Трэба помощь?

[Dr.KoMet]

Господа! Рассудите!
Коротко: женщина 37 лет, АД 70/30, ЧСС 108, ЧД 22, Tтела 40 С ДS:постинъекционный абсцесс. тяжелый сепсис.
Назначил ронколейкин (кап. на физ.растворе, с добавлением альбумина.
Начмед."выдрал" за такое дело, мотивируя тем,что я не имел право назначать его без иммуного статуса.
Больная жива, здорова.
P.S. выдрали после перевода в хирургию.
Поскольку будут еще такие больные, хотелось бы уточнить: Действительно нужен этот статус. В рекомендациях РАСХИ его нет. (только пентаглобин).

[Apoptoz]

Ронколейкин можно назначать как с иммунным статусом, так и без него. Это потому, что применение подобных препаратов неэффективно, что неоднократно было доказано рандомизированными исследованиями в Европе и Америке. Единственный иммуномодулятор, имеющий эффект при сепсисе - человеческий рекомбинантный иммуноглобулин (Цочране 2005).
А начмеда понять можно - ронколейкин не самый дешевый препарат.

[Vasilenko]

Какой давности абсцесс? Когда вскрывали? На основании чего выставлен сепсис?

[thorn]

Сообщение от kostear

Господа! Рассудите!...

Роноклейкин (рекомбинантный ИЛ-2) при сепсисе нигде в мире не используется и не использовался. Ни одного приличного исследования в медлайне Вы не найдете. В рекламной информации по препарату от фирмы БИОТЕХ только ссылки на какие-то сомнительные неопубликованные исследования. Никто даже не оценивал нормально его безопасность. Если этот препарат действительно активен, то очень возможно, что он вреден при сепсисе. Выдрать надо не за какой-то имунный статус, а за необоснованное использование потенциально опасного препарата. ИЛ-2 пытались использовать в онкологии при лечении метастазирующей меланомы в составе комбинированной терапии, но безуспешно [1].

Сообщение от kostear

В рекомендациях РАСХИ его нет. (только пентаглобин).

Попадание пентаглобина в рекомендации РАСХИ на совести составителей этих рекомендаций. Никаких оснований для использования поликлональных иммуноглобулинов при сепсисе в настоящее время нет. Единственное исключение - это streptococcal toxic shock syndrome [2]. Этот вопрос более подробно обсуждался [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

1. Keilholz U, Punt CJ, Gore M, Kruit W, Patel P, Lienard D, Thomas J, Proebstle TM, Schmittel A, Schadendorf D, Velu T, Negrier S, Kleeberg U, Lehman F, Suciu S, Eggermont AM. Dacarbazine, cisplatin, and interferon-alfa-2b with or without interleukin-2 in metastatic melanoma: a randomized phase III trial (18951) of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Melanoma Group.J Clin Oncol. 2005 Sep 20;23(27):6747-55.

2. Darenberg J, Ihendyane N, Sjolin J, Aufwerber E, Haidl S, Follin P, Andersson J, Norrby-Teglund A; StreptIg Study Group. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2003 Aug 1;37(3):333-40. Epub 2003 Jul 17.

[Apoptoz]

Совершенно согласен. К сожалению у меня не хватило решительности высказаться настолько радикально.
Что ксается вредности при сепсисе, то создатели ронколейкина (в т.ч. г-н Козлов) полагают, что интерлейкины могут быть индуцирующими, сдерживающими и регулирующими (может быть не соблюдена оригинальная терминология г-на Козлова). При этом ИЛ-2 самозабвенно относится ими к регулирующим, что не верно. Исходя из западных источников, например учебника иммунологии Ройта (изд-во Мир 1998)ИЛ-2 относится к провоспалительным индуцирующим цитокинам, из чего очевидна вредность применения рекомбинантной формы цитокина при генерализованном воспалении.
В конце концов, банальная логика подсказывает, что наши знания в этой области настолько малы, что мы навряд ли можем адекватно оценить физиологию и иммунологию воспалительного процесса. Тогда откуда появляется желание ковыряться в тончайшем механизме монтировкой?
Что касается исследований, то они проведены были. Обобщающую статью можно найти на сайте Кохрановской библиотеки. В ней убедительно доказано, что единственный иммуномодулятор, эффективно снижающий летальность при сепсисе - в/в человеческий иммуноглобулин (исследования 2005 года).

[thorn]

Сообщение от Apoptoz

...Что касается исследований, то они проведены были. Обобщающую статью можно найти на сайте Кохрановской библиотеки. В ней убедительно доказано, что единственный иммуномодулятор, эффективно снижающий летальность при сепсисе - в/в человеческий иммуноглобулин (исследования 2005 года).

Сорри, повторюсь... Вот сochranовский обзор филиппинских авторов - другого мне не попадалось... Судите сами:

Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JB. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD001090.

Clinical Epidemiology Unit, University of the Philippines Manila, College of Medicine, 547 P. Gil St., Ermita, Manila, Philippines, 1000. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND: Death from severe sepsis and septic shock is common, and researchers have explored whether antibodies to the endotoxins in some bacteria reduces mortality. OBJECTIVES: To estimate the effects of intravenous immunoglobulin (IVIG) in patients with bacterial sepsis or septic shock on mortality, bacteriological failure rates, and duration of stay in hospital. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Infectious Diseases Group specialized register up to November 2001; the Cochrane Controlled Trials Register, The Cochrane Library issue 4, 2001; MEDLINE 1966 to November 2001; and EMBASE 1988 to September 2001. We contacted investigators active in the field for unpublished data. SELECTION CRITERIA: Randomised trials comparing intravenous immunoglobulin (monoclonal or polyclonal) with placebo or no intervention, in patients with bacterial sepsis or septic shock. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Inclusion criteria, trial quality assessment, and data abstraction were done in duplicate. We conducted pre-specified subgroup analyses by type of immunoglobulin preparation. MAIN RESULTS: Twenty-seven out of 55 studies met our inclusion criteria. Pooled analysis of all types of IVIG preparations revealed a significant trend toward reduction of mortality (n= 8,856; RR=0.91; 95%CI 0.86-0.96). Overall mortality was reduced in patients who received polyclonal IVIG (n=492; RR=0.64; 95% CI 0.51 to 0.80). For the two high-quality trials on polyclonal IVIG, the RR for overall mortality was 0.30, but the confidence interval was wide (95% CI 0.09 to 0.99, n=91). Mortality was not reduced among patients who received monoclonal antibodies such as anti-endotoxins (n=2,826 in 5 good-quality studies; RR=0.97; 95% CI 0.88 to 1.07) or anti-cytokines (n=4,318; RR=0.93; 95% CI 0.86 to 1.01). A few studies measured secondary outcomes (deaths from sepsis or length of hospitalisation) but no differences in the intervention and control groups were identified except among those who received polyclonal IVIG, where sepsis-related mortality was significantly reduced (n=161; RR=0.35; 95% CI 0.18 to 0.69). REVIEWER'S CONCLUSIONS: Polyclonal IVIG significantly reduced mortality and and is a promising adjuvant in the treatment of sepsis and septic shock. However, all the trials were small and the totality of the evidence is insufficient to support a robust conclusion of benefit. Adjunctive therapy with monoclonal IVIGs remains experimental.

То есть, немотря на..., остается экспериментальной!

А вот более поздний обзор на эту же тему датских авторов:

Pildal J, Gotzsche PC. Polyclonal immunoglobulin for treatment of bacterial sepsis: a systematic review. Clin Infect Dis. 2004 Jul 1;39(1):38-46. Epub 2004 Jun 1.

The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark.

Randomized trials of adjunctive treatment of bacterial sepsis with polyclonal immunoglobulin show conflicting results. We performed a systematic review and a meta-analysis of the results of randomized trials that compared reductions in mortality rates in patient groups treated with polyclonal immunoglobulin versus either placebo or no treatment in addition to conventional treatment. High-quality trials had adequate concealment of allocation, were double-blinded and placebo-controlled, and made data available for intention-to-treat analyses. Twenty trials were included. Meta-analysis of all trials showed a relative risk of death with immunoglobulin treatment of 0.77 (95% confidence interval [CI], 0.68-0.88). High-quality trials (involving a total of 763 patients, 255 of whom died) showed a relative risk of 1.02 (95% CI, 0.84-1.24), whereas other trials (involving a total of 948 patients, 292 of whom died) showed a relative risk of 0.61 (95% CI, 0.50-0.73). Because high-quality trials failed to demonstrate a reduction in mortality, polyclonal immunoglobulin should not be used for treatment of sepsis except in randomized clinical trials.

Поликлональный иммуноглобулин не должен использоваться для лечения сепсиса вне рамок исследований!

Что касается именно пентаглобина (IgM-обогащенный поликлональный иммуноглобулин), то вот единственное, IMHO, небольшое РКИ на эту тему при тяжелом сепсисе: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вот вывод:

In conclusion, our data could not demonstrate any beneficial effects of the polyclonal immunoglobulin preparation Pentaglobin® on organ morbidity, septic shock incidence and mortality rate in patients with severe sepsis. We believe that further investigations should focus on laboratory and clinical measures to identify and monitor patients who might benefit from specific immunomodulatory therapies.

Так что, каким образом пентаглобин попал в рекомендации РАСХИ - большой вопрос. Несмотря на всю возможную перспективность препарата, мне это не нравится - несолидно...

[Apoptoz]

Сорри, я действительно ошибся, но только на год
Рекомендую посетить платный сайт EBM [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. С некоторого времени там действует 14-дневный бесплатный доступ к материалам, так что, если поторопитесь до окончания акции - сможете в течение 2 недель наслаждаться первосортными и лаконичными руководствами по всем вопросам медицины

Дале я приведу сами рекомендации, посвященные лечению сепсиса, с тем чтобы с ними могли ознакомиться все.

Septicaemia
EBM Guidelines
15.6.2004
• Basic rules
• Symptoms suggesting septicaemia
• Investigations
• The most common causative agents of septicaemia in a previously healthy individual
• Treatment
• Related evidence
• Bibliography
Basic rules
• A severe microbe-induced systemic infection with usually, but not always, positive blood culture results
• Suspect septicaemia in all patients who are very unwell and manifest severe symptoms.
• Check serum CRP without delay in patients who are not to be admitted to hospital immediately.
• Consider the possibility of streptococcal and staphylococcal sepsis in patients with a skin infection.
• Petechiae and extensive haematoma: meningococcus, pneumococcus or Capnocytophaga canimorsus (for example, following a dog bite)
• Check for nuchal rigidity, and assess the level of consciousness, to diagnose meningitis in all suspected cases of severe infection.
Symptoms suggesting septicaemia
• General malaise
• Fever
• Generalized or local pain
• Chills
• Fatigue, weakness
• Nausea
• Vomiting
• Rapid pulse rate
• Increased respiratory rate
• Skin symptoms (often petechiae, haematoma)
• Low blood pressure
• Confusion
• Unexplained worsening of an underlying illness
Investigations
• Clinical examination: vital signs, auscultate heart and lungs, examine skin, auscultate and palpate abdomen, examine mouth and throat, palpate lymph nodes, inspect anal area.
• A high serum CRP is a good indicator of a septic infection provided that the symptoms have lasted for at least 12 hours, before which time CRP may be normal even in the presence of septicaemia.
• Leucocyte count may increase earlier than the CRP concentration (and should therefore be measured if the symptoms have been present for less than 12 hours). However, a low leucocyte count does not exclude a septic infection.
• A low platelet count supports the diagnosis of septicaemia or other severe infectious disease (consider the possibility of epidemic nephropathia 1).
• Blood cultures should be taken twice before antibiotic treatment is instigated. In septic shock, samples are taken simultaneously from both arms. The samples need not be taken during a peak in the patient’s temperature. If high temperature persists, blood cultures should be repeated during antibiotic treatment.
The most common causative agents of septicaemia in a previously healthy individual
• Staphylococcus aureus
• Pneumococcus
• Meningococcus
• Group A beta-haemolytic streptococcus
• E.coli
Treatment
• Intravenous fluids (normal saline) should be started as soon as possible (before transportation to the hospital) to treat the shock. The patient may need several litres. If hypotension cannot be corrected, plasma expanders and gradually increasing doses of dopamine can be attempted.
• If the clinical picture suggests meningococcal sepsis or if the patient's general condition is poor and transportation to an intensive care unit will take more than one hour:
o start antibiotics (e.g. penicillin G, cefuroxime or a third generation cephalosporin)
o consult the hospital and take blood cultures before starting antibiotics (if blood culture bottles are not available transport a syringe full of blood in a warm place, e.g. jacket pocket along with the patient). A delay in antibiotic therapy will worsen the patient's prognosis.
• In patients with granulocytopenia (receiving cytostatic drugs) a third generation cephalosporin (e.g. cefepime, ceftazidime) or antipseudomonas penicillin (piperacillin/tazobactam) or carbapenem (imipenem, meropenem) with or without aminoglycoside should always be started after blood cultures have been taken. Ceftriaxone as a betalactam with aminoglycoside can be used, if the risk of Pseudomonas septicaemia is low. Please, follow the antibiotic instructions given by your own institution.
• A doctor should accompany the patient during transportation.
Related evidence
• Polyclonal i.v. immunoglobulin is effective as adjuvant treatment and reduces mortality in sepsis and septic shock B.
• Once-daily dosing of aminoglycosides is at least as effective as multiple daily dosing and can be recommended A.
• The rate of contamination is slightly reduced if the needle used for phlebotomy is changed before inoculation B.
• Naloxone may be beneficial in septic shock, but the number of patients studied is small and there is a possibility of publication bias C.
• Catheters impregnated with a combination of chlorhexidine and silver sulfadiazine are effective in reducing catheter-related bloodstream infections A.
• Low dose of corticosteroids for five days may improve survival in septic shock without causing harm C.
Bibliography
1. Prasad K, Haines T. Dexamethasone treatment for acute bacterial meningitis: how strong is the evidence for routine use. J Neurol Neurosurg Psych 1995;59:31-37
2. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951931. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
3. McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, Kanra GY, Perez CM. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis: a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA 1997;278:925-931
4. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978360. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
5. Cronin L, Cook DJ, Carlet J, Heyland DK, King D, Lansang MA, Fisher CJ. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995;23:1430-1439
6. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-952366. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
7. Lefering R, Neugebauer EA. Steroid controversy in septis and septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med 1995;23:1294-1303
8. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-951932. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
9. Alejandria MM. Lansang MA, Dans LF, Mantaring JBV. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001090. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
10. Bailey TC, Little JR, Littenberg B, Reichley RM, Dunagan WC. A meta-analysis of extended-interval dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997;24:786-795
11. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970634. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
12. Munckhof WJ, Grayson ML, Turnidge JD. A meta-analysis of studies on the safety and efficacy of aminoglycosides given either once daily or as divided doses. J Antimicr Chemother 1996;37:645-663
13. Ali MZ, Goetz MB. A meta-analysis of the relative efficacy and toxicity of single daily dosing versus multiple daily dosing of aminoglycosides. Clin Infect Dis 1997;24:796-809
14. Spitalnic SJ, Woolard RH, Mermel LA. The significance of changing needles when inoculating blood cultures. Clin Infect Dis 1995;21:1103-1106
15. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-953162. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
16. Boe B, Gauvin F, Guerguerian AM, Farrell CA, Lacroix J, Jenicek M. Therapy of shock with naloxone: a meta-analysis. Critical Care Medicine 1998;26:1910-1916
17. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-982088. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
18. Veenstra DL, Saint S, Saha S, Lumley T, Sullivan SD. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infections: a meta-analysis. JAMA 1999;281:261-267
19. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-998397. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software
________________________________________
Author: Veli-Jukka Anttila
Article ID: ebm00005 (001.070)
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd


Полагаю, здесь приведена исчерпывающая информация. Обратите особое внимание на раздел "related evidence" - там как раз про это.

[thorn]

Сообщение от Apoptoz

Полагаю, здесь приведена исчерпывающая информация. Обратите особое внимание на раздел "related evidence" - там как раз про это.

Рискую показаться занудным, но ссылка в приведенном Вами тексте (N 9) именно на цитированный мною филиппинский обзор, который никак не может быть "убедительным" доказательством эффективности поликлонального иммуноглобулина. Promising... и всё Сколько было таких promising, а проводили нормальное исследование - и... облом. Жаль, нет полного текста этих обзоров - интересно почитать и сравнить...
ЗЫ: Если посчитать стоимость такого лечения исходя из рекомендуемых РАСХИ доз, то у меня получилось около 3000 - 5000$. Дороговато для экспериментов... На xigris не хватит...

[Dr.KoMet]

Абсцесс трехдневной давности, вскрыли сразу после поступления и потом через сутки т.к. было неадекватное дренирование. Сепсис выставлен на основании критерией ССВО и установленного очага инфекции, с положительным ответом на инфузионную терапию.
Как раз ронколейкин был назначен сразу после второго вскрытия (так был найден). Сразу после к вечеру самучувствие стало улучшаться и субъективно и объективно.
Сразу появилась мысль, что это связано с адекватным дренированием.

[Dr.KoMet]

Спасибо! Выдрали значит заслуженно, но не за то!
С английским у меня не так хорошо как хотелось бы (но стараюсь). Однако хотелось бы так сказать коротко резюмировать. Если не прав уточните.
Выживаемость пациентов с сепсисом при назначении препаратов поликлональных иммуноглобулинов не увеличивается, а назначение рекомбинантного ИЛ2 это преступление (грубо)?
Вы Apoptoz писали про: Что касается исследований, то они проведены были. Обобщающую статью можно найти на сайте Кохрановской библиотеки. В ней убедительно доказано, что единственный иммуномодулятор, эффективно снижающий летальность при сепсисе - в/в человеческий иммуноглобулин (исследования 2005 года). Нельзя ли уточнить, какие препараты доступны у нас в России?

[Vasilenko]

Наличие ССВО маловато для диагноза "сепсис". А улучшение состояния после вскрытия говорит не об эффективности ронколейкина, а опять же об отсутствии сепсиса. То, что наши корифеи называли "гнойно-резорбтивной лихорадкой" .

[Apoptoz]

Сообщение от kostear

Нельзя ли уточнить, какие препараты доступны у нас в России?

Я знаю, что одобрен к применению американский иммуноглобулин - это точно. Применять его в лечении больных для нас слишком дорого (прим. 8000,сут за полную дозу). Есть производители в России, но то что они делают ни в какие рамки не лезет. Так что лучше пока затаиться.

[Dr.KoMet]

Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки


Глубокоуважаемый коллега, а как же эти критерии!? Судя по ним наша больная как раз "подходит" под сепсис!?

[Vasilenko]

Сообщение от kostear

системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл или
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа

Исходя из этого любой абсцесс (очаг инфекции) с температурой 38 и лейкоцитозом 12 (2 признака SIRS) - это сепсис? Да под это определение любой хороший аппендицит подойдет. Не говоря об апостематозных нефритах, флегмонах всяко-разных... Везде сепсис?
Поправьте, если я ошибаюсь, но ИМХО сепсис - это то, что Вы называете "тяжелым сепсисом" - с полиорганной недостаточностью, метаболическим ацидозом и т.д. У Вашей больной Вы этого не описываете.

[Dr.KoMet]

Получается ДА! Но не каждый и не каждый нефрит и флегмона будет сопровождаться двумя и более критериями ССВО. А только те которые действительно тяжелые и они попадают под диагноз сепсис. Как реаниматолог мне тоже ближе сепсис по рекомендациям РАСХИ , там где тяжелый сепсис. Однако рациональное зерно опять же есть. Ибо если начать интенсивную терапию сепсиса (там гдеССВО и очаг), будет гораздо более лучше чем когда тяжелый сепсис. И неужели у Вас реанимация забирает больных с сепсисом (ССВО и очах), а при данной классификации придется. Да и экономически это более выгодно, чем затягивать до тяжелого сепсиса.
А у нашей больной было нарушение ментального статуса, что уже свидетельствует об снижении органной перфузии. (посмотрел, не написал там наверху) и согласно критериям у ней "тяжелый сепсис".