Здравствуйте, уважаемые врачи.
Нужна Ваша консультация.
Женщина, 54 года. Рост 170, вес 69 кг(последнее время, полгода назад - 74) Менопаузы еще нет. Цикл почти регулярный 26 -28 дней.
По щитовидке. Впервые узлы были обнаружены лет 10 назад. Подробностей узи не помню (проживала в другой местности, карточка утеряна ). Но гормоны тогда были в норме. Помню только ТТГ - 1,57.
По хронологии недавней - примерно год назад заметила на шее небольшой бугорок в районе кадыка, иногда стало некомфортно лежать на спине и правом боку. Но особо не обращала внимание. Потом весной 2020 стала беспокоить часто потливость, иногда слабость и экстрасистолия сердца и почти постоянное сердцебиение - в покое 85-95 ударов , иногда до 110.
Обратилась к врачу. Сделала кардиограмму - там все в норме.
Пожаловалась на припухлость шеи.
Была осмотрена лором - без патологий. Семейный врач отправила на узи шитовидки и анализы.
По узи - обьем щитовидки 49,3 см3
Левая доля - 11 см3 , правая - 38см3.
В правой доле практически на весь обьем узел (конгломерат узлов) TIRADS 2 , в левой два небольших узла примерно 8 и 18 мм в диаметре (TIRADS 2) .
По анализам:
ТТГ - 0,2 (0,4-4)(понижен)
Т4св - 21(10-25)
Т3св - 6,3 (2,6-5,8)(повышен)
Антитела к рец ТТГ - 2,6 (<1)
ОАК - в норме.
Глюкоза натощак - 4,95
Ферритин - 110
Кальцитонин - 0,8
Билирубин общий - 39(повышен)
По итогам обследований никаких назначений сделано семейным врачом не было кроме бетаблокатора анаприлина при тахикардии. По билирубину сказала что болезнь Жильбера ????. Рекомедована диета и ограничение тяжелых физических нагрузок.
По щитовидке была дана рекомендация биопсию узлов. И пересдать анализы на щитовидку через 3-4 месяца.
В связи с эпидемией ковида с биопсией были сложности но в сентябре удалось сделать в областном центре. Пунктировали только правую долю. В трех точках. Везде заключение бетесда 2 - коллоидный зоб.
Да, пересдала анализы в той же лаборатории в октябре.
ТТГ - 0,18
Т3св - 6,5
Т4св - 22
По самочувствию. Жалобы все таки присутствуют. Тахикардия, иногда бросает в пот , слабость.
Так вот теперь самое главное - вопросы и то что мне непонятно.
Живу я в небольшом городке в провинции. Эндокринолога у нас сейчас нет, только медсестра по выдаче инсулина диабетикам.
Все обследования и рекомендации делала мне семейный врач.
На последнем приеме после изучения моих обследований она мне сказала , что вероятней всего заключение такое
- зоб щитовидной железы (функциональная автономия узлов??? ), тиреотоксикоз легкой степени, синдром Жильбера???.
Сказала что вероятней всего нужна будет операция или радиойод. Да, еще непонятно с антителами к рецепторам ттг. Врач сказала что обычно это бывает при болезни дтз, но она не уверена ,что у меня именно дтз. Так как с глазами у меня все в порядке.
Теперь вопросы.
Насколько корректны заключения семейного врача (не эндокринолога) ?
Попасть в специализированную клинику по эндокринологии сейчас нет возможности из за ситуации ковида и по личным обстоятельствам (пока).
И какие перспективы ? Если операция - то удалять только правую долю или всю железу?
Если радиойод. То насколько это безопасно и вероятность излечения и того что можно будет обойтись без тироксина в будущем?
Показан ли мне сейчас какие то препараты для щитовидки?
Спасибо за ответы.

Начнём с начала: кровь в последний раз ( с билирубином) явно брали натощак. Какова норма билирубина в Вашей лаборатории? Билирубин прямой или непрямой? При синдроме Жильбера билирубин поднимается после голодания. А Вы скорее всего перед этим не ели часов 10 как минимум. Так? Ни диета, ни физические нагрузки нормальной интенсивности к Жильберу отношения не имеют. Нужна крайне интенсивная физическая нагрузка , чтобы у Жильберов вызвать повышение непрямого билирубина. А Жильбер ли это ? Печёночные энзимы на всякий пожарный случай проверили? Что делать? Повторить кровь на печёночные энзимы и билирубин ( прямой и непрямой) днём, после хорошего завтрака и обеда, и перед этим не бегать марафон:-).
На всякий случай: если Жильбер, то он абсолютно безвреден и даже не нуждается в лечении.

Смущает множество узлов, особенно правая доля. Глаза мучают? Сухие, "песок" в них, выпучиваются, отечность вокруг?

Я бы повторил антитела к рецептору ТТГ: если снова повышены - можно попробовать радиойод ( если курите, то бросайте сейчас), если нормальны - операция.
Операция двусторонняя. Нужен очень опытный щитовидный хирург!!! Не знаю, есть ли такой в Вашем маленьком городке. Надо будет поискать. Но ведь в любом случае надо в большй город ехать, так что нет разницы.

Радиойод безопасен, но узлы смущают. Может быть, что одним заходом не получится.
Как после операции, так и после радойода нужен будет пожизненный тироксин. В этом вся фишка: железа должна прекратить работать, иначе риск рецидива. Тироксин это не лекарство, а мечта: раз в день, дёшев, никаких побочных эффектов. Нужно только дозу подобрать: дать первый раз по стандартному расчёту, повторить анализы через 2-3 месяца и дозу подшлифовать. После этого ТТГ раз в год вначале, потом раз в два.
Пока же - Анаприлин ( пропранолол), дозу и/или частоту приёма регулировать по частоте пульса. Если время не поджимает, хорошо бы дать тиростатики.

Спасибо за ответ. По билирубину. Билирубин общий. Да сдавала натощак. Ужин был накануне около 19-30 ÷ 20. Нормы лаборатории как обьяснила врач до 22.
Про печеночные энзимы не совсем понятно, но спрошу у врача, может у нас делают. Спасибо.
По глазам что касается щитовидки - совсем ничего не беспокоит. Ни песка, ни слезливости ни отечности нет.
Я вот начала читать тут разбираться с вопросом по щитовидке. Непонятно как влияют антитела к рецепторам ТТГ на тактику лечения. Если тиреотоксикоз начинается из за антител (ДТЗ) , то это можно вылечить тирозолом с вероятностью 30% ? А если тиреотоксикоз начинается из за больших узлов - то никак ?
Но уменя присутствуют и узлы и антитела. Хотя как я понимаю антитела у меня повышены незначительно.

Если Т4 и Т3 вырабатывают узлы - эту песню не задушишь не убьешь тирозолом
Если Т3 и Т4 вырабатывает вся железы ( без узлов) всю железу можно успокоить в 30% случаев навсегда, но ничего не делавшие и просто наличествующие узлы остаются
Можно заболеть ДТЗ на фоне эутиреоидного коллоидного зоба ( ДТЗ с узлами)
НО можно иметь еще более хитрое заболевание - синдром Марине - Леннарта ( ДТЗ + ФА узлов)

Спасибо Вам за ответ ! Вот я и хочу сейчас разобраться , стоит ли мне принимать тирозол или настраиваться на операцию или йод.
Хотя при нынешней ситуации с ковидом у нас и по личным обстоятельствам быстро вряд ли получится.
Сейчас тирозол не принимаю. Пока только бета блокаторы. Еще раз хочу подчеркнуть , что наблюдаюсь в реале не у эндокринолога а у семейного терапевта по месту жительства.
Это терапевт назначала мне все анализы и обследования, в том числе и УЗИ и пункцию.
Т4 у меня в референсе , повышен Т3 - последний анализ 6,5 при норме до 5,8 и понижен ТТГ - 0,18 при референсе 0,4-4
Мнение моего семейного терапевта - раз повышен , даже незначительно Т3 при таком значении ТТГ - то манифестный тиреотоксикоз.
Во вторник пойду на прием буду разговаривать насчет лечения дальнейшего.
Если надо принимать тирозол, то как связать с повышенным биллирубином ? Я читала что тирозол не очень хорошо для печени и желчного. Так ли это ? И с каких доз начинать при таких показателях ?

Оперативное лечение при некомпенсированном тиротоксикозе невозможно, до принятия решения о РЙ нужно сканирование.
Да, у Вас манифестный Т3 тиротоксикоз- банальная вещь при узловом зобе в йододефицитном регионе