СПКЯ. Планирование второй беременности после неудачной первой.

[ElenaXXX]

Добрый день, уважаемые доктора!

Мне 30 лет, рост 162 см, вес 50 кг. Я проживаю в г. Новосибирске.
Менструации начались в 14 лет, цикл нерегулярный, почти постоянно были задержки. Выделений из груди нет. Гирсутизма нет. От беременности все время до планирования предохранялась презервативами и был небольшой период ОК (Тримерси 6 мес.), которые мне прописывали для стабилизации цикла. После них и впрямь несколько месяцев месячные шли вовремя, но потом опять разладились.

В 27 лет при планировании первой беременности начала сдавать различные анализы и выяснилось, что циклы идут ановуляторные.

Некоторые врачи ставили СПКЯ (по результатам УЗИ: увеличенные мультифолликулярные яичники, и гормонам ЛГ/ФСГ). Трубы проходимы, спермограмма в норме.

Пробовали лечение ОК (Ярина 21+21+21 была прописана при подозрении на эндометриоз, но последний был опровергнут позже по эхо ГСГ) и беременеть на отмене. Пробовали стимуляцию клостилбегитом (3 месяца в дозировках 50, 100, 100. Фолликулогенез, к сожалению, не проводился, тесты на овуляцию были отрицательными). Б. не наступила. Пробовали фемостон.

Затем сделали стимуляцию пурегоном. Была гиперстимуляция и в итоге 6-плодная беременность! (Начали с 50ЕД, потом перешли на 100ЕД, в итоге общая дозировка пурегона была солидная. Если необходимо, предоставлю всю информацию по схеме стимуляции.) На сроке 6—8 недель были 3 операции по редукции эмбрионов, оставили двойню.

На сроке 16 недель подтекли воды, легла на сохранение. В дальнейшем бОльшую часть беременности провела в больницах. На фоне многочисленного лечения антибиотиками (начиная с операций по редукции) все время были плохие бакпосевы из С: 4 степень
роста различных инфекций: то одних, то других (enterococcus faecalis, e-coli, пр.). Преждевременные роды на сроке 27 недель (3 августа 2008), было кесарево сечение. Один ребенок умер сразу, второй - через
3 недели, слишком недоношенным родился. Причина преждевременных родов — внутриматочные неспецифические инфекции.

1,5 года принимала Жанин. Параллельно проходила длительный курс лечения у иммунолога, восстанавливала очень сильно подкошенный иммунитет.

Планирую вторую беременность.

Сейчас идет пятый месяц после отмены Жанина. Сделаны следующие анализы:

Второй цикл после отмены жанина:

3 дц:

ФСГ 7.47 мЕд/мл (Фолликулярная фаза: 2,8 - 11,3)
ЛГ 9.92 мЕд/мл (Фолликулярная фаза: 1.1 - 11.6)
Пролактин 372 мЕд/л (109 - 557)
Прогестерон 1.41 нмоль/л (Фолликулярная фаза: 0,00-3,60)
ТТГ 3.20 мЕд/л (0.4 - 4.0)

22 дц:

ФСГ 7.80 мЕд/мл (Лютеиновая фаза: 1,2 - 9,0)
ЛГ 19.00 мЕд/мл (Лютеиновая фаза: < 14.7)
Пролактин 273 мЕд/л (109 - 557)
Эстрадиол 275 пмоль/л (Лютеиновая фаза: 101 - 905)
Прогестерон 0.83 нмоль/л (Лютеиновая фаза: 3,02-66,80)
ТТГ 3.02 мЕд/л (0.4 - 4.0)
Св. тестостерон 0.5 пг/мл (Репродуктивный период < 4.1)
(После сдачи анализов вторая фаза поддерживалась дюфастоном)

По фолликулогенезу:
9 дц
макс. фолликул 9мм. М-эхо: 6,7
14 дц
М-эхо: 6,5. макс. фолликул 10мм. Множественные фолликулы
23 дц
М-эхо: 7,1. макс. фолликул 9мм. Множественные фолликулы (более 20 в каждом яичнике). Объем яичников 13 и 9.


Анализы в третьем цикле после отмены Жанина:

4 дц:

ФСГ 7.55мЕд/мл (Фолликулярная фаза: 2,8 - 11,3)
ЛГ 17.20 мЕд/мл (Фолликулярная фаза: 1.1 - 11.6)
Эстрадиол 294 пмоль/л (Фолликулярная фаза: 0 - 587)

По фолликулогенезу:
(на фоне дивигеля 1г 5-15дц, дюфастона 1т х 2р/сут. 13-24дц)
13 дц
М-эхо: 7. фолликулы до 4 мм. Числом более 10. Объем яичников: 8,6 и 8,9.
23 дц
М-эхо: 6,7 (по структуре соответствует фазе секреции). макс. фолликул 7мм. В большом количестве.

Анализы в четвертом цикле после отмены Жанина:

По фолликулогенезу:
(на фоне дивигеля 2г 3-15дц)
13 дц
М-эхо: 8,1. фолликулы до 5 и до 7 мм. Числом более 10. Объем яичников: 11,7 и 13,5.


Раньше также делались анализы:
17-OH-прогестерон, кортизол, СТГ, Т4св - в норме . Инсулин и глюкоза без нагрузки и с нагрузкой – в норме.

Имеющиеся заболевания:

-микроаденома гипофиза (гормонально неактивная, как говорят эндокринологи)
-субклинический гипотереоз (пердыдущую беременность провела на L-тироксине в дозировке 25, а ближе к концу - 50. Сейчас также эндокринологами прописан L-тироксин в дозировке 25, уже почти месяц принимаю.)
-варикозное расширение вен


Принимаемые препараты/рекомендованное лечение:

Дивигель (1г 5-15дц, затем был 2г 3-15дц, в текущем цикле 2г 3-12дц)
Дюфастон (1т х 2р/сут. 16-25дц)
Овариум-композитум (2,2мл на 6 и 13 дц в течении 3 циклов. Сейчас идет третий)
Циклодинон
Йод 250 (в этой дозировке - с апреля)
Эутирокс 25
Верошпирон 25
Витамины по циклу согласно схеме автора статьи: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(витамин С внутримышечно по определенным дням цикла, витамин А 1к в первую фазу, витамин Е 200х2р/сут во вторую фазу)



--------------
Итог: было решено использовать несколько месяцев описанное выше лечение. Далее мнения врачей сильно разнятся: что же делать, если текущее «мягкое» лечение не поможет (а большинство врачей так и считает).

Одни говорят, что нужно все-таки попробовать кломифена-цитрат, так как не было установлено, реагирует на него организм или нет. Другие говорят, что это плохой препарат, и нужно стимулировать гонадотропинами, но быть осторожнее с дозой. Третьи говорят, что только ЭКО: при моей ситуации очень высока вероятность того, что опять начнут расти много фолликулов одновременно, а что, если снова гиперстимуляция?
Но ЭКО ведь тоже означает, что начинать беременность (даже если она случится с первого раза) придется с антибиотиков, с гиперстимуляции опять же (с большой долей вероятности), опять с «подсаживания» иммунитета, который по анализам и сейчас не идеален, а в прошлый раз именно это и указали как основную причину преждевременных родов и смерти деток в итоге.

Уважаемы доктора! Мне очень хотелось бы услышать ваши мнения по поводу моей ситуации.

Заранее благодарна вам за ваши ответы и за то, что вы не остались безучастными к моей проблеме.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от ElenaXXX

--------------
Одни говорят, что нужно все-таки попробовать кломифена-цитрат, так как не было установлено, реагирует на него организм или нет. Другие говорят, что это плохой препарат, и нужно стимулировать гонадотропинами, но быть осторожнее с дозой.

Оба варианта возможны. Кломифен еще никто не отменял, при использовании гонадотропинов действительно необходимо корректировать дозы.

Третьи говорят, что только ЭКО: при моей ситуации очень высока вероятность того, что опять начнут расти много фолликулов одновременно, а что, если снова гиперстимуляция?

Мне кажется, что если при стимуляции овуляции наступает овуляция, то говорить об эко пока рано.

[Маргарита Аншина]

Причина того, что случилось, скорее всего, следствие редукции большого числа плодов - большой объем некротических масс. Страх перед антибиотиками и "подсаживанием" иммунитета совершенно не оправдан. Если опыт кломифена отрицательный - зачем его повторять? Гонадотропины привели к беременности, значит можно попробовать еще раз с учетом всех особенностей вашего ответа, то есть минимизировать дозу и тщательно контролировать ответ с помощью УЗИ.

[ElenaXXX]

Маргарита Бениаминовна,
В первый раз пурегон тоже все время контролировали с помощью УЗИ. Тоже все старались сделать тщательно. И в центр я обратилась самый лучший на тот момент в Новосибирске... Но даже там вот так получилось: на минимальные дозы организм не отреагировал, или реагировал с задержкой, в итоге дозу увеличили, и после прегнила доросло все, что было еще не очень большим, и тоже совулировало. Поэтому "тщательный контроль", конечно, хорош, особенно на словах, но он не моментален, и как на самом деле опять не получить повторение ситуации...

[Маргарита Аншина]

Опыт первой стимуляции очень важен для понимания дальнейшей тактики у конкретной пациентки. Должна сказать, что "повышающий" протокол при щедром фолликулярном резерве всегда чреват и гиперстимуляцией и многоплодием. Поэтому я и говорю о минимизации дозы. Если, несмотря ни на что, созревает большое число фолликулов, мы поступаем след. образом: пунктируем лишние фолликулы, оставляем не больше трех. Если в них есть яйцеклетки, замораживаем их на будущее. В остальном - классическая ВМИ.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Anshina

Если, несмотря ни на что, созревает большое число фолликулов, мы поступаем след. образом: пунктируем лишние фолликулы, оставляем не больше трех. Если в них есть яйцеклетки, замораживаем их на будущее. В остальном - классическая ВМИ.

Не логичнее ли в подобной ситуации (если уж проводится пункция и забор яйцеклеток) провести процедуру эко????

[ElenaXXX]

Если речь идет именно о стимуляции, а не об ЭКО:
К моменту первой овуляции, когда зрело еще только 2 основных фолликула, не было еще понятно, что это - гиперстимуляция. Была прописана половая жизнь. Поэтому мне не совсем понятно, в какой момент предполагается пункция, "Если, несмотря ни на что, созревает большое число фолликулов". Ведь это может выяснится уже после полового акта под первую овуляцию. Тогда о какой ВМИ идет речь? До момента, когда на узи уже было 2 желтых тела и стало наконец видно, что растут и другие фолликулы, не было понятно, что это гиперстимуляция. И не было понятно, что и они все дозреют и совулируют.

Мне вот и не понять, как же можно "сориентироваться" вовремя и на месте. И можно ли.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от boris

Не логичнее ли в подобной ситуации (если уж проводится пункция и забор яйцеклеток) провести процедуру эко????

Также можно поставить вопрос и относительно самой стимуляции: раз уже делается стимуляция, не логичнее ли сделать ЭКО???? ЭКО вместо ВМИ в любом случае логичнее, поскольку много эффективнее. Но люди выбрали почему-то ВМИ. Мы им не мешаем, но делаем все, чтобы избежать осложнений, связанных со стимуляцией.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от ElenaXXX

Если речь идет именно о стимуляции, а не об ЭКО:
К моменту первой овуляции, когда зрело еще только 2 основных фолликула, не было еще понятно, что это - гиперстимуляция. Была прописана половая жизнь. Поэтому мне не совсем понятно, в какой момент предполагается пункция, "Если, несмотря ни на что, созревает большое число фолликулов". Ведь это может выяснится уже после полового акта под первую овуляцию. Тогда о какой ВМИ идет речь? До момента, когда на узи уже было 2 желтых тела и стало наконец видно, что растут и другие фолликулы, не было понятно, что это гиперстимуляция. И не было понятно, что и они все дозреют и совулируют.

Мне вот и не понять, как же можно "сориентироваться" вовремя и на месте. И можно ли.

Опытному врачу в момент назначения "полового акта под овуляцию" безусловно понятно сколько фолликулов может овулировать. Ситуация, когда растут другие фолликулы при наличии желтых тел и они овулируют позже, весьма сомнительна. Под влиянием пика ЛГ, вызвавшего овуляцию и образование желтых тел, происходит лютеинизация остальных фолликулов без овуляции. Но даже если произойдет овуляция, то лютеинизированный ооцит, подвергшийся воздействию прогестрона, не будет способен к оплодотворению. Можно теоретически допустить, что все эти механизмы дали сбой в отношении одного-двух фолликулов, но шесть... Это крайне мало вероятно. Иными словами, сомневаюсь, что имело место сосуществование желтых тел и незрелых преовуляторных фолликулов и все они - источник вашей 6-плодной беременности.

[ElenaXXX]

Был фолликулогенез, который подтвердил наличие 2 желтых тел и остальных фолликулов размером, кажется, до 19мм. Все анализы и эпикриз схемы у меня есть, при необходимости могу вам привести все необходимое.
Поэтому тут не нужно допускать теоретически, именно так и было.

[Маргарита Аншина]

Елена, вы пытаетесь меня убедить в том, что мы много раз проходили со своими пациентами на практике, а не в теории. Кстати, нельзя так пренебрежительно относится к теории - только понимание механизмов того, что происходит, позволяет избежать неприятных сюрпризов. К области теории относится и интерпретация того, что человек видит во время УЗИ. Допустим, все было так, как вы описываете: у вас увидели желтые тела и фолликулы до 19 мм. Это и был момент, когда надо было подумать о риске многоплодия и сделать пункцию лишних фолликулов. Моя попытка дать вам рекомендации натыкается на непонятное сопротивление. Зачем тогда спрашивать?

[ElenaXXX]

Маргарита Бениаминовна,
Простите, пожалуйста, это все от моего непонимания ситуации. Я, конечно же, ищу здесь рекомендаций.

С Вашей стороны для меня очень ценна информация о том, что пункцию можно сделать, когда увидели желтые тела и нарастающие фолликулы. А это не опасно для уже совулировавших?

[Маргарита Аншина]

Конечно нет. Хотя правильно и реально сделать пункцию лишних фолликулов до образования желтых тел.