Предоперационная подготовка пациента

[Dr. Vadim]

Здравствуйте, уважаемые коллеги и в первую очередь коллеги-эндокринологи!
У меня как у анестезиолога есть несколько вопросов по предоперационной подготовке пациентов с сопутствующей эндокринной патологией. Мне было важно разместить эту тему здесь, поскольку она касается взаимодействия анестезиолога, хирурга и эндокринолога на этапе подготовки пациента к операции. Я хочу коротко описать несколько клинических ситуаций и уж потом, на готовом материале, задать свои вопросы.

Случай 1. Пациент - женщина за 50, готовится к плановой холецистэктомии из мини-доступа. СД 2 типа, тяжёлой формы, компенсация. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия (дважды оперирована по этому поводу). Ожирение 3 ст. Колебания глюкозы крови в течение суток в пределах 5-7 ммоль/л. Хорошо подобранная инсулинотерапия. Сказал ей прекратить приём пищи с 22-00, а с 6 утра прекратить приём жидкости. Инсулин утром, говорю, вводить не надо, потому что завтрака у Вас точно не будет, время обеда Вы пропустите, так как будете ещё в реанимации приходить в себя, а ужин под большим вопросом, потому что обычно тошнит и послеоперационная боль и вообще не до еды. Заказал контроль гликемии на 6 утра в день операции. Утром смотрю контроль - сахар 6,0 ммоль/л. Спрашиваю, вводился ли с утра инсулин. Отвечает, что вводился протафан в дозе 18 ЕД подкожно по назначению эндокринолога, после чего ещё раз проведён контроль гликемии до начала операции - 5,7 ммоль/л. Отменяю анестезию, отправляю пациента в отделение с рекомендациями накормить завтраком. Прибегает взволнованный эндокринолог и говорит, мол, а Вы не знаете разве, что мы всегда в день операции с утра вводим половинную дозу инсулина, невзирая на операцию? Нет, отвечаю, впервые слышу и уточняю - 18 ЕД это только половина? То есть если бы не операция, Вы бы 36 ЕД длинного инсулина ввели? Представьте, что вот операция закончилась, анестезия тоже должна уже закончиться, а пациент чего-то не просывается... Мы ходим, голову ломаем, а у пациента гипо!..Оно нам надо? Так и не понял, зачем вводился протафан. У меня впервые такой странный опыт взаимодействия с эндокринологом. Хирурги, естесственно, смотрят в рот эндокринологу; у них одна мысль - прооперировать как можно больше пациентов и они на на стороне тех, кто этой цели способствует. Через несколько дней с участием тех же лиц случается...

Случай 2. Женщина средних лет, готовится не то к холецистэктомии, не то к операции Ниссена ( по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), не помню уже, да и не в этом суть. В анамнезе резекция доли ЩЖ, получает ЗГТ L-тироксином. Так как живёт в деревне, то контроль ТТГ 1 раз в год. На дворе март, а последний контроль ТТГ от конца декабря-начала января. ТТГ 0,14. Эндокринолог консультирует пациента следующим образом (не цитата, конечно, но смысл передаю): отменить L-тироксин за сутки до операции в расчёте на нормализацию ТТГ, прооперироваться, после операции контроль ТТГ и там уже действовать по ситуации. Хирург радостно тычет мне эту запись в нос, раздражается на моё непонимание. Я объяснил, что пока не будет доказан факт эутиреоидного состояния, плановая операция не состоится. Хирург истерит, что, мол, я не эндокринолог и вообще...Написано же тебе! Пообщался с пациентом. Оказалось, что фактически L-тироксин она не принимает уже 5 дней подряд и чувствует себя хорошо. На ЭКГ синусовый ритм с частотой вначале 104 в минуту, а через несколько дней - 57 в минуту.Я выяснил причину этой брадикардии - эндокринолог предписал принимать анаприлин 3 раза в день по 40 мг. Утром хирургу удалось уговорить лабораторию определить ей ТТГ до операции. И что же? Те же 0,14. Операцию отменил. Нравится? Имеем предоперационный гипертиреоз, но пытаемся это скрыть, давим тахикардию неселективным бета-блокатором и представляем это всё как клиническую компенсацию.

Случай 3. Позавчера смотрю пациента с хроническим индуративным панкреатитом, объёмным образованием головки поджелудочной железы 3*3 см., сдавлением внепечёночных желчных путей, двенадцатиперстной кишки, признаками холестаза на ПГДР (панкреатогастродуоденальная резекция). Серьёзная такая операция, часов на 5-6. В исследованиях имеется гликемический профиль, проведённый несколько раз: разброс цифр от 5,2 утром до 11,5 днём и вечером. Сахароснижающих препаратов и инсулин не получает. Эндокринолог расценивает ситуацию как "панкреатогенный сахарный диабет". Рекомендации следующие: при стойком повышении сахара крови натощак больше 9,0 ммоль/л требуется повторная консультация эндокринолога и подбор инсулинотерапии, при меньших значениях инсулинотерапия не требуется. Именно натощак! На другие значения глюкозы крови в течение суток обращать внимание не нужно. Я заявил, что такая гипергликемия сама по себе требует коррекции, как бы это состояние не называлось - СД 2 типа или панкреатогенный СД. Снова противостояние с хирургами, снова абсолютизация консультации эндокринолога, договорились проконтролировать сахар утром до операции. Неожиданно, впервые за несколько дней тощаковый сахар 10,6 ммоль/л. Хирургов это нисколько не смущает, они убеждены, что сама по себе операция на поджелудочной железе приведёт в послеоперационном периоде к стойкой нормализации уровня сахара (ну правильно! раз диабет панкреатогенный, а мы резецируем железу, то логично ожидать выздоровления ). Мой заведующий приказывает брать пациента, несмотря на 10,6 ммоль/л. Ну, думаю, в реанимации хоть усилится контроль. Утром на обходе изучил карту наблюдения... Сахар от 9,2 до 12,5 ммоль/л и утром же переводится в хирургию. Ну и пикантное дополнение. ПГДР не состоялась. Технически невозможно. Выполнили обходной гастроэнтероанастомоз и гепатикоеюноанастомоз, то есть не вылечили беднягу от диабета.

Вопросы.

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Спасибо Олегу за ссылку! Критерии СД, разработанные ВОЗ, универсальны или по отношению к оперируемым пациентам они другие? Почему-то в главе 21 сказано, что интраоперационная гликемия при неотложных операциях должна быть 8,5-11 ммоль/л, а при плановых - нет чётких привязок к цифрам. Откуда могла взяться рекомендация про 9 ммоль/л натощак?
- Зачем вводить инсулин голодающему с вечера пациенту утром перед операцией, когда заведомо известно, что большую часть дня он даже пить не сможет?
- Нормы ТТГ. Они универсальны или зависят от лаборатории (от реактивов)?
- Насколько клинически оправдано изучение гликемического профиля? У нас в клинике измерения проводятся в 8.00 (до завтрака), в 13.00 (до обеда), в 16.00 (после обеда) и в 21.00 (после ужина).
- Однажды переводил статью в Европейском журнале анестезиологии (EJA), которая была посвящена периоперационному ведению кардиохирургических пациентов. В этой статье под "жёстким контролем" (их термин) понималось удержание глюкозы крови в пределах 4,4-6,5 ммоль/л. В нашей клинике давлеет позиция, что гипо хуже, чем гипер (принципиально согласен) и при сахаре 5,0 начинаются причитания о грядущей гипогликемии, а при 9-10 ммоль/л всё ок. Какая позиция вам представлется правильной или более правильной? Жёсткий контроль или либеральность к гипер-значениям? Часто слышу: ну не 20,0 ммоль/л же! расслабься!

[J_Kom]

На мой взгляд:
1)Цифра 9 ммоль придумана Вашим эндокринологом и ни к чему отношения не имеет.
Инсулин при операциях приличнее вводить в виде глюкозо-инсулиновой смеси под контролем гликемии. Все остальное гадание на кофейной гуще (когда поест неизвестно, сколько поест тоже неизвестно). Но много зависит от типа диабета, доз инсулина которые требуются для компенсации. Просто инсулин вводится не только на еду, но и с учетам глюконеогенеза, работы контринсулярных гормонов. Без него глюкозу многие ткани не усваивают. Все это чревато или гипергликемией или гипергликемией с кетозом (а зачем Вам это).
2) нормы ттг универсальны. От лабораторий, методов и реактивов зависит нижняя граница определяемого значения.
3) профиль в таком виде не идеально, но это, увы, почти все, что мы можем себе позволить в Российских условиях (по крайней мере на потоке). Клинически оправдан.
4) надавно эта тема лбсуждалась в разделе реаниматологии. Если у вас есть возможность ежедневного контроля гликемии, примерно каждые 2-3 часа, то конечно жесткий контроль. А при профиле 4 раза в день, особенно когда от идеи контроля в 3 часа ночи врачи и сестры зоходятся в истерике увы приходится менее жестко контролировать сахара. Но 9-10 это конечно многовато (даже через 2 ч после еды)

Сообщение от Dr. Vadim

Случай 1. Пациент - женщина за 50, готовится к плановой холецистэктомии из мини-доступа. СД 2 типа, тяжёлой формы, компенсация. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия (дважды оперирована по этому поводу). Ожирение 3 ст. Колебания глюкозы крови в течение суток в пределах 5-7 ммоль/л. Хорошо подобранная инсулинотерапия. Сказал ей прекратить приём пищи с 22-00, а с 6 утра прекратить приём жидкости. Инсулин утром, говорю, вводить не надо, потому что завтрака у Вас точно не будет, время обеда Вы пропустите, так как будете ещё в реанимации приходить в себя, а ужин под большим вопросом, потому что обычно тошнит и послеоперационная боль и вообще не до еды. Заказал контроль гликемии на 6 утра в день операции. Утром смотрю контроль - сахар 6,0 ммоль/л. Спрашиваю, вводился ли с утра инсулин. Отвечает, что вводился протафан в дозе 18 ЕД подкожно по назначению эндокринолога, после чего ещё раз проведён контроль гликемии до начала операции - 5,7 ммоль/л. Отменяю анестезию, отправляю пациента в отделение с рекомендациями накормить завтраком. Прибегает взволнованный эндокринолог и говорит, мол, а Вы не знаете разве, что мы всегда в день операции с утра вводим половинную дозу инсулина, невзирая на операцию? Нет, отвечаю, впервые слышу и уточняю - 18 ЕД это только половина? То есть если бы не операция, Вы бы 36 ЕД длинного инсулина ввели? Представьте, что вот операция закончилась, анестезия тоже должна уже закончиться, а пациент чего-то не просывается... Мы ходим, голову ломаем, а у пациента гипо!..Оно нам надо? Так и не понял, зачем вводился протафан. У меня впервые такой странный опыт взаимодействия с эндокринологом. Хирурги, естесственно, смотрят в рот эндокринологу; у них одна мысль - прооперировать как можно больше пациентов и они на на стороне тех, кто этой цели способствует. Через несколько дней с участием тех же лиц случается...

Я бы эту пациентку отменять не стал. 5,7 ммоль/л - это норма. Как правило, на фоне хирургического вмешательства у пациентов отмечается существенное повышение контринсулярных гормонов и периоперационная гипергликемия - нередкое явление и не только у диабетиков, даже не смотря на пропущенный завтрак. Глюкозу можно проконтролировать интраоперационно и рекомендуется это делать у пациентов с сахарным диабетом и даже у не-диабетиков на длительные многочасовые операции, т.к. контроль гликемии в рамках нормальных значений уже в операционной или хотя бы просто в безопасных рамках ассоциирован в этих случаях с меньшим количеством периоперационных осложнений, раневой инфекции итп.
Прием пероральных сахароснижающих препаратов действительно рекомендуется пропускать в день операции, а инсулин обычно действительно вводится, но в сниженной дозе.
Если бы пациентке предстояла более продолжительная операция и предполагалось позднее начало энтерального питания в послеоперационном периоде, корректнее было бы вводить инсулин не подкожно, а в инфузии.

[Dr. Vadim]

В день операции у нас ни инсулин, ни сахороснижающие препараты обычно не вводятся. Сахар был 6,0 и это было нормально и я бы никогда не отменил операцию, но после 18 ЕД протафана подкожно и доказанном снижении (начавшемся снижении?) до 5,7 - отменил. Это плановая операция и мне не нужны неожиданности, тем более сделанные не моими руками.

[o_udovichenko]

Сообщение от Dr. Vadim

Случай 1. Пациент - женщина за 50, готовится к плановой холецистэктомии из мини-доступа. .....

Пока по следам этой пациентки у меня возникли следующие соображения (не претендую на полноценную инструкцию "как надо делать", просто мысли):
1. Очень поможет выработка некоего внутрибольничного протокола предоперационной подготовки и периоперационного ведения при СД. Его придется согласовать с заведующими анестезиологией-реанимацией, хирургией и эндокринологией. А вырабатывать его - на основании опубликованных рекомендаций (российских и зарубежных). В чем-то - возможно, пойти на компромисс с коллегами, пусть даже и понятно, что они не правы...

2. Продленный инсулин действительно очень плох тем, что ситуацией нельзя управлять. Поэтому общий принцип - в критических и нестабильных ситуациях - внутривенное введение инсулина короткого действия и глюкозы (о технике внутривенного введения инсулина - см. в "Алгоритмах диагностики и лечения", ссылку на которые Вы приводите, в разделе о лечении диабетического кетоацидоза).

3. При этом очень важен почасовой контроль гликемии в период операции (опять же, в "Алгоритмах" жестко написано про контроль глюкозы и калия каждый час). Если экспресс-лаборатория это делать не будет - можно приобрести для анестезиологического отделения отечественный глюкометр - это в пределах 1000 руб, +цена 1 измерения (1 тест-полоски) - 10 руб.

4. Довольно часто бывают ситуации при СД, когда инсулин надо вводить, даже если пациент не ест, но за счет контраинсулярных гормонов легко наступает декомпенсация (например, при гриппе, пищевой токсикоинфекции, операции). Поэтому в день операции инсулин нужен. Опять же, в "Алгоритмах" все логично: плановый подкожный инсулин в день операции не вводится, но с утра начинается введение глюкозно-калиевой смеси (+инсулин в "резинку" капельницы). При гликемии выше 11 - меняем глюкозу на физ.раствор, инсулин продолжаем.

5. В отношении оптимальной гликемии во время операции - в самих "Алгоритмах" есть противоречия: напр, в разделе "Экстренные операции": рекомендуется "ГКИ-смесь при сахаре 5.5-11,1, а выше 11.1 - инсулин без глюкозы". Получается, что 5.5-11 - целевой уровень (и это логично). Но ниже - пишут о том, что целевой - это 8,5-11.

Но хотя бы с существующим текстом "Алгоритмов" надо ознакомить Ваших эндокринологов.

[o_udovichenko]

По случаю №2:
ТТГ - действительно более чувствительный показатель дефицита или избытка тиреоидных гормонов в крови, чем собственно уровень этих гормонов (св.Т3 и св.Т4). Т.е., уровень ТТГ отклоняется от нормы еще до того, как отклонились Т3,Т4.
НО: ТТГ реагирует на ситуацию медленно - его надо определять через 1.5-2 мес после коррекции дозы тироксина.
Поэтому: в данной ситуации видимо, была передозировка тироксина по данным анализа от декабря (ТТГ ниже нормы). В зависимости от применеямого набора реактивов, лаборатория указывает норму 0,4-4,0, или 0,35-3,5, ранее - были нормы до 5.5. Но 0,14 - это в любом случае ниже нормы.
Но нужно было скорректировать дозу тироксина (видимо, уменьшить на 20-50 мкг), а через несколько дней убедиться, что гормоны крови (св.Т4 и св.Т3) - пришли в норму. Уровень ТТГ в ближайшие 1.5 мес не измерять - он отражает ситуацию до коррекции дозы тироксина, но САМ ПО СЕБЕ он на состояние пациента не влияет. Функционирование органов и систем, на которые влияют тиреоидные гормоны, находится под контролем самих гормонов, а не ТТГ. С нормальными Т4 и Т3 можно брать на операцию...