Стабильно волчан.антикоагулянт, лучше перестраховаться?

[Cucciola]

ДОбрый вечер!
Мне 32 года, бер-ть 16,5 недель, одноплодная, первая.
В гемостазиограммах, сделанных на 3,12,15,16 неделях - всегда есть слабоприсутств. ВА и повышен РФМК ( на 3 нед - 5,5х10; на 12 - 8,0х10; отсюда начала принимать курантил и фраксипарин (фракси - на 14 дней); на 15 нед - контроль РФМК- 10,0х10; возобновили фраксипарин - на его фоне в 16,5 недель - РФМК - 8,5х10. Но ВА так и держится.
Исследование агрегации тромбоцитов (16 нед) показало верхнюю границу нормы.
Продолжаю принимать курантил (с 12 нед.без перерыва), фраксипарин и фолиевую кислоту (по 5 мг, с 3 нед). Еще витамины Элевит, йодомарин, периодически Магнерот. Судя по настрою врача - буду все это принимать до самых родов.
Гормоны - в норме, инфекций нет и не было. Слабые титры антител к герпесу.
Чувствую себя всю бер-ть прекрасно: нет ни болей, ни токсикоза, ни отеков...ттт Только на УЗИ ставили "расширенную сеть межворсинчатых пространств". Это как-то связано с риском тромбозов?
Вопрос: наличие ВА всегда говорит о патологии беременности? Правда нужно столько пить/колоть? У меня ведь не было замерших Б пока. И у мам/бабушек не было... или врач излишне перестраховывается? У нее недавно пациентка потеряла плод (тромбоз) на 38 нед из-за преждевременной отмены фраксипарина уже в роддоме...

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

ДОбрый вечер!
Мне 32 года, бер-ть 16,5 недель, одноплодная, первая.
В гемостазиограммах, сделанных на 3,12,15,16 неделях - всегда есть слабоприсутств. ВА и повышен РФМК

Результаты анализов на ВА и последнюю гемостазиограмму, пожалуста.

Только на УЗИ ставили "расширенную сеть межворсинчатых пространств". Это как-то связано с риском тромбозов?

Мне неизвестно о наличии количественыых норм упомянутого показателя.

Вопрос: наличие ВА всегда говорит о патологии беременности?

Нет, не всегда.

Правда нужно столько пить/колоть? У меня ведь не было замерших Б пока.

Вопрос неоднозначный. Исследований очень мало, но большинство экспертов сходится на том, что гепарины при изолированном ВА во время беременности не показаны. Предпочтение отдается низкодозовому аспирину.

И у мам/бабушек не было... или врач излишне перестраховывается? У нее недавно пациентка потеряла плод (тромбоз) на 38 нед из-за преждевременной отмены фраксипарина уже в роддоме...

Потеря у кого-то плода на 38 неделе в роддоме из-за тромбоза - это, конечно, весьма плохо, но какое это имеет отношение к Вам?

[Cucciola]

Результаты анализов на ВА и последнюю гемостазиограмму, пожалуста.

12.03.08
ВА- обнаружен
Тромб.время 17,8
Фибриноген 3,44
Активность антитромбина 111 - 107,7%
Х11а зависимый фибринолиз - 10"40
Плазминоген - 142,2%
РФМК-ОФТ 8,5х10

Скриннинг от 12.03.08.
Тест с разв реагентом Рассела (31-44 сек) - 47,4
Подтвержд.тест фосфолипидно-обогащ.реагентом (30-38 сек) - 32,1
Коэфф.клоттингового времени LA1\LA2 (0,8-1,2) - 1,48
Тест со смшением плазмы 1:1 - не заполнено;
Нормализованное отношение 0,8-1,2 - 1,27.

Но все это на фоне фраксипарина и курантила.

Скриннинг от 29.02.08.
Тест с разв реагентом Рассела (31-44 сек) - 47,6
Подтвержд.тест фосфолипидно-обогащ.реагентом (30-38 сек) - 30,0
Коэфф.клоттингового времени LA1\LA2 (0,8-1,2) - 1,44
Тест со смшением плазмы 1:1 - не заполнено;
Нормализованное отношение 0,8-1,2 - 1,23.

Это после окончания курса фраксипарина, но с курантилом.

Скриннинг от 19.12.07.
Тест с разв реагентом Рассела (31-44 сек) - 50,6
Подтвержд.тест фосфолипидно-обогащ.реагентом (30-38 сек) - 31,6
Коэфф.клоттингового времени LA1\LA2 (0,8-1,2) - 1,6
Тест со смшением плазмы 1:1 - не заполнено;
ВА - умеренно присутствует.
Ничего не принимала.

[Cucciola]

А вот, на всякий случай, гемостазиограмма от 08.02.2008 (12 нед), после которой и был назначен фраксипарин и курантил:
ТромбВремя (14-21 сек) 16,5
Фибриноген (1,8-3,5 г/л) 4,75
Активность антитромбина 111 (75-125%) 85,8%
Х!!а зависимый фибринолиз (5-12 мин) - 19"
Плазминоген (75-150%) - 146,6%
РФМК-ОФТ - 8,0х10
Заключение: гиперфибриногенемия, гипофибринолиз(?), повышен РФМК.

[LupusDoc]

Изменения в коагулограмме соответствуют нормальным сдвигам во время беременности.
Наличие изолированного ВА не является обязательным показанием для назначения фраксипарина, но вопрос неоднозначный. Учитывая соотношение вероятной пользы/возможного риска побочных эффектов низкомолекулярные гепарины не являются оптимальным выбором. Рациональной тактикой будет назначение низкодозового аспирина на весь срок беременности (точнее, на 2 и 3 триместры, но у Вас уже 2 триместр). Аспирин обладает дополнительными позитивными эффектами, не связанными с лечением АФС, и низким риском побочных явлений.

Повторные назначения и отмены гепаринов неоправданы и сопряжены с риском тромбозов.

[Cucciola]

Спасибо большое.
А можно, постепенно, снижая дозу (начиная колоть через день, например), "соскочить" с фраксипарина? Все-таки уже 4 недели почти его колю.... Или риск "отмены" уже слишком высок?
А курантил оставить?
А как часто нужно мне делать гемостазиограмму? (не секрет - анализ довольно дорогой и клинике где-то выгодный (извините за цинизм, в такое время живем)).

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

Спасибо большое.
А можно, постепенно, снижая дозу (начиная колоть через день, например), "соскочить" с фраксипарина? Все-таки уже 4 недели почти его колю.... Или риск "отмены" уже слишком высок?

Решение об отмене или продолжении следует принимать совместно с наблюдающим врачом.

А курантил оставить?

Показаний к назначению курантила нет, но его постоянно назначают...

А как часто нужно мне делать гемостазиограмму? (не секрет - анализ довольно дорогой и клинике где-то выгодный (извините за цинизм, в такое время живем)).

Достаточно одной гемостазиограммы в триместр, т.е. Вам необходимо сделать ее незадолго до планируемой даты родов. Результаты гемостазиограммы при наличии ВА не должны определять лечение.

[Cucciola]

Сообщение от LupusDoc

Результаты гемостазиограммы при наличии ВА не должны определять лечение.

Извините, а ЧТО же должно определять лечение при наличии ВА? Только самочувствие? Или еще какие-то показатели?

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

Извините, а ЧТО же должно определять лечение при наличии ВА? Только самочувствие? Или еще какие-то показатели?

Сам факт наличия ВА и то, какие клинические проявления имели место ранее. Поскольку у Вас никаких проявлений раньше не было, то для Вас - только факт наличия ВА.
ВА является фактором риска развития преэклампсии (это не значит, что преэклампсия обязательно разовьется, но риск несколько выше, чем у женщин без ВА), поэтому требуется более пристальный мониторинг беременности. Низкодозовый аспирин снижает риск преэклампсии. Данные о риске потери плода при наличии изолированного ВА очень противоречивы, скорее всего, риск несколько повышен, но не настолько, чтобы оправдывать лечение гепаринами всем подряд с такой находкой.
Общая рекомендация - более частое, чем обычно, наблюдение врачом, измерение АД при каждом осмотре, анализы мочи каждые 3-4 недели, УЗИ каждые 3-4 начиная с 22-24 недели, допплеровское исследование сосудов пуповины несколько раз с 1-2 недельными интервалами начиная с 24-26 недель.

[Cucciola]

И снова - здравствуйте!
В результате выполнения мною всех рекомендаций моего врача - фракипарин 0,3 каждый день, курантил, аспирин-кардио на ночь по 0,50 - к 20 неделе беременности ВА перестал обнаруживаться.
02.04.08 - 20 нед
Тромбиновое время - 17,7
Фибриноген - 3,41
Активность атнитромбина !!! - 104,4%
Х!! завис. фибринолиз - 11"
Плазминоген - 141,5%
РФМК - 8,0

Врач снизила дозировку фраксипарина - колола через день, остальное оставила. Тоже все было ОК, ВА не обнаруживался.
16.04.08 - 22 нед
Тромбиновое время - 15,4
Фибриноген - 3,41
Активность атнитромбина !!! - 94%
Х!! завис. фибринолиз - 10"
Плазминоген - 139,2%
РФМК - 8,0

Снизили дозировку фраксипарина до 2 раз в неделю, остальное оставили.
Спустя месяц такой терапии опять появился ВА, причем не слабовыраженный, как раньше, а даже умеренный (1,44)!

15.05.08 - 26 нед
Тромбиновое время - 16,9
Фибриноген - 3,85
Активность атнитромбина !!! - 110,8%
Х!! завис. фибринолиз - 7,20"
Плазминоген - 168,6%
РФМК - 8,5

Скриннинг от 15.05.08.
Тест с разв реагентом Рассела (31-44 сек) - 51,5
Подтвержд.тест фосфолипидно-обогащ.реагентом (30-38 сек) - 28,7
Коэфф.клоттингового времени LA1\LA2 (0,8-1,2) - 1,79
АЧТВ с повыш.чувств. к ВА - (25-31,3 сек) - 30,5


Боюсь показать такой анализ своему врачу....
Так все-таки - фраксипарин, это моя судьба на всю беременнсть?! Я так надеялась "соскочить", но боялась это сделать резко....
И разве ВА может так - то есть, то нет?!
Я за 4 дня до посл.гемостазиограммы летала самолетом 5 часов, это на гемостаз не влияет случайно?

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

Боюсь показать такой анализ своему врачу....
Так все-таки - фраксипарин, это моя судьба на всю беременнсть?! Я так надеялась "соскочить", но боялась это сделать резко....
И разве ВА может так - то есть, то нет?!
Я за 4 дня до посл.гемостазиограммы летала самолетом 5 часов, это на гемостаз не влияет случайно?

Уважаемая Cucciola,
перечитайте еще раз все, что было написано в данной теме. Нового ничего сказать нельзя.
Гемостазиограммы часто делать нет никакой необходмости.
Уровни ВА могут спонтанно колебаться с течением времени и это никак не должно определять Ваше лечение. Снижение ВА никак не было связано с лечением фраксипарином.
Длительные перелеты могут влиять на гемостаз, но не уровень ВА.

Допплер сосудов пуповины сделали? Если да - то какие результаты? Если нет - делайте.

[Cucciola]

Допплер сделала пока дважды: 27 недель и 29 (была, кстати, обругана и гинекологом и узистом - частый допплер, мол, вредно ребенку).

27 нед:
CDO - 2,6;
Ri - 0,62; ФПК не нарушен; размеры соотв.сроку

29 нед:
CDO - 2,86;
Ri - 0,65;
ПСС - 132,8 см/с
КДС - 79,4 см/с ФПК не нарушен; размеры соотв.сроку

Фраксипарин, после Вашего последнего ответа, я добавлять не стала - колола 2 раза в неделю по 0,3. Добавила лишь аспирин - до 100 в день (на ночь).

Но ВА в 29 нед опять вырос...
Скриннинг от 04.06.08.
Тест с разв реагентом Рассела (31-44 сек) - 61,5
Подтвержд.тест фосфолипидно-обогащ.реагентом (30-38 сек) - 29,5
Коэфф.клоттингового времени LA1\LA2 (0,8-1,2) - 2,08
АЧТВ с повыш.чувств. к ВА - (25-31,3 сек) - 31,0
Нормализ.отношение - (0,8-1,2) - 1,61.
Так много еще не было...

и гемостаз:
04.06.08 - 29 нед
Тромбиновое время - (14-21) - 17,3
Фибриноген - (1,8-3,5) - 6,64
Активность атнитромбина !!! (75-125)- 106,6%
Х!! завис. фибринолиз - (5-12) - 15"
Плазминоген - (75-125) - 176,9%
РФМК - 8,5

Коленные суставы страшно стали болеть по ночам - ревматически так ноют, просыпаюсь от боли. Врач говорит - аутоимунный процесс, терпи, сухое тепло и т.п.
Опять психую...
Еще делать допплер и УЗИ?
Или еще куда смотреть? Чего ждать?

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

Допплер сделала пока дважды: 27 недель и 29 (была, кстати, обругана и гинекологом и узистом - частый допплер, мол, вредно ребенку).

Слова о вреде допплеровского исследования сильно преувелчены, по безопасности оно не отличается от обычного УЗИ.
Хорошо, что нарушений кровотока нет.

Фраксипарин, после Вашего последнего ответа, я добавлять не стала - колола 2 раза в неделю по 0,3. Добавила лишь аспирин - до 100 в день (на ночь).

Фраксипарин либо делать ежедневно, либо не делать. Смысла делать его 2 раза в неделю никакого нет.
Аспирин лучше принимать после еды из соображений лучшей переносимости при таком режиме приема.

Но ВА в 29 нед опять вырос...
Так много еще не было...

Не надо больше повторять исследование ВА - будут иметь место колебания, которые никакого диагностического и прогностического значения не имеют.

Коленные суставы страшно стали болеть по ночам - ревматически так ноют, просыпаюсь от боли. Врач говорит - аутоимунный процесс, терпи, сухое тепло и т.п.
Опять психую...

К сожалению, через Интернет суставов не видно. Нужен очный осмотр специалиста - ревматолога (или хотя бы грамотного терапевта). Не знаю, какой врач говорит о том, что это по причине "аутоиммунного процесса" и надо терпеть, но лучше обратиться к другому...

Еще делать допплер и УЗИ?
Или еще куда смотреть? Чего ждать?

Допплеровское исследование еще 1-2 раза с недельным интервалом, если нарушений кровотока не будет - хороший прогностический признак, повторять больше не нужно.
УЗИ с интервалом 3-4 недели, измерение АД при каждом осмотре врачом, не реже 1 раза в 3 недели, анализ мочи каждые 3-4 недели.

Ждать успешных родов

[Cucciola]

Добрый день!
Оказывается, не поблагодарила Вас за посл.сообщение
Спасибо!!! Лучше поздно, чем никогда, правда?

У меня все нормально (ттт), уже 36 недель, делала еще один допплер - нарушений кровотока нет. Давление в норме, отеки - редко, белка в моче - следы.
Все-таки колю каждый день я этот проклятый фраксипарин и пью аспирин-кардио 100... курантил уже сказали прекратить, а аспирин прекратим не этой неделе. Правильно?
Вот что хочется узнать - мне из-за миопии (-14) хотят делать кесарево ближе к 40 неделям. Перед самым кесаревым фраксипарин отменят.

1)Вы писали о повышенной угрозе тромбоза при резкой отмене НМГ.... тем более предстоит полостная операция...может как-то плавно надо?

2) а после операции фраксипарин уже не нужен? После полостной операции, вроде, НМГ всем в Европе назначают?

3) а противотромбозные чулки на операцию нужны? предотвращающие легочные/сердечные тромбы? (У меня, оказывается, дедушка так умер - грыжу оперировал).

Спасибо, извините.

[LupusDoc]

Сообщение от Cucciola

У меня все нормально (ттт), уже 36 недель

Рад, что у Вас все нормально.

Все-таки колю каждый день я этот проклятый фраксипарин и пью аспирин-кардио 100... курантил уже сказали прекратить, а аспирин прекратим не этой неделе. Правильно?

Не совсем понял вопрос - правильно что?

Вот что хочется узнать - мне из-за миопии (-14) хотят делать кесарево ближе к 40 неделям. Перед самым кесаревым фраксипарин отменят.

1)Вы писали о повышенной угрозе тромбоза при резкой отмене НМГ.... тем более предстоит полостная операция...может как-то плавно надо?

Э-э-э... Не припоминаю, чтобы я такое писал... Может ссылку дадите, где Вы это прочли?
НМГ рационально заменять за 2 недели до планируемого родоразрешения на нефракционированный гепарин, чтобы была бОльшая свобода выбора анестезиологического пособия и способа родоразрешения. Если кесарево сечение плановое и не планируется спинальная анестезия, то можно не менять на нефракционированный гепарин.

2) а после операции фраксипарин уже не нужен? После полостной операции, вроде, НМГ всем в Европе назначают?

У Вас достаточно низкий риск тромбоза, который не оправдывает продолжение антикоагулянтной терапии после родов.

3) а противотромбозные чулки на операцию нужны? предотвращающие легочные/сердечные тромбы? (У меня, оказывается, дедушка так умер - грыжу оперировал).

Это очень разумное мероприятие. В Вашей ситуации компрессионный трикотаж можно считать средством выбора для профилактики тромбозов. Причем его следует использовать вплоть до выписки из роддома, а не только на время операции.

Как дела с суставами?