как победить ановуляцию и гиперпролактинемию???

[Theo]

Доброго времени суток!
Мне 31 год (1978г.р.), рост 165 см, вес 67 кг. Планирую беременность в течение 5 лет.
An.vitae:
Менархе в 12 лет, цикл нерегулярный - 30-45 дней. Месячные по 5-6 дней, средней обильности, с последующими мажущими выделениями в течение 2-3 дней. Болезненный первый день.
Примерно с 25-летнего возраста при неизмененном режиме питания и физических нагрузок стала поправляться (в общей сложности поправилась на 6-8 кг), в течение последних 2-3 лет волосы на голове стали гуще, появились (небольшое количество) волоски над верхней губой, ниже пупка по белой линии живота, увеличилось количество волос на лобке, тип оволосения – не изменился. В это же время появилось нагрубание молочных желез и увеличение живота примерно за неделю до mensis. Выделений из сосков не наблюдала.
An.morbi:
22.10.1996г. – искусственное прерывание беременности на сроке 16-18 недель («заливка» грамицидиновым спиртом).
12.12.1996г. – плацентарный полип после позднего выкидыша, выскабливание полости матки.
12.02.1997г. – УЗИ (ДЦ - неизвестен): матка - 55х31х41, однородная, смещена влево, эндометрий утолщен – 13 мм, ПЯ - 26х24 мм, обычной структуры, ЛЯ – 37х26 мм с мелкими кистами (до 1,5мм). Заключение: признаки спаечного процесса в области левого придатка.
1999-2003гг – трихомониаз (2002г.), пролечен, контроль мазка – отрицательный. Бессистемный прием двухфазных ОК, дуфастона с целью регуляции mensis (шли, как часы), 2 раза – прием постинора.
1.09.2005г. – анализ на 18 ДЦ: ТТГ – 2,41 (норма – 0,6-3 нмоль/л), тироксин Т4 – 101,4 (норма 60-140 нмоль/л), трийодтиронин Т3 1,83 (норма 1,17-2,18 нмоль/л), кортизол 188,7 (норма 230-750 нмоль/л), адреналин 8,3 (норма 8-8,5 ммоль/л), гистамин 11,4 (норма 9,3-10,0 ммоль/л), тестостерон 1,1 (норма 7-10 мг/л), прогестерон 0,57 (норма 0,6-2,8 ммоль/л), ФСГ 2,59 (норма 2,7-10,5 мЕ/л), эстроген 37,3 (норма 40-115 ммоль/л), пролактин 49,3 (норма 16-23 мкг/л), ЛГ 1,11 (норма 1,3-19 мЕ/л). Остро стоит вопрос доверия лаборатории, т.к. забор проводился в родном городе, пробирка ехала в область, настораживает маленькая цена анализа, отсутствие значений норм соответственно дням цикла.
Октябрь-ноябрь 2007г. – методом ПЦР определен уреаплазмоз, пролечен одновременно с мужем (юнидокс, кагоцел, солкотриховак, что-то еще - лист назначений не сохранился). Контроль ПЦР – отрицательный. Спермограмма мужа от 27.11.2007г. – показатель плодовитости Фарриса – 405 (норма – более 200).
Декабрь 2007г. – МСГ: гидросальпинкс с двух сторон, полная непроходимость труб. (N.B. – перед проведением МСГ не были назначены спазмолитики). DS: (д/о) бесплодие вторичное, трубный фактор. Половые гормоны крови (на 27 ДЦ) – в пределах норм лаборатории (остались в истории болезни).
22.01.2008г. – DS п/о: бесплодие вторичное, сочетанный фактор. Спаечный процесс малого таза. Хронический сальпингит. СПКЯ.
Операция: оперативная лапароскопия. Фимбриолизис и сальпингоовариолизис с двух сторон. Диатермокоагуляция яичников с двух сторон.
При ревизии брюшной полости: в передне-маточном пространстве и позади-маточном пространстве - без патологии. Матка в ретрофлексии, тело матки 5х4х5 см, обычной окраски, грушевидной формы.
Правые придатки – маточная труба длиной до 14 см, в перитубарных спайках, фимбрии сохранены в пластинчатых спайках. Яичник 3х4х3 см, поликистозно изменен.
Левые придатки – маточная труба длиной до 14 см, в перитубарных спайках, фимбрии сохранены в пластинчатых спайках. Яичник 3х4х3 см, поликистозно изменен.
Край печени без патологии.
Хромогидротубация – раствор индигокармина проникает в обе маточные трубы, но не изливается в брюшную полость, маточные трубы непроходимы в фимбриальных отделах.
Произведено: с помощью монополярной коагуляции произведен фимбриолизис и сальпингоовариолизис с двух сторон. Хромогидротубация - раствор индигокармина свободно проникает в обе маточные трубы и изливается в брюшную полость. Произведена диатермокоагуляция обоих яичников.
После лапароскопии – три месяца КОК Жанин с рекомендацией пытаться беременеть в естественном цикле (3-4 цикла), если нет – стимуляция овуляции.
Январь 2008-январь 2009г – ановуляторные циклы.
06.2009г. – стимуляция клостилбегитом по 50 мг с 5 ДЦ по 9 ДЦ. На 5 ДЦ УЗИ - матка 57*38*47мм, антефлексио, грушевидная, контуры ровные, четкие. Миометрий - однородный. Полость матки расширена до 3,8мм. Шейка - 31*20мм. Эндометрий в виде линейного эхо-сигнала, 4-5мм. ПЯ - 30*21мм, контуры ровные, четкие, мультифолликулярный. ЛЯ - 32*28мм, контуры ровные, четкие, мультифоликулярный. На 10й ДЦ УЗИ - матка 47*35*37 мм, антефлексио, контуры ровные, овальная. Миометрий однородный. Параметрий - ткани эхоуплотнены. Полость матки - б/о. Эндометрий - в виде овала, 7мм, слоистый. Шейка - 26*21мм, цилиндрическая, ЦК не расширен. ПЯ - 27*17мм, типичное положение, мелкофолликулярный. ЛЯ - 28*19мм, интимно с маткой. Мелкофолликулярный, один фолликул 9мм. Итог – ановуляторный цикл.
07.2009г. – стимуляция: клостилбегит по 100 мг 5-9й ДЦ, прогинова 2 мг 10-14й ДЦ, дуфастон 2 таб 18-37й ДЦ. УЗи на 9й ДЦ: Эндометрий 8 мм, в виде овала, ДФ нет. УЗИ на 13й ДЦ: эндометрий 8,5мм, ЛЯ - 5-6 фолликулов диаметром 6-8мм, ПЯ - 5-6 фолликулов диаметром 6-8мм. УЗИ на 15й ДЦ: матка 54*38*47 мм, антефлексио, грушевидная, контуры ровные, четкие. Полость матки не расширена. Шейка - 31*20мм. Миометрий однородный. эндометрий 10 мм в виде овала. ПЯ - 30*20мм, контуры ровные, четкие. структура мультифолликулярная, ДФ 9,7мм. ЛЯ - 29*20мм, контуры ровные. структура мультифолликулярная, ДФ нет. УЗИ на 18й ДЦ: эндометрий в виде овала 14 мм. Ля - мультифолликулярный, ДФ 11мм. ПЯ - мультифолликулярный ДФ 9,7мм. УЗИ на 36й ДЦ: эндометрий в виде овала 10-10,5мм, Яичники мелкофолликулярные, антральные фолликулы 3-4мм. ДФ нет. Итог – ановуляторный цикл.
08.2009г. – гинеколог назначала при неудачный двух попытках по 50 мг и по 100 мг увеличивать клостилбегит до 150 мг и на этой дозе держаться, если будет ответ яичников, еще 3 цикла. Самовольно отменила. 31.08.2009г.: Ат ТГ (антитела к тиреоглобулину) 3,4 (норма до 100Ед/мл), ТТГ 3,34 (норма 0,3-4,0 мМЕ\л), Т3 (трийодтиронин) 3,48 (норма 1,2-3,2нмоль), Т4 (тироксин) 45,4 (норма 54,2-155 нмоль) Половые гормоны: тестостерон 1,3 (норма 0-4,6нмоль/л), пролактин 248,6 (норма 60-560 мМЕ/л), ФСГ 4,2 (норма 0,8-13 мМЕ/л), прогестерон - не было реактивов. УЗИ на 10й ДЦ: матка 50*37*40, ретрофлексио, овальная, контуры ровные. миометрий однородный, параметрий - б/о. Полость матки - б/о. Эндометрий в виде овала 9 мм. Шейка овальная, 31*25мм. ПЯ: 31*18мм, типичное положение, 8-9 антральных фолликулов 6-8мм в диаметре. ЛЯ: 31*20мм, интимно с маткой, 8-9 антральных фолликулов 6-8мм в диаметре. УЗИ на 14й ДЦ: эндометрий в виде овала 8,9мм, ЛЯ - фолликулы 9 мм и 10 мм диаметром + антральные фолликулы, ПЯ - антральные фолликулы до 8 мм диаметром. УЗИ на 22й ДЦ: эндометрий в виде овала 9,5 мм толщиной. В ПЯ фолликул диаметром 14 мм, с четким контуром и однородным содержимым, ЛЯ - мультифолликулярный (до10мм в диаметре). УЗИ на 25й ДЦ: эндометрий в виде овала 9,5 мм, в ПЯ жидкостное образование 18 мм диаметром. ЛЯ - мультифолликулярный. персистирующий фолликул ПЯ? ХОРАГОН 5000ЕД в 19.00. УЗИ на 29й ДЦ: эндометрий в виде овала 11-11,5 мм, в ПЯ - желтое тело 17*13 мм ДУФАСТОН 10 мг – и до наступления mensis по 10 мг в день.
10.2009г.: УЗИ на 6й ДЦ: эндометрий в виде линейного эхо 5 мм, яичники мелкофолликулярной структуры, в ПЯ — фолликул диаметром 9,8 мм, множество мелких фолликов, в ЛЯ — множество мелких фолликулов КОАГУЛОГРАММА: протромбиновый индекс 103%, фибриноген 3,10, фибрин 0,014, АВР - 70, этаноловая проба - отр. УЗИ на 20й ДЦ: эндометрий в виде овала 9 мм, в ПЯ фолликулы 11,5 мм и 9 мм. УЗИ на 32й ДЦ: эндометрий в виде овала 11 мм. В ПЯ желтое тело 13х7 мм. Параовариально справа уровень свободной жидкости 4-4,5 мл. Дуфастон 10 мг, затем перешла на утрожестан по 100 мг х 2 раза в день per os.
11.2009г. – УЗИ на 6й ДЦ: матка 45х44мм, ретрофлексио, округлая, контуры ровные. Миометрий однородной структуры. параметрий - б/о. полость матки - б/о. эндометрий в виде линейного эхо 7мм толщиной. шейка матки овальная 26х22мм,цервикальный канал не расширен.ПЯ 31х18 мм типичное положение, мелкофолликулярный, антральные фолликулы в количестве 10-12шт по периферии, размерами 4,5-6,5мм, максимальные 7-7,5мм в диаметре. ЛЯ 34х21, типичное положение, мелкофолликулярный, антральные фолликулы в количестве 10-12, расположены по периферии, размерами 4-6, максимальные до 7-7,5 мм. ГОРМОНЫ (решила сдать просто так, посмотреть): ПРОЛАКТИН 1222 (НОРМА 67-500), ФСГ 5,11 (НОРМА 3-12), ЛГ 6,8 (НОРМА 2,0-9,5), ТЕСТОСТЕРОН 1,25 (НОРМА ДО 4), ЭСТРАДИОЛ 0,84 (НОРМА0,1-0,4), КОРТИЗОЛ 420 (НОРМА 213-664). Опять стоит открытым вопрос доверия лаборатории – везли из Крыма в Харьков…Сдавала кровь после суточной смены на ооочень голодный желудок в 10.30 утра. Макропролактин у нас не делают. Пересдала в местной станции переливания, - жду… УЗИ на 12й ДЦ: эндометрий в виде линейного эхо 7 мм толщиной, ПЯ - максимальные размеры фолликулов 8 и 10 мм, ЛЯ - фолликулы 5-7 мм в диаметре.

Вопросы у меня следующие:
1. отчего внезапно такой пролактин и эстрадиол?
2. что нужно сделать в первую очередь (пролактин - парлодел? Стимуляция - гонадотропины? МРТ гипофиза?).
3. какое еще обследование нужно?
4. во что оцениваются шансы забеременеть с таким анамнезом?
5. огромное спасибо за терпение в прочтении сего опуса . Мои последние графики можно посмотреть здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Melnichenko]

Читать текст невреоятно трудно из-за немыслимого количества ненужной информации , но не суть
С 2005 г регистрируется мягкое увеличение уровня пролаткина - за это время не было ни разу определено количество макропролактина?
Какова цель Вашего лечения ?

[Theo]

простите за невольный флуд, боялась, что не будет хватать информации .
Анализ на макропролактин не проводился, т.к. в областной клинике, где проводилась лапароскопия и назначалась стимуляция анализ на пролактин был в норме.
Этот последний анализ - моя самодеятельность, т.к. стимуляция назначалась по показаниям анализов полуторагодичной давности (пусть даже хороших).
Цель моего лечения - беременность
Спасибо за быстрый ответ

[Melnichenko]

Резкие колебания уровня пролактина в разных лабораториях скорее всего указывают на феномен макропролактинемии , трубный фактор заставляет более чем сомневаться в разумности клормифена, и вообще надо начинать работу с ВРТ, по моему

[Theo]

Галина Афанасьевна, а что предпочтительнее из ВРТ - ЭКО, ЭКО+ИКСИ, или ИИСМ?
И есть ли шанс наладить овуляцию, чтоб все получилось в естественном цикле? Дадут ли что-нибудь гонадотропины без ЭКО?
И еще: почему при таких цифрах эстрадиола на 12й ДЦ эндометрий линейный 7мм?

[Melnichenko]

Господи, как писала Анна Ахматова - когда бы Вы знали , из какого сора ... ( с ) То же и про анализы - когда б Вы знали , сколь они условны- и не потому , что есть ошибки , а именно по сути дела - Вам вообще особо не надо было смотреть экстрогены вплоть до принятия решения об ВРТ - а уж что лучше , это не мое .. Позовем гинекологов

[Dr.IrMa]

Мы ничего не знаем про фертильность партнера. Сделана ли спермограмма? Вы упомянули, что в 2007 году делали, но полностью результат не привели (со всеми показателями).
Т.е. то что надо отсутствует, зато других подробностей - масса...
Клостил имеет право на существование, но удобнее и эффективнее пользоваться гонадотропинами для индукции овуляции (есть возможность корректировать дозу). Клостил - антиэстроген, и не способствует толстому эндометрию.

При дальнейших неудачных попытках индукции овуляции - попытки ЭКО. Инсеминация - не настолько эффективна, как ЭКО.
Необходимость в ИКСИ определяется при плохих показателях спермограммы и неудачных предыдущих ЭКО.

[Theo]

Уважаемые Галина Афанасьевна и Ирина Игоревна!
спасибо за ваши ответы.

Сообщение от Dr.IrMa

Мы ничего не знаем про фертильность партнера. Сделана ли спермограмма? Вы упомянули, что в 2007 году делали, но полностью результат не привели (со всеми показателями).

развернутая спермограмма просто не вместилась, прошу прощения. Вот она:
Спермограмма мужа от 20.07.2005г. - количество 6,0 (норма 3,0-3,5), цвет сероватый с желтым оттенком (норма - серовато-белый), прозрачность - стекловидная (норма - мутная), запах - норма (цветов каштана), консистенция - жидкая (ч/з 20-30мин от момента получения - жидкая), вязкость после полного разжижения - короче 0,1 см (норма - длина нитки 0,1-0,5 см), реакция pH 8,5 щелочная (норма 7,2-7,6), количество сперматозоидов в 1 мл - меньше 10 млн (норма 60-120 млн), количество сперматозоидов в эякуляте около 60 млн (норма более 150 млн), активоноподвижных 50% (норма 80-90%), слабоподвижных 10% (норма 10-12%), неподвижных 40% (норма 6-10%), живых 60% (норма 80-90), мертвых 40% (норма 20-10%). Морфология: с нормальной морфологией 70% (норма 80-85%), дегенеративных 30% (норма 20-25%), патология головки 20% (норма 15%), патология тела - нет(норма 3-5%), патология хвоста 10% (норма 2-5%), агглютинация сперматозоидов - нет (норма), клетки сперматогенеза -3% (норма 0,5-2%), эритроциты - единичные (норма), лейкоциты - до 25 в поле зрения (норма - единичные), эпителиальных клеток уретры и простаты нет (в норме - единичные), сперматофаги - единичные (в норме нет), зерна липидов - умеренное количество (в норме - большое количество), кристаллы Бетхера - нет (в норме - единичные), шаровидные тельца - нет (норма), слизь ++ (в норме - нет), показатель плодовитости Фарриса 30 (в норме более 200).
Отдельно хочу сказать, что материал на этот анализ собирали дома и в местную лабораторию несли в пробирке, - в общей сложности доставили в теплом виде минут через 15 после того, как собрали. На тот момент жалоб у мужа не было никаких, у него есть ребенок 8 лет от первого брака.
Спермограмма мужа от 27.11.2007г. – количество – 7,8 мл (норма 3,0-3,5), цвет серовато-белый (норма), прозрачность – мутная (норма), консистенция – жидкая, вязкость – норма, реакция pH – 7,6 (норма 7,2-7,6), количество сперматозоидов в 1 мл - 54 млн(норма 60-120 млн), количество сперматозоидов в эякуляте – 160,2 (норма – больше 150 млн), активноподвижных – 56% (норма – 80-90%), слабоподвижных – 32% (норма – 10-12%), неподвижных – 12% (норма – 6-10%), живых 95 (норма 80-90), мертвых – 5 (норма 20-10), с патологией головки – 12 (норма 15), патология тела – 3 (норма 3-5), патология хвоста – 1 (норма 2-5), агглютинация сперматозоидов + (норма – не должно быть), клетки сперматогенеза – 0-1% (норма 0,5-2%), эритроцитов – нет, лейкоциты – 0-1 (единичные в препарате), эпителиальные клетки уретры – единичные, эпителиальные клетки простаты – единичные, сперматофагов нет, зерна липидов – умеренное количество (в норме – большое количество), кристаллы Бетхера – единичные (норма), слизь + (в норме не должно быть), показатель плодовитости Фарриса – 405 (норма – более 200). Этот анализ сдавали непосредственно в областной клинике, где делали лапароскопию мне, уролог поздравил, и назначил поливитамины.

Клостил - антиэстроген, и не способствует толстому эндометрию.

у меня сейчас третий цикл после отмены клостила, я третий цикл не принимаю ничего кроме прогестерона во второй фазе. Во время приема клостила я принимала прогинову и эндометрий был хороший.Два цикла после отмены клостила эндометрий был удовлетворительным...

При дальнейших неудачных попытках индукции овуляции - попытки ЭКО

то есть, есть смысл попытаться стимулироваться гонадотропинами??? (очень этого хочется). Что в таком случае предпочтительнее: ЧМГ или рекомбинантные, если рекомбинантные, то пурегон, или гонал? Я не знаю разницы между фоллитропином альфа и бета.

про анализы - когда б Вы знали , сколь они условны- и не потому , что есть ошибки , а именно по сути дела

Значит, мне не стоит корректировать пролактин?
Отдельное спасибо, Галина Афанасьевна, за Вашу статью ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
к сожалению, в нашем городе макропролактин не определяют... Попробую сдать в области. Обязательно в новом цикле, или можно в этом? Может, мне сделать МРТ или компьютерную томографию? что предпочтительнее?
Извините, что опять закидала вопросами...

[Dr.IrMa]

Лучше рекомбинантные. Гонал-Ф и Пурегон - практически одно и тоже. Ручка для Пурегона удобнее для индукции овуляции, чем для Гонала-Ф.

[Theo]

Сообщение от Dr.IrMa

Лучше рекомбинантные. Гонал-Ф и Пурегон - практически одно и тоже. Ручка для Пурегона удобнее для индукции овуляции, чем для Гонала-Ф.

Ирина Игоревна, я не совсем поняла.. У нас в городе можно заказать пурегон только в ампулах по 150 МЕ и по 300МЕ, мне это представляется не совсем удобным. Пурегон-пена нет вообще. Зато гонал-Ф можно купить картриджи по 1500МЕ в комплекте с ручкой. Я правильно поняла, что ручка одинакова для двух препаратов? Если ручка лучше (удобство дозирования, и все?), и разницы между двумя препаратами нет, то я куплю гонал-Ф?
P.S. спермограмма - пойдет?
спасибо за быстрый ответ!

[Melnichenko]

Поскольку не доказан факт истинной гиперпролактинемии и низкий прролактин не помогает имплантации , варианта два - либо пробно курс минимальный бромкриптина периовуляторный , либо все - таки найти способ проверить фракцию пролактина
Но ведь у Вас еще проблемы с трубами и были манипуляции на полости матки , не так ли ?

[Dr.IrMa]

Ручки - РАЗНЫЕ. Преимущество Пурегон-Пэн - сброс неправильной набранной дозы. У Гонала такого нет. Если неправильно выставлено, все...
Про Крым ничего не могу сказать, к сожалению. Надо спросить моих коллег, но надо точно знать, где Вы живете.
А вообще для начала определиться, будет ли индукция овуляции с рФСГ.
Насчет картриджей. Вы ставите картридж на 150 МЕ Пурегона, и например, при дозе 50 МЕ - вводите ежедневно. Вот и 3 дня на картридж.

Спермограмма - неплохо.

[Theo]

Сообщение от Melnichenko

Поскольку не доказан факт истинной гиперпролактинемии и низкий прролактин не помогает имплантации , варианта два - либо пробно курс минимальный бромкриптина периовуляторный , либо все - таки найти способ проверить фракцию пролактина

наверно, я все же найду способ проверить пролактин. Галина Афанасьевна, а нагрубание молочных желез и увеличение живота, увеличение массы тела, эмоциональная лабильность (особенно в последнее время) - это достоверный клинический признак, или нет?

Но ведь у Вас еще проблемы с трубами и были манипуляции на полости матки , не так ли ?

По УЗИ эндометрий у меня однородный, без рубцов, проходимость труб была восстановлена во время лапароскопии (у меня, честно говоря, большие сомнения, что она вообще была - непроходимость, т.к. МСГ провели без спазмолитиков, может, была картина ложной непроходимости?) После лапароскопии цикл не восстановился ни на грамм... Значит проблема все же в гормонах?

Ручки - РАЗНЫЕ. Преимущество Пурегон-Пэн - сброс неправильной набранной дозы. У Гонала такого нет. Если неправильно выставлено, все...
Про Крым ничего не могу сказать, к сожалению. Надо спросить моих коллег, но надо точно знать, где Вы живете.

Ирина Игоревна, спасибо, теперь мне все предельно ясно Постараюсь выставлять дозу правильно с первого раза, или же придется купить пурегон и колоть обычным шприцем.
Я живу в Керчи, гонадотропинов в аптеках нашего города нет вообще, есть только возможность заказать на складе.

А вообще для начала определиться, будет ли индукция овуляции с рФСГ.

А если ее не будет, то что еще остается? Я не находила больше материалов на эту тему, и если не получится с рФСГ, то...

[Melnichenko]

Чего ? Гиперпролактинемии? - эти явления не имеют ни малейшего отношения к злополучной гиперпролактинемии

[Theo]

Сообщение от Melnichenko

Чего ? Гиперпролактинемии? - эти явления не имеют ни малейшего отношения к злополучной гиперпролактинемии

Вы даже себе не представляете, как Вы меня сейчас успокоили!
Думаю, пролактин 1222 - результат сдачи анализа после суточной смены. (???) Одно не понятно: читала, что дофамин блокирует выработку пролактина гипофизом, получается, что чем больше нервничаешь - больше дофамина - меньше пролактина?? А на деле выходит наоборот... Простите, я не совсем в материале, только-только читаю физиологию