Превентивное назначение антиконвульсантов в нейрохирургии.

[efns]

Какими рекомендациями руководствуются нейрохирурги превентивно назначая антиконвульсанты больным с ЧМТ и др. патологией.

[BBC]

Форум имеет огромный архив, прекрасную коллекцию ссылок и эффективный поиск.
Сочетая все три фактора, с легкостью находим эту ссылку

[ErickRed]

Сообщение от ввс

Форум имеет огромный архив, прекрасную коллекцию ссылок и эффективный поиск.
Сочетая все три фактора, с легкостью находим эту ссылку

Уважаемый Валерий Валерьевич!
Вопрос, видимо, немного в другой плоскости: превентивное назначение АЭП (т.е. при отсутствии эпиприпадков).

Какими рекомендациями руководствуются нейрохирурги превентивно назначая антиконвульсанты больным с ЧМТ и др. патологией.

Превентивное назначение антиконвульсантов признано неэффективным.
Однако, наши (российские) нейрохирурги упорно назначают карбамазепин (чаще), фенобарбитал (реже).

[efns]

ИМенно в этой плоскости. Совершенно верно - карбамазепин и фенобарбитал. И это все невролог затем "разруливает". Указывать на безграмотность нейрохирурга пациенту негоже, но и проблемы с отменой (особенно фенобарбитала) довольно сложные.

[ErickRed]

Сообщение от efns

ИМенно в этой плоскости. Совершенно верно - карбамазепин и фенобарбитал. И это все невролог затем "разруливает". Указывать на безграмотность нейрохирурга пациенту негоже, но и проблемы с отменой (особенно фенобарбитала) довольно сложные.

Думаю, что отменить через несколько месяцев не сложно при отсутствии припадков под контролем ЭЭГ.
Немного поправлю сам себя: в "Московские городские стандарты стационарной помощи" от 1998г. входит применение антиконвульсантов при тяжелой ЧМТ, САК, внутримозговых гематомах, переломе свода и основания черепа. Но насколько это действительно предупреждает развитие посттравматической эпилепсии - не знаю.

[Baul]

Сообщение от efns

Какими рекомендациями руководствуются нейрохирурги превентивно назначая антиконвульсанты больным с ЧМТ и др. патологией.

Здесь много идет из традиционных старых советских методов. Еще с тех времен, когда о нейровиуализации можно было только мечтать, а основное консервативное лечение было направлено на "высушивание" больного диуретиками, параллельно с назначением антиконвульсатнов.
Впоследствии появились попытки сопоставить и стандартизировать различные варианты ЧМТ с нейровизиуализационной картиной, статистикой отдаленных последствий ЧМТ и эффективности препаратов. Но в течении массового отката от профилактического назначения противоэп. как-то заглохло. О доказательности, понятное дело, говорить бессмысленно.

Я не думаю, что тут что-то в ближайшее время изменится. В нейрохирургической службе со стандартизацией еще хуже, чем в неврологии, особенно касаемо консервативных методик. Так что скорее всего превентивное назначение будет еще долгие годы.

[Mikhail]

Итак, по поводу нашего обсуждения имеются рекомендации AAN.

Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic
brain injury.
Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology

Bernard S. Chang, MD; and Daniel H. Lowenstein, MD
Abstract
Objective: To review the evidence regarding antiepileptic drug (AED) prophylaxis in patients with severe traumatic brain injury (TBI) in order to make practice recommendations.
Methods: The authors identified relevant studies by searching multiple databases and reviewing reference lists of other sources. They included studies that prospectively compared post-traumatic seizure rates in patients given AED prophylaxis vs controls. Each study was graded (class I to IV) according to a standard classification-of-evidence scheme and results were analyzed and pooled. Results: Pooled class I studies demonstrated a significantly lower risk of early post-traumatic seizures (those occurring within 7 days after
injury) in patients given phenytoin prophylaxis compared to controls (relative risk 0.37, 95% CI 0.18 to 0.74). Pooled class
I and class II studies demonstrated no significant difference in the risk of late post-traumatic seizures (those occurring
beyond 7 days after injury) in patients given AED prophylaxis compared to controls (relative risk 1.05, 95% CI 0.82 to
1.35). Serum AED levels were suboptimal in these studies and adverse effects were mild but frequent.
Conclusions: For adult patients with severe TBI, prophylaxis with phenytoin is effective in decreasing the risk of early post-traumatic seizures. AED prophylaxis is probably not effective in decreasing the risk of late post-traumatic seizures. Further studies addressing milder forms of TBI, the use of newer AEDs, the utility of EEG, and the applicability of these findings to
children are recommended.
NEUROLOGY 2003;60:10–16

Т.о. получается, что эффект от АЭП (точно исследован лишь фенитоин) есть лишь для предупреждения судорог в остром периоде ЧМТ (7 суток после события). Для профилактики поздних осложнений нет данных за эффективность АЭП.
Нужно отметить, что идет о тяжелых ЧМТ. А то помниться мне в Склифе финлепсин после сотряса всем назначали лет 5-6 назад. Как там сейчас - не знаю.

Фултекст доступен: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ссылка на скачивание pdf:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Где-то есть тоже самое в виде статьи в Neurology с открытым доступом, но лень искать.

[ErickRed]

Михаил Владимирович! Не забывайте, что в остром периоде тяжелой ЧМТ практически всегда показана седация, которая предполагает в т.ч. и предотвращение эпиприпадков. Я имел в виду профилактическое назначение истинных АЭП внутрь в отдаленном периоде .

[Mikhail]

Сообщение от ErickRed

Михаил Владимирович! Не забывайте, что в остром периоде тяжелой ЧМТ практически всегда показана седация, которая предполагает в т.ч. и предотвращение эпиприпадков. Я имел в виду профилактическое назначение истинных АЭП внутрь в отдаленном периоде .

Дык! О том весь и разговор, что применение АЭП три тяжелых ЧМТ почему-то распространили на раздачу таблеток всем кому ни попадя. А потом ходят больные и через 5 лет после лёгкого ушиба мозга спрашивают: "А что, мне теперь по жизни таблетки пить?"
Как раз гайдлайн четко говорит о неэффективности назначения АЭП для отдаленной профилактики

[Baul]

Сообщение от Mikhail

Дык! О том весь и разговор, что применение АЭП три тяжелых ЧМТ почему-то распространили на раздачу таблеток всем кому ни попадя. А потом ходят больные и через 5 лет после лёгкого ушиба мозга спрашивают: "А что, мне теперь по жизни таблетки пить?"
Как раз гайдлайн четко говорит о неэффективности назначения АЭП для отдаленной профилактики

Согласен +1. Об чем и речь идет. Не разработаны четкие критерии.

[neiro1]

"Доказательная нейротравматология" под ред. А.А.Потапова, Л.Б.Лихтермана, 2003г.
"1.4.7. профилактика эпилепсии:
для профилактики ранней эпилепсии в течение первой недели рекомендуется назначать такие противосудорожные препараты, как фенитоин, карбамазепин, вальпроаты или фенобарбитал. Профилактическое назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не рекомендуется, поскольку их эффективность не доказана".

С уважением, А.В.Пронько

[neiro1]

Сообщение от efns

Именно в этой плоскости. Совершенно верно - карбамазепин и фенобарбитал. И это все невролог затем "разруливает". Указывать на безграмотность нейрохирурга пациенту негоже, но и проблемы с отменой (особенно фенобарбитала) довольно сложные.

Если Вы курируете не добитого ретивыми нейрохирургами пациента и считаете правильным отменить антиконвульсанты- отменяйте, кто Вам мешает?
С уважением, А.В.Пронько

[V-key]

Зря вы так о нейрохирургах! И про фенобарбитал от них никогда не слышала, уж тем более не назначали (по крайней мере последние 4 года)! Четких рекомендаций, конечно, нет. Но мы вместе с эпилептологами решили следовать правилу, что профилактического использования АЭП в нейрохирургии (как и в другой специальности) быть не должно!!!

[Baul]

Сообщение от V-key

Зря вы так о нейрохирургах! И про фенобарбитал от них никогда не слышала, уж тем более не назначали (по крайней мере последние 4 года)! Четких рекомендаций, конечно, нет. Но мы вместе с эпилептологами решили следовать правилу, что профилактического использования АЭП в нейрохирургии (как и в другой специальности) быть не должно!!!

Еще одна крайность. Так почему же не должно? И что Вы понимаете под словом "профилактического"? Так как же быть в ситуации с тяжелыми ушибами, когда степень возникновения эпиприпадка весьма высока, а возникший весьма отрицательно отразится на состоянии больного?

[efns]

Чаще всего пациент не желает принимать рекомендации невролога, а нейрохирург, как и везде - недоступен.