность, и сохраняя активность межреберных мышц при отсутствии движений кистями рук и предплечьями. По крайне мере нейрохирург говорит, что такого не бывает. Но раз больной есть, значит такая болезнь точно бывает. МРТ всей ЦНС - действительно дельное предложение, если материальные возможности родственников позволят, то мы обязательно его выполним.

По второй части поста. Я не была в зарубежных клиниках, занимающихся хирургией ТЭЛА и CTPH, и не могу утверждать, насколько практика у нас отличается от того, что там реально делают. Приводила ссылку на записки побывавшего в Папворте, мне показалось интересным, хотя данное повествование касается именно СТРН. По поводу острейшего периода массивной ТЭЛА, то больных в кардиогенном шоке, на действительно высоких дозах симпатомиметиков, скорее всего, довезти уже никуда нельзя, даже если бы захотелось. Больному с массивной ТЭЛА, у которого есть тяжелая гипотензия в большом круге и острая правожелудочковая недостаточность и/или тяжелая гипоксемия (они не всегда сочетаются, зависит от сочетания поражения мелких/крупных ветвей) помочь иным способом кроме устранения обструкции магистрального легочного артериального русла невозможно, как инфузия, так и миметики почти одинаково губительны в этом случае (извините, если говорю по азбуке, но это я пытаюсь объяснить дальнейшее). Большинство больных (подавляющее), которые идут у нас на такие операции, в сознании, не заинтубированы и без миметиков. Кроме того, давление в правых отделах (в острых случаях) 45-50 максимум, потому что правый желудочек не может остро развить большее давление, наступает его декомпенсация, большие цифры говорят о хроническом и рецидивирующем характере поражения. Но если по ангиопульмонографии у него тромбы в стволе и главных ветвях, вызывающие, например, обструкцию 50% просвета, а позавчера ему выполнили радикальную простатэктомию, и у гипертоника САД стало при этом 80-90, есть тахикардия и одышка, то вот сейчас самое время его прооперировать и исход будет хорошим (кава-фильтр - само собой), в противном случае, если по протоколам подождать до того времени, когда можно будет тромболизис сделать, то за это время у него много шансов либо внезапно умереть от шевеления этих тромбов, либо войти в полиорганную недостаточность. Протокольное утверждение о том, что как операция отчаяния тромбэктомия может быть выполнена квалифицированным хирургом где угодно, выглядит ну очень смешно. Отсюда, я думаю, и исходит утверждение о крайне высокой смертности при таких операциях. Это ж какого квалифицированного хирурга с АИКом и всей его бригадой надо привезти в, например, ЦРБ, если учесть, что ТЭЛы интубируются на операцию только при готовой бригаде и АИКе, ибо часто останавливаются на интубации и "раскрытие" происходит экстренно.

Из 40 прооперированных за 2 года (за 2010 статистику не считала) умерли 2, оба - молодые люди (30-40 лет), которые доносили ТЭЛу до системной легочной гипертензии. Вы можете сказать, что мы оперируем людей, которые и так бы выжили. Не соглашусь. Именно вовремя принятое решение обусловливает хороший исход. И квалификация и опыт хирурга. Имхо (но не только мое).

[cactus1972]

Сообщение от DrDolgova

...По поводу острейшего периода массивной ТЭЛА, то больных в кардиогенном шоке, на действительно высоких дозах симпатомиметиков, скорее всего, довезти уже никуда нельзя, даже если бы захотелось. Больному с массивной ТЭЛА, у которого есть тяжелая гипотензия в большом круге и острая правожелудочковая недостаточность и/или тяжелая гипоксемия помочь иным способом кроме устранения обструкции магистрального легочного артериального русла невозможно. Большинство больных (подавляющее), которые идут у нас на такие операции, в сознании, не заинтубированы и без миметиков. Но если по ангиопульмонографии у него тромбы в стволе и главных ветвях, вызывающие, например, обструкцию 50% просвета, а позавчера ему выполнили радикальную простатэктомию, и у гипертоника САД стало при этом 80-90, есть тахикардия и одышка, то вот сейчас самое время его прооперировать и исход будет хорошим (кава-фильтр - само собой), в противном случае, если по протоколам подождать до того времени, когда можно будет тромболизис сделать, то за это время у него много шансов либо внезапно умереть от шевеления этих тромбов, либо войти в полиорганную недостаточность. Протокольное утверждение о том, что как операция отчаяния тромбэктомия может быть выполнена квалифицированным хирургом где угодно, выглядит ну очень смешно.
...Из 40 прооперированных за 2 года (за 2010 статистику не считала) умерли 2, оба - молодые люди (30-40 лет), которые доносили ТЭЛу до системной легочной гипертензии...

Большое спасибо за ответ. После прочтения Вашего поста решила освежить свои знания в этой области (к сожалению, в основном, теоретические, поэтому диалог с Вами как с практиком, очень интересен). Порывшись в пабмеде, нашла публикации, подтверждающие Ваши слова. Действительно, в источниках конца 80-х - середины 90-х г.г. эмболэктомия рассматривалась как операция отчаяния с высоким уровнем послеоперационной летальности.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The results of the retrospective analysis show that pulmonary embolectomy remains an acceptable procedure in patients with acute massive pulmonary emboli who are in refractory cardiogenic shock or who need intermittent resuscitation... The overall operative mortality was 46%.

Однако в настоящее время показания к хирургическому лечению ТЭЛА значительно расширились

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Sufficient evidence exists to extend the criteria for surgical embolectomy from strictly rescue therapy to include hemodynamically stable patients with RV dysfunction.

Снизились и показатели летальности

Multiple surgical authorities have emphasized the critical importance of early surgical intervention; a study by Ahmed et al. revealed that patients who have undergone a surgical intervention in the first 24 h of the event experienced a 40% relative reduction in mortality rates ... Even though
preoperative cardiac arrest requiring cardiopulmonary resuscitation has been identified as an independent risk factor causing mortality in up to 59% of patents with PE...
While recent reports suggest the mortality from surgical embolectomy to be as low as 6%, statistical analysis of data published by Stein et al. and collected via our analysis of peer-reviewed literature suggests that mortality rates in patients treated with surgical embolectomy have indeed decreased substantially ...Cumulative mortality within time periods 1968–1989, 1990–1999 and thereafter are calculated to be 35%, 30% and 19%...

Так что показатели Вашего центра вполне на уровне

Сообщение от DrDolgova

По первой части Вашего поста могу сказать, что от версии инсульта (если предполагается стволовой) никто не отказывается, но возможный объем его таков (учитывая все-таки наличие качественного КТ без изменений), что показанием к нейрохирургическому вмешательству послужит вряд ли (имхо).

Ну, установление диагноза на этом этапе действительно вряд ли будет иметь какие-то нейрохирургические последствия, но важно для определения прогноза и программы реабилитации. Допустим, если у больного есть бульбарные нарушения, будет это иметь значение для дальнейшей тактики ?

Сообщение от DrDolgova

Если имеется ввиду спинальная локализация, то трудно даже себе представить, как мог бы выглядеть такой очаг, чисто теоретически, который вовлекал бы мотонейроны на большом протяжении, не захватывая чувствительность, и сохраняя активность межреберных мышц при отсутствии движений кистями рук и предплечьями. По крайне мере нейрохирург говорит, что такого не бывает. Но раз больной есть, значит такая болезнь точно бывает.

Не понял эту часть высказывания. Кроме мотонейронов в спинном мозге есть еше и проводяшие пути ..

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Сообщение от DrDolgova

Но если по ангиопульмонографии у него тромбы в стволе и главных ветвях, вызывающие, например, обструкцию 50% просвета, а позавчера ему выполнили радикальную простатэктомию, и у гипертоника САД стало при этом 80-90, есть тахикардия и одышка, то вот сейчас самое время его прооперировать и исход будет хорошим (кава-фильтр - само собой), в противном случае, если по протоколам подождать до того времени, когда можно будет тромболизис сделать, то за это время у него много шансов либо внезапно умереть от шевеления этих тромбов, либо войти в полиорганную недостаточность.

Т.е. Вы оперируете в острейшем периоде тех, кому противопоказан тромболизис или он оказался неэффективным ? Это вполне резонно, но как быть с обсуждаемым больным, у которого с момента тромбоэмболии прошел месяц, он не был зависим от вазопрессоров и начал расширять режим активности. Высока вероятность, что он значительно улучшится на антикоагулянтной терапии в течение нескольких ближайших месяцев.

[DrDolgova]

есть проводящие пути, но есть периферический характер пареза.

[cactus1972]

Сообщение от zubarew

...Т.е. Вы оперируете в острейшем периоде тех, кому противопоказан тромболизис или он оказался неэффективным ? Это вполне резонно, но как быть с обсуждаемым больным, у которого с момента тромбоэмболии прошел месяц, он не был зависим от вазопрессоров и начал расширять режим активности...

Анестезиолог в подавляющем большинстве случаев не принимает участия в обсуждении показаний к операции. Он может выставить степень риска и обсудить с хирургом (при условии вменяемости последнего ) соотношение "польза-риск" в случае конкретного больного. Так что, наверно, невозможно требовать от ТС ответа на эти вопросы, она же АиР, а не кардиохирург...

Сообщение от DrDolgova

есть проводящие пути, но есть периферический характер пареза.

Я бы не делал из этого (имхо) краеугольный камень диагноза, потому что по моему скромному опыту, в остром периоде это не очень-то специфичный симптом. Много раз наблюдал у больных с центральным поражением (моторная кора) вялый парез. Наверное об этом лучше расскажут неврологи, может быть спастика позже формируется. Миография - более специфичный метод, чтобы выявить полинейропатию/миопатию но у больного, который перенес тяжелое критическое состояние, длительно получал мышечные релаксанты, полинейропатия/миопатия критических состояний в той или иной степени имеется почти всегда. Другое дело, что возможно только она одна, либо дополнительно есть органическая неврологическая причина. В первую очередь надо исключить последнее.

ЗЫ. Но вообше, конечно, это дело неврологов устанавливать неврологический диагноз и рекомендовать нужный уровень обследования, так что спор не имеет особенного смысла. Удачи.

[DrDolgova]

Завтра узнаю результаты ЭНМГ.