Терапия при невынашивании в анамнезе

[Maxim_A]

Добрый день!


Уважаемые доктора, я очень признателен за то внимание, которое Вы, возможно, будете готовы уделить мне. Я очень хорошо понимаю что читать большой объем информации не всегда представляется возможным, я только постарался изложить вопрос комплексно в меру своих способностей. Если по каким-то причинам прочтение всего текста невозможно, прочитайте, пожалуйста крайние 16 строк, там как раз находится суть вопроса. Благодарю за Ваше внимание и труд!



Жене 31 год. Беременность наступает легко.
В анамнезе у жены:
2001 г выкидыш на 4-5 неделе (гистологию/генетику плода не делали)
2006 г выкидыш на 13-14 неделе (при генетическом исследовании с-м Паттау)
2007 г неразвивающаяся беременность, экстракция (генетика - неправильный сбор материала, гистология - не забирали заключение)
В эти беременности лечение: дюфастон, магне В6, ношпа.
Многочисленные анализы в норме/практически в норме, из отклонений: легкая анемия 110-120, в мазках уроплазма - лечились, кажется, вместе, уроплазма не определяется. Есть антитела G к герпесу, цитомегаловирусу.
Все анализы на АФС, волчаночные АТ, АТ к кардилипинам, мутации системы гемостаза, гомоцистеин - отр.
Хронической патологии нет.
В 2009 году при HLA типировании совпадение по 3м парам.
Гистероскопия 2009 г - норма
К 2009 году комплексно готовились к беременности. Кроме обычных уже для нас дюфастона и Магне В6, прошли три курса ЛИТ до зачатия, после чего по плану забеременели. Беременность протекала без осложнений. Всю беременность принимали МЕТИПРЕД в среднем 4 мг/сут. Дозу метипреда корректировал врач по показателям коагулограммы в частности D-димеру. показатель D димера "держали" в пределах 300нг/мл??? все триместры. Коагулограмму сдавали в Инвитро, у них норма указана до 600 для 3го триместра ( тогда я об этом не знал). Лечились у знакомых врачей, в порядочности которых сомневаться веских оснований пока не было.
2010 г в нашему счастью родилась здоровая девочка. Нахлынувшее счастье и бытовые заботы отвлекли меня от вопроса терапии при беременности.
Планировали следущую беременность примерно через год, но получилось так что забеременели сейчас. Зачатие наступило ориентировочно 25 августа.
УЗИ 12.09.12: признаки аденомиоза, данных за беременность нет, в правом яичнике ЖТ - 11 мм.
11.09.2012: ТТГ - 1.74, b-ХГЧ 81, коагулограмма: D-димер 76, остальные показатели в норме ближе к верхним границам.
Собираемся завтра пересдать ХГЧ и ОАК, Через дней 10 повторить коагулограмму, ХГЧ и УЗИ (согласовано с леч врачом).


Самые важные на данный момент 16 строк...

Факту беременности мы очень рады! Но оказались не готовы теоретически.
На данный момент, экстренно собирая информацию и изучая предмет, я выяснил, что терапия ЛИТ не имеет доказанной практической ценности... С этим ясно.
А как на счет приема метипреда? Я пока не нашел информации на этот счет, есть ли РКИ по влиянию приема преднизолона на течение беременности при хр невынашивании? И могут ли быть для его приема основания в нашем случае? С учетом предыдущей удачной беременности при такой терапии.
Те врачи, которые в первую очередь контролировали беременность 2009-2010 года, советуют ЛИТ и пока больше ничего, те к которым прислушивались тогда во 2ю очередь, рекомендуют дюфастон 10х2, и метипред 4х2. Мы совсем запутались, помогите пожалуйста сформировать свое мнение по этому вопросу, опираясь на данные РКИ.

[FilippovaYulia]

А как на счет приема метипреда? Я пока не нашел информации на этот счет, есть ли РКИ по влиянию приема преднизолона на течение беременности при хр невынашивании? И могут ли быть для его приема основания в нашем случае?

Кортикостероиды не имеют ни малейшего отношения к профилактике невынашивая и могут применяться ТОЛЬКО в трех случаях:
1. ДОКАЗАННАЯ неклассическая ВДКН у женщины при бесплодии, когда не найдено никаких других причин, препятствующих зачатию Принимаются ДО факта беременности и СРОЧНО отменяются при наступлении оной (ибо крайне нежелательно их применении в беременность - почитайте в Гугле, что такое "фетальное программирование").
2. ДОКАЗАННАЯ или высоковероятная классическая ВДКН У ПЛОДА (для предупреждения вирилизации плода женского пола).
3. При угрозе преждевременных родов - в инъекциях, для скорейшего созревания легких у плода.
ВСЕ. Требуемые Вами РКИ предоставить затруднительно. поскольку использование кортикостероидов для коррекции "гиперандрогении беременных" или "для профилактики невынашивания" - сугубо российское изобретение, медицине мира до этого идиотизма дела нет.

С учетом предыдущей удачной беременности при такой терапии

Не благодаря, а вопреки.
Кстати говоря, даже при ТРЕХ неудачных беременностях вероятность четвертой удачной - 75%. Само собой. Безо всяких метипредов.

[Maxim_A]

Кортикостероиды не имеют ни малейшего отношения к профилактике невынашивая и могут применяться ТОЛЬКО в трех случаях:
1. ДОКАЗАННАЯ неклассическая ВДКН у женщины при бесплодии, когда не найдено никаких других причин, препятствующих зачатию Принимаются ДО факта беременности и СРОЧНО отменяются при наступлении оной (ибо крайне нежелательно их применении в беременность - почитайте в Гугле, что такое "фетальное программирование").
2. ДОКАЗАННАЯ или высоковероятная классическая ВДКН У ПЛОДА (для предупреждения вирилизации плода женского пола).
3. При угрозе преждевременных родов - в инъекциях, для скорейшего созревания легких у плода.
ВСЕ. Требуемые Вами РКИ предоставить затруднительно. поскольку использование кортикостероидов для коррекции "гиперандрогении беременных" или "для профилактики невынашивания" - сугубо российское изобретение, медицине мира до этого идиотизма дела нет.
Не благодаря, а вопреки.

Спасибо огромное!

Кстати говоря, даже при ТРЕХ неудачных беременностях вероятность четвертой удачной - 75%.

А это не оптимистично излишне? Если вероятность 4й - 75%, по логике 3й- примерно 85%, 2й - 95% или близко к тому. Если следовать законам статистики, в таком случае шанс при 3 неудачных беременностях нормально забеременеть в 4й раз должен быть около 100%. Извините за отступление.

Т.е. современная наука признает что есть достаточное количество совершенно невыясненных статистически трудно предсказуемых причин невынашивания?

Но ведь должна быть закономерность, т.к. у одних 5 беременностей без осечек, а у других на фоне, казалось бы, нормального здоровья 3 и более раз - неудачно. И никто не нашел более менее объективных причинно-следственных связей?

Скажите пожалуйста, а по поводу дюфастона и магне В6 есть боснованное мнение?

Еще раз спасибо!

[FilippovaYulia]

Если следовать законам статистики

Вероятность удачной беременности при невынашивании в анамнезе не рассчитывается статистически, она выведена из прямого наблюдения за сотнями и тысячами женщин с невынашиванием.

И никто не нашел более менее объективных причинно-следственных связей?

Некоторые связи найдены - но это вовсе не означает, что факторы, способствующие невынашиванию, будут найдены У КАЖДОЙ женщины с невынашиванием. Наиболее вероятные причины - генетический отбор. В этом случае найти причину помогает кариотипирование и исследование абортуса; но повлять на эти причины при современном уровне развития медицины невозможно.
Назначение дюфастона имеет под собой некоторую доказательную базу; магне-В6 таковой не имеет.

[Maxim_A]

Сегодня 15,09,2012 в Инвитро сдали анализы: ОАК - практически норма, только Эозинофилы 0,8 и базофилы 0,5. ХГЧ - 347... а срок от зачатия - 3 недели, это должно настораживать? Сравниваем с результатами предыдущей (нормальной) беременности, разница примерно в з раза...
Из особенностей течения на данный момент только наличие ОРЗ сроком около 1 недели, клинически почти выздоровели.
Спасибо!

[Maxim_A]

Прошу прощения, получается, все что нам требуется на данном этапе - УЗИ через пару недель? Дополнительных обследований не требуется? Врач рекомендует УЗИ, ХГЧ, прогестерон примерно на 25,09,12. Напомню, мы к беременности не готовились, анализов не сдавали ((
Юлия, большое спасибо, за разъяснения по поводу метипреда, с ЛИТом тоже вопрос закрыт, не могли бы Вы так же лаконично перечислить показания к приему Дюфастона, его ведь нам тоже рекомендовали.
С уважением Максим! Заранее благодарен!

[FilippovaYulia]

Показания к приему дюфастона - клинически определяемая врачом угроза прерывания беременности. К определению прогестерона в динамике при беременности в настоящее время отношение более чем скептическое. УЗИ и контроль ХГЧ в динамике - разумно (причем имеет значение не сама циферка ХГЧ, а факт нарастания в контроле)

[Maxim_A]

Спасибо огромное! Жаль что вы работаете не в Москве.

[Maxim_A]

Вот нашел свежее Британское РКИ по преднизолону и запутался по новой.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FilippovaYulia]

А что запутываться? Еще раз - показаний к применению кортикостероидов ПО НЕВЫНАШИВАНИЮ не существует.

[Maxim_A]

Прошу прощения сразу ссылку не разместил. Вроде РКИ от серьезного источника.

[FilippovaYulia]

Маломощное исследование, посвященное не столько преднизолону при невынашивании вообще, сколько выявлению еще одного фактора невынашивания (по биопсии эндометрия!) - и влиянию преднизолона конкретно на него... До включения в общепринятые гайдлайны еще далеко.

[Maxim_A]

Добрый день! Сегодня сделали УЗИ. Меня смущает "аденомиоз" в заключении. Подскажите пожалуйста, на сколько это должно вызывать опасения и должно ли?
Так же врач сказала что есть скудные мажущие выделения (со слов жены становятся заметными выделения не каждый день, т.е. иногда прокладка сухая в течении суток, и когда есть - очень скудно. Выделения буроватого цвета, со слов жены, такие выделения, только в бОльшем количестве бывают у нее всегда перед и после месячных), но это не страшно и обусловлено "легким эндометриозом" что на фоне картины УЗИ тоже не должно беспокоить т.к. необходимая терапия проводится. Правда, доктор уверена что мы принимает метипред и дюфастон кроме витаминов (мы ей не говорили о нашем решении не принимать их, т.к. эта врач - наша хорошая знакомая и не хотелось бы ставить ее в неловкое положение).
Принимаем: фолиевая к-та 1мг 2 р/д, Вит Е 200мг 1 р/д, йодомарин 200 мг 1 р/д.

Соблюдаем покой.

Завтра сдаем ХГЧ, прогестерон.

Контрольное УЗИ через 2 недели.

Подскажите пожалуйста, если это возможно в виртуальном формате, требуется ли в нашем случае какая-либо коррекция
терапии/обследования.
Заранее очень благодарен за помощь!

[Maxim_A]

Вчера ровно на сроке 4 недели от предполагаемого зачатия сдали анализы.

Прогестерон - 36,4 нмоль/л, b-ХГЧ - 2586 мЕд/л

Клинически - без особенностей.

Принимаем: фолиевая к-та 1мг 2 р/д, Вит Е 200мг 1 р/д, йодомарин 200 мг 1 р/д. Со вчерашнего дня - дюфастон 10 * 2.

Прокомментируйте пожалуйста. Какой можно предполагать алгоритм действий?
Подскажите хоть что-нибудь, пусть даже: Ищите грамотного врача.

ПС ищем хорошего специалиста для создания мотивированных деловых отношений.

[DrTatyana]

Максим, а не пора ли жене выйти из тени????

Пора сделать УЗИ малого таза, чтобы убедиться, что беременность находится в матке