аллергический конъюнктивит и др.проявления респираторной аллергии у ребенкас АД

[OlgaSv]

Здравствуйте, Уважаемые врачи и консультанты!
Надеюсь, Вас заинтересует наша проблема.
Мальчик, в настоящее время 9 мес. Родился на 35 неделе, отошли воды, врачи пытались остановить схватки в течение суток, но ничего не получилось.Родился с весом 2760,рост 47, 8\9 по АПГАР.
Перенес ГБН по резус – фактору, на 4й день был снят с ГВ в связи с нарастанием титра антител. ГВ было возобновлено примерно на 17й день. В первые 3 месяца жизни получай довольно много препаратов в связи с диагнозом ПЭП (мексидол, диакарб,аспаркам, винпоцетин, пантогам, кортексин и др. «излюбленные многими неврологами препараты»). К сожалению, я наткнулась на Ваши статьи, а также некоторые другие значительно позже, иначе я, конечно, бы задумалась серьезно давать ли данные препараты ребенку. Так или иначе, примерно к 3м месяцам я старалась не давать назначаемые неврологами препараты, ссылаясь на аллергические реакции (продолжали назначать пантогам, танакан , электрофорез– я не давала). Действительно, в 3 месяца ребенок покрылся мелкими прыщичками. Назначения аллероголога (Д-пантенол, фенистил 2 недели) никакого эффекта не дали. Помогла жесточайшая моя диета, отмена всех препаратов, а также обычный крем Драполен (от Д-пантенола лицо превратилось в сплошное красное воспаленное пятно, причем похоже, что ребенок ощущал жжение). Ребенок очистился за 2 недели.
Наследственность: мама в детстве часто страдала крапивницей, иногда и сейчас высыпает. Бабушка по маминой линии страдает аллергическим конъюнктивитом на травы.
В настоящее время ребенок страдает от 2 проблем, четкого разъяснения по которым у наших врачей нет:
1. Проявления респираторной аллергии (возможно, я не точна в терминологии, прошу прощения). Когда ему было примерно 4 месяца, я заметила, что ребенок как бы «похрюкивает» носом где-то далеко, выделений нет , а также покраснели белки глаз – видны много капилляров. Ежедневно мы капали в нос по капельке физраствора или аквамариса. Эффекта не было.
Посетили офтальмолога. Назначила левомицитин. Эффекта ноль. Потом он стал чесать нос. Поскольку дело было в мае, и полетел пух, мы заподозрили аллергию на пыльцу. Ребенок стал очень беспокойный, плохо спать,хотя до этого спал всю ночь. Направились к аллергологу.
Однако, аллерголог категорично заверила нас, что у таких маленьких респираторной аллергии практически не бывает, а также что при поллинозе должно течь из носа и быть красными веки, а не белки глаз. Ее назначения:
1)Цитология клеток носа
2)Консультация Лора
3)Общий анализ крови
Цитология клеток носа аллергию не подтвердила, количество эозинофилов – 3, в основном кокковая флора.
Лор при осмотре отметила, что слизистая синюшная, как при аллергии, но поскольку анализы ее не подтверждают, ее диагноз – вазомоторный ринит. Назначения: 1) Афлубин – по 1капле 10 дней (якобы для поднятия иммунитета – не пили, т.к. это гомеопатия); 2) виброцил по требованию, если будет заложен нос (не капали, т.к. требования нет, нос не заложен);3)аквамарис постоянно (и так постоянно пользовались и пользуемся); 4) спрей для носа назаваль (зачем назначила, непонятно, аллергии же по их словам нет, пробовали – эффекта не дает). И отправила обратно к аллергологу.
Идем обратно к аллергологу. Утверждает, что аллергии нет и говорит лечить так, как назначил лор. То есть получается – никак. И сдать мазок из зева и носа на стафилококк, копрологию (на мои возражения, что он там постоянно живет, она сказала, что если бы вас ничего не беспокоило, то да, смысла в анализе нет, а у нас проблема). Также хочу отметить, что в доме жила кошка, но аллерголог категорично заявил, что изолировать ее нужды нет.
Сдали мазок из носа, зева – ничего не показало. Копрология – идеальная.
Отправила на узи тимуса. Диагноз – Тимомегалия. Аллерголог назначает нам сначала фенистил (эффекта ноль), потом зиртек в течение 3 месяцев (по 5 кап. 1 раз в день), но , по ее словам не от респираторных проявлений, а от дерматита (у нас на щечках был небольшой дерматит).
В это же время консультировались с другим лором – она настаивает, что нам надо пролечиться хорошенько виброцилом, т.к. есть отек слизистой (мне очень не хотелось это делать, т.к. препарат – сосудосуживащий)
Далее аллерголог отправляет нас в платную клинику снова сдавать на стафилококк, где сразу высевают, т.к. предыдущие анализы ее не устроили и поскольку по цитологии клеток носа – кокковая флора в основном.
Мы сдали, результат: нос – ничего нет, зев – зол.стафилококк – сплошной рост (чувствительность к некоторым антибиотикам и к бактериофагу).
Аллерголог совместно с педиатром назначает нам: 1) бактериофаг в нос по 5 кап 10 дн., бактериофаг в рот по 5 мл 3 раза в день – 10 дн.; 2) виброцил по 1 к. 2раза в день – 5-7 дней; 3)зиртек (по 5 кап.); 4) супрастин по 1\4 т. 2 раза в день – 7дн. (поскольку в этот же период очень сильно обострился дерматит на щеках) 4)пройти офталомолога – возможно раскрытие слезных каналов не до конца.
Все лечение прошли, даже прокапали виброцил, правда, 3 дня (ребенок был простывший – не мог дышать, только поэтому я решилась на виброцил).
В течение примерно недели-двух после этого нос не хлюпал вообще, но что помогло – то ли капли в нос, то ли супрастин – не понятно…
Глаза покрасневшие так и остались, добавился зуд и очень сильно уже стали краснеть веки.
Наша кошка начала линять, и ребенок стал чесать глаза, нос лицо еще больше несмотря на то, что он с ней не контактирует и несмотря на все уборки и т.д. Решили кошку убрать. Вроде бы чесаться стал поменьше, но все равно хлюрал носом и чесал глаза.
Консультация офтальмолога: слезные каналы абсолютно проходимы, диагноз: аллергический блефораконъюнктивит. Назначения: умывания щелочной водой, гидрокортизон на веки 2 раза в день в течение 10 дней, капли в глаза по рецепту 10 дн, по 1 к. 2 раза ы день, состав:
0,025%
Soh.Zine suhforici =100
Ac.borici
Novocaini aa 0,2
Пока капали капли и мазали веки, было немного полегче, но не так, чтобы идеально. Как только прекратили, все по новой.
Также мы еще раз сдали цитологию клеток носа: лейкоциты 4-6-8 в п\зрения, в скоплениях до 20-30 в п\зрения /100% с\я нейтрофилы/, микрофлора скудная. Педиатр и аллерголог говорят, что это бактериальный насморк. Назначили капли сульфацил натрия по 1к. 2 раза в день 7 дней. Эти капли мы прокапали, закончили 3 дня назад. Не знаю, насколько оправдано было их назначение, но носом ребенок пока хлюпать и хрюкать перестал, надолго ли это – не знаю.
Остался зуд, в глазах, в носу..
Аллерголог сказала, что затрудняется определить, чем нас лечить, если ребенок не поддается антиаллергическому лечению (ни зиртек, ни фенистил не действуют ни на кожные проявления дерматита, ни на респираторные). Зиртек мы пьем уже 3й месяц.
По моим наблюдениям, некоторое облегчение приносит супрастин, но его можно принимать короткое время, ведь так?
Да простят меня уважаемые доктора, но я уже дошла до того, что сдала анализ на дисбактериоз, хотя мое отношение к нему такое же, как у Вас. Также мы с аллергологом приняли решение сдать кровь на РТМЛ и LgE, результатов пока нет.
Ребенок на протяжении последних 5 месяцев очень беспокойно спит, чешет нос, глаза, все вышеуказанные симптомы обостряются к вечеру, веки, .белки глаз, нос красные почти постоянно.
Кошку изолировали (я понимаю,что кошачьи аллергены очень долго сохраняются, но какое-то облегчение же должно наступить? Становится только хуже.), влажная уборка ежедневно, ковры убрали,стирка детским порошком детских вещей и всех наших, которые с ним могут контактировать, всяких химических средств уборки -по минимуму, есть увлажнитель,стараюсь часто проветривать.
Также еще могу добавить, что все симптомы обостряются еще сильнее, когда активно лезут зубы.
Все врачи как- то склонны считать, что я преувеличиваю проблему, потому что очень часто мы приходим на прием с утра, и, конечно, с утра он еще не все себе расчесал, или например, шли по морозу, и глаза и нос не такие красные, как становятся к вечеру.
Я, конечно, не придумываю болезнь, и даже был период, когда я в течение 2 недель вообще не трогала ни нос, ни глаза ничем (ни промывания, ни туалет носа).
Я прошу прощения за столь длинное описание проблемы, не хотелось ничего упустить… Попытаюсь сформулировать вопросы:
1. Может ли ребенка беспокоить только аллергический конъюнктивит, без аллергического ринита?
2. По анализам на цитологию это действительно бактериальный насморк? Есть ли методы его лечения, кроме промывания физ.раствором или аквамарисом?
3. Стоит ли пользоваться назавалем? (пробовали в течение 1 дня, эффекта не было, может быть нужен какой-то курс?)Не сушит ли он слизистую?
4. Есть ли возможность найти аллерген? Может ли пищевой (а не бытовой, внешний) аллерген вызывать конъюнктивит? Какие еще есть методы диагностики аллергии в нашем возрасте?
5. Продолжать ли пить зиртек до 3 месяцев? Какой после него должен быть перерыв и какие препараты можно принимать, если не будет улучшений?
6. Адекватно ли назначение Лором виброцила?
7. Действительно ли у маленьких детей крайне редко бывает респираторная аллергия?
8. Есть ли вероятность, что это может все-таки быть не аллергия? Есть ли предположения или варианты диагностики, что это?
9. Как можно облегчить состояние ребенка? (возможно, глаза чем-то попромывать, или крема какие –нибудь для век, капли в глаза)
10. Можно ли при таком состоянии делать прививки? Мы сделали одну пентаксим, а вторую просрочили уже почти на 2 месяца, сначала отложили из за сильного дерматита, потом немного подпростыли. Педиатр говорит, что ничего страшного. На сколько максимум можно отсрочить вторую прививку, чтобы не «потерять» первую?
11.Читала у Комаровского, что при аллергии есть смысл дополнительно принимать кальций. Так ли это, какой лучше тогда пить?
12. Возможно, у Вас есть какие –то комментарии к нашей проблеме или варианты, что еще можно сделать, прошу Вас из озвучить.

С уважением, Ольга
P.S. Всякие волнительные фразы не пишу, прочитала правила) но очень жду ответа, заранее спасибо.

[ОльгаШа]

1. Клиника аллерг. ринита может отсутствовать, но чаще всего есть какие-либо минимальные изменения на слизистой носа.
2. Да, действительно инфекционный ринит. Ничего, кроме промывания не требуется. Анализ делали на фоне приема Зиртека/Супрастина?
3. Не сушит, но доказательства эффективности невелики.
4. Тест ImmunoCap на специфические IgE.
5. Теоретически прием может продолжаться гораздо дольше 3х месяцев, в некоторых клинических испытаниях препарат принимался 18 месяцев подряд. Насколько он нужен ребенку, не могу сказать.
6. Нет.
7. Да.
8. Возможно
9. До года практически не с чем работать, большинство из доступных в России препаратов не используются до 2х лет
10. При минимальных появлениях вакцинация не противопоказана. Какого-то максимально допустимого интервала нет, единственный нюанс будет касаться ХИБ, количество прививок с этим компонентом зависит от возраста ребенка.
11. Нет

[OlgaSv]

Уважаемая Ольга Владимировна, огромное спасибо, что откликнулись.
Для таких, как я Ваша работа - как последняя соломинка.

Сообщение от ОльгаШа

2. Да, действительно инфекционный ринит. Ничего, кроме промывания не требуется. Анализ делали на фоне приема Зиртека/Супрастина?

А если промывания в течение полугода не приност эффекта, что делать?
Первый анализ делали без зиртека (когда написали, что преобладает кокковая флора, а эозинофилов - 3), а второй анализ делали на фоне приема Зиртека. Имеет смысл отменить и пересдать или и так все понятно? если да, то за сколько дней до анализа необходимо отменять?

Сообщение от ОльгаШа

4. Тест ImmunoCap на специфические IgE.

Узнаю, делается ли у нас в городе такой.

Сообщение от ОльгаШа

9. До года практически не с чем работать, большинство из доступных в России препаратов не используются до 2х лет

Есть ли смысл промывать глаза ребенка чем-нибудь типа ромашки, заварки, фурациллина? или это все народное мракобесие?

И еще вопрос: какие последствия могут быть для зрения, состояния глаз при таком затяжном непроходящем конъюнктивите?

Еще раз большое спасибо!

[ОльгаШа]

На фоне Зиртека анализ неинформативен. Отмените на 5 дней.

Ромашкой точно не надо. Лучше обычной водой.
На остроту зрения не влияет.

[OlgaSv]

Ольга Владимировна,
Узнала по всем лабораториям нашего города, никто тесты по технологии ImmunoCup не делает, к сожалению... Все говорят про иммуноферментный анализ. Я не разбираюсь, не могли бы Вы уточнить, можно ли делать его? Анализ достаточно дорогой. Все в один голос говорят, что до 3х лет он не информативен. Если стоит делать, то какие основные аллергены выбрать?
И еще, если не возражаете, один вопрос по АД. Очень много читала на Вашем форуме, другие источники, поняла только одно: универсальной схемы лечения или поиска аллергена нет... Очень часто в ответах фигурирует понятие "элиминационно- провокационная диета". Вопрос вот в чем: как следует давать ребенку продукт, на который упало подозрение, при условии, что он ранее был полностью введен в рацион, а потом исключен- снова начинать с чайной ложечки по нарастающей или давать полную порцию за раз?
Спасибо,
С уважением, Ольга

[ОльгаШа]

Существуют разные методики, ИФА, действительно, в раннем возрасте не очень информативен. Можно делать, но есть вероятность ложноотрицательных результатов.

Элиминационно-провокационная диета: отменяете ВСЕ подозрительные продукты на 2-4 недели (лучше на 4), затем начинаете вводить по одному. Каждый продукт дается в том же количестве, в котором употреблялся до отмены, в течении 3-4 дней.

Не очень понятно, помогает ребенку Зиртек или нет?

[OlgaSv]

Сообщение от ОльгаШа

Не очень понятно, помогает ребенку Зиртек или нет?

Ольга Владимировна, Зиртек пьем по 5 капель 1 раз в день в течение ровно 2х месяцев.
Он не помогает. Возможно, если бы не он, было бы еще хуже, не знаю. Но ни от проявлений АД, ни от аллергического конъюнктивита он нас не лечит, к сожалению.
Немного помогает супрастин: сейчас пьем по 1\4т. на ночь в течение 5 дней (аллерголог назначил на 10 дней). Ребенок с ним спит поспокойнее. Сейчас закончим - уверена - опять начнется боевое дежурство по ночам
А Зиртек, по -моемому, не влияет никак...

Что касается "подозрительных продуктов", я даже не знаю, что из того, что я и он едим назвать подозрительным....Рацион ребенка: рис, цв. капуста, белокочанная капуста, брокколи, кабачки, кролик (мне кажется, что когда даю мясо, усиливается, поэтому пока не даю). Раньше давала картофель и кукурузную кашу - по настоянию педиатра убрала пару месяцев назад. Ни творожка, ни фрукта - ничего такого еще и не пробовал в свои 9.5 месяцев.
Я: кролик, лук, брокколи, цв., белокочанная капуста, зеленое яблоко, кабачки, хлеб, сыр, масло, рис, очень редко свинина или говядина в составе супов - вот и все.
Читала, что нет необходимости в такой строгой диете,но стоит мне съесть хотя бы сушку, в которой нет ни яиц, ни молока, никаких добавок - начинает краснеть не только лицо, но и ручки в запястьях.
В общем, шаг вправо, шаг влево - расстрел...
Ольга Владимировна, есть ли в перечне продуктов то, что стоит исключить?
Читала, что Зиртек это антигистаминный препарат второго поколения, есть еще третьего. Может быть стоит попробовать их? Можете что-нибудь порекомендовать?
АД тоже очень волнует, но самое первостепенное для нас сейчас - избавиться от конъюнктивита, очень уж мучается Тимофей, у него, наверно, сейчас как песок в глазках...

P.S. К вопросу, что для маленьких деток ограничено число препаратов. Когда мы были у офтальмолога и она категорично поставила нам аллергический конъюнктивит, я ее спросила, почему же аллерголог упорно не хочет ставить нам этот диагноз, может, если бы раньше начали лечить, все было бы не так запущено... На это она ответила: потому что при лечении таких маленьких связаны руки, она не знает, чем вас лечить.
Я сначала подумала, что так не может быть. А теперь, читая Ваши ответы:

Сообщение от ОльгаШа

До года практически не с чем работать, большинство из доступных в России препаратов не используются до 2х лет

думаю, может, и правда так оно и есть?...

[ОльгаШа]

Сообщение от OlgaSv

Читала, что нет необходимости в такой строгой диете,но стоит мне съесть хотя бы сушку, в которой нет ни яиц, ни молока, никаких добавок - начинает краснеть не только лицо, но и ручки в запястьях.

Пшеница - один из частых аллергенов.
Проблема атопического дерматита в том, что раз начавшись, дальше он мало зависит от характера питания. Потому и убирают только те продукты, на которые есть реакция.
Для Вас - я бы попробовала исключить все с пшеницей, рис. Мясо, наоборот, есть регулярно, если не видите реакцию. Хлеб с пшеничной мукой можно заменять на кукурузные и гречневые хлебцы. Тимофею - не давать пока кролика, потом снова пробовать, при покраснении убирать месяца на 3.

Сообщение от OlgaSv

Читала, что Зиртек это антигистаминный препарат второго поколения, есть еще третьего. Может быть стоит попробовать их? Можете что-нибудь порекомендовать?

Третье поколение как таковое не выделяется. Есть 3 препарата - изначально в форме активных метаблитов, не требубщие так скажем, активации, путем прохождения через печень. Это левоцетиризин (Ксизал, Супрастинекс, Генцет), дезлоратадин (Эриус, Лордестин), фексофенадин (Телфаст, Фексалин), из них только Эриус разрешен с года, остальные еще старше. Это как раз та проблема, о которой Вы пишете ниже.

[OlgaSv]

Ольга Владимировна, доброго времени суток.

Дождались результатов анализов, а также сходили к аллергологу, в связи с этим возникло еще больше вопросов..

Результаты следующие:
1. Кровь на РТМЛ с пищевыми , бытовыми и растительными аллергенами:
куриное яйцо - 19%
белок кур.яйца - 22
желток кур.яйца - 11
мясо курицы - 17
мясо утки - 24
Коровье молоко - 15
Говядина-17
Свинина-22
треска-14
хек-25
пшеничная мука-18
пыль библиотечная-23
гречневая мука-17
рисовая крупа-14
ячменная крупа - 35
шерсть морской свинки - 44
шерсть собаки - 41
шерсть кошки - 32
домашняя пыль - 22
перо подушки-24
шерсть кролика-16
клещ D.pteronis-21
кукуруза - 21
подсолнечник-17
амброзия-18
овсяница-14
одуванчик-30
тимофеевка-12
дуб-25
лещина-16
ольха - 22
береза-14
полынь-18
конопля-24
пырей-15
лебеда-10

Нормы лаборатории: Сомнительный результат - 30-32%
Слабая сенсибилизация - 32-40%
умеренная сенсибилизация - 40-50%
Выраженнная сенсибилизация - >50%

IgE общий: 2,7 МЕ\мл

Анализы делали на фоне Зиртека, к сожалению, их сдали раньше, чем с Вами посоветовались, а наш аллерголог нам не сказал, что его надо отменять.
Однако, аллерголог нам сказала, что Зиртек в корне не мог повлиять на результаты, потому что показатели получились слишком уж маленькие и тем более, что Зиртек нам не помогает. Плюс, к примеру, с собаками и морскими свинками ребенок никогда не сталкивался, как могла развиться сенсибилизация?
В общем, ее заключение - это не аллергия. И не аллергический конъюнктивит.
Она утверждает, что диагноз аллергический конъюнктивит не может быть поставлен лишь на основе осмотра, но какие анализы надо сдать, она не знает. Те, что сдали мы (ОАК, цитология клеток носа, мазок из зева\носа, кровь на РТМЛ к аллергенам, кровь на IgE общий), не подтверждают наличие каких бы то ни было аллергический реакций.

Она посоветовала нам сдать мазки из глаз на флору.

Также хочу отметить, что мы на неделю уезжали к бабушке, у нее теперь 2 кошки (одну мы отдали). К вечеру у ребенка становились такие глаза и нос, что я даже не знаю, как их описать. Красные веки, белки глаз, нос красный, постоянно все чешет. И почему-то стали сильнее краснеть щеки. Это я уже не в первый раз замечаю.
Вернулись домой, стало лучше, но до конца так и не проходит.
Но все-таки, теперь я тоже уже сомневаюсь, если честно.
В общем, вопросы следующие:
1. На основании чего ставится диагноз аллергический конъюнктивит? Может ли он быть поставлен лишь на основании визуального осмотра? Есть ли какие -либо анализы по типу назальной цитологии, но только из глаз?
2. Если IgE общий и РТМЛ получились такими низкими на фоне зиртека, стоит ли все-таки их пересдавать? Или аллерголог прав?
3. Может ли все-таки быть аллергический конъюнктивит, если ни один анализ не подтверждает это? (в лаборатории мне сказали, что бывает, что аллерген только местно воздействует, не знаю, правы ли они)
4.И вопрос про больной стафилококк и дисбактериоз. ЧАВО и много других статей читала, и давно знаю, что такого диагноза нет. Но все же возникает вопрос: если золот. стафилококк считаетсяусловно-патогенной флорой, когда наступает такой момент, когда он становится патогенной и причиняет вред? понятно, что если ничего не беспокоит, и находят стафилококк, его лечить не надо. А если все-таки беспокоит? Зуд носа, например? Или если мы сейчас сдадим на флору мазки из глаз, и там обнаружится стафилококк? и аллергию нам не подтвердят и окулисты больше ничего не находят? Стоит тогда его все-таки лечить?
Ведь на Вашем сайте есть пост про то, что ребенок заселяется этим самым больничным условно-патогенным стафилококком при условии неправильного содержания ребенка (без матери, нет раннего прикладывания и т.д.) и есть рекомендации, как этого избежать.

Спасибо большое за внимание к нашей проблеме.

С уважением,
Ольга

[ОльгаШа]

1. В основном, на основании жалоб и осмотра, эффекта от назначения противоаллергических препаратов. Можно сделать цитологию отделяемого из глаза, но при этом не должно быть инфекционного осложнения конъюнктвита, иначе все равно лейкоциты сплошь будут. В некоторых случаях делают провокационные пробы, когда в один глаз закапывают слабый раствор аллергена, в другой - контрольный нейтральный раствор.

2. Не стоит. Зиртек на уровень IgE не влияет, но, с другой стороны, его уровень не является маркером атопии. РТМЛ вообще не слишком достоверный анализ.

3. Может быть.

4. Все равно не стОит. Если бы у ребенка бы гнойный конъюнктивит, сделали бы посев и вырастили стафилококк - вот тогда бы стоило. Местными антибактериальными средствами.

[OlgaSv]

Ольга Владимировна, здравствуйте!
Сегодня были у нашего педиатра, она тоже склоняется, что это аллергический конъюнктивит. Сказала можно 2-3 дня прокапать по 1 капле 2-3 раза в день дексаметазол.
Купила, почитала, а там противопоказания- дети до 6 лет. Что - то страшно давать. Но с другой стороны, ребенок- то мучается, промываю водой постоянно, но эффекта от этого мало.
Каково будет Ваше мнение ? Стоит прокапать?
Если нет, то какой препарат тогда можно? Может, то, что в первый раз капали (по рецепту офтальмолога: Soh.Zine suhforici =100
Ac.borici
Novocaini aa 0,2), мы прокапали это около полутора месяца назад, правда сильного эффекта не было, но все же...
Спасибо, с уважением, Ольга

[ОльгаШа]

Попробуйте капли Лекролин или Кромогесал

[OlgaSv]

Спасибо большое!!!
В лекролине тоже противопоказания- детский возраст до 4 лет.
А в инструкции к Кромогексалу - нет....хотя действующее вещество одно и то же.
Думаю, попробуем кромогексал. Там написано: по 1 капле 4 раза в день. Подскажите , пожалуйста, сколько дней нужно им пользоваться и как часто можно повторять курс, если он нам подойдет?

Спасибо, с уважением,
Ольга

[ОльгаШа]

Можно пользоваться столько, сколько нужно. Частота курсов - тоже по необходимости.

[OlgaSv]

Спасибо большое! Благодаря Вам получила адекватные ответы на свои вопросы.