Инсульт и сахар крови.

[magistr]

Каков уровень гликемии при геморагическом инсульте и почему?

[cactus1972]

Вопрос, заданный подобным образом, заставил даже усомниться в вашем врачебном статусе.
Опишите конкретную клиническую ситуацию, по которой Вы хотите проконсультироваться.

[magistr]

Я учусь, мне простительно. Например, у человека без СД случился геморрагический инсульт. какой будет сахар крови ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА?

[cactus1972]

На первый раз можно простить, хотя в статусе указано не студент (ординатор), а врач-эндокринолог.
Ваш вопрос слишком абстрактен. Сформулируйте более конкретно.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от magistr

Я учусь, мне простительно. Например, у человека без СД случился геморрагический инсульт. какой будет сахар крови ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА?

Мне тоже врачебный статус сомнителен.

У одного человека без СД в ПИТе неврологии после кровоизлияния в мозг будет сахар 5, у другого - 15. Гипергликемия - прогностически неблагоприятный фактор. А почитать ничего не хотите по сабжу?

[Dr.Vad]

недавние публикации по теме:

Stroke. 2011 Jul;42(7):1883-8.
Severity of intraventricular extension correlates with level of admission glucose after intracerebral hemorrhage.
Appelboom G, Piazza MA, Hwang BY, Carpenter A, Bruce SS, Mayer S, Connolly ES Jr.
---
Emergency Department hyperglycemia as a predictor of early mortality and worse functional outcome after intracerebral hemorrhage.
Stead LG, Jain A, Bellolio MF, Odufuye A, Gilmore RM, Rabinstein A, Chandra R, Dhillon R, Manivannan V, Serrano LA, Yerragondu N, Palamari B, Jain M, Decker WW.
Neurocrit Care. 2010 Aug;13(1):67-74
---
Effects of glucose level on early and long-term mortality after intracerebral haemorrhage: the Acute Brain Bleeding Analysis Study.
Lee SH, Kim BJ, Bae HJ, Lee JS, Lee J, Park BJ, Yoon BW.
Diabetologia. 2010 Mar;53(3):429-34.


Как это выглядит в цифрах глюкозы:

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Mar;76(3):349-53.
Admission blood glucose and short term survival in primary intracerebral haemorrhage: a population based study.

METHODS:
249 500 people living in the catchment area of the Central Hospital of Central Finland. The diagnosis of ICH was established if verified by cranial computed tomography (CT) or autopsy.
RESULTS:
Of the 416 patients who fulfilled the diagnostic criteria, 30 died before admission and 386 were admitted to the Central Hospital. All 329 patients (290 nondiabetics and 39 diabetics) with both admission blood glucose and cranial CT data were included in the study. The mean blood glucose level was 10.6 mmol/l for nondiabetics who died on the day of onset, 8.6 mmol/l for those dying during days 1 to 28, and 6.8 mmol/l for the 28 day survivors. The corresponding figures for diabetics were 13.9 mmol/l, 12.5 mmol/l, and 9.3 mmol/l. In both nondiabetics and diabetics, patients who died had significantly higher mean glucose than the 28 day survivors (p<0.0001 versus p = 0.029). However, blood glucose of the surviving diabetics was as high as that of the deceased nondiabetics (9.3 mmol/l versus 9.1 mmol/l). In nondiabetics, admission blood glucose was associated with parameters signifying severe stroke; disturbed consciousness, large haematoma volume and shift of cerebral midline structures, and high admission mean arterial pressure. In logistic regression analysis, high admission blood glucose in nondiabetics was a significant predictor of death during the first 28 days of onset (odds ratio 1.22, 95% CI 1.07 to 1.40).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

При этом при инсультах на ранних этапах лечения начинают нормализовывать уровень глюкозы только если она выше 16.63 ммоль/л (Руководство АНА - Stroke. 2003;34:1056 –1083.)

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Иванович,

То, что Вы указали, справедливо для ишемического инсульта, для геморрагического могут быть иные цифры: так в недавнем доступном британском обзоре по ведению внутричерепных кровоизлияний указывается цифра >10.0 мМ/л:

Glycemic Control

Hyperglycemia worsens cerebral ischemic injury, and admission hyperglycemia is associated with increased 30-day mortality after ICH.90 However, the targets for glycemic control are unclear, and there is increasing evidence that “tight” glycemic control with insulin infusion can be associated with a critically low cerebral extracellular glucose concentration after brain injury.91 Until further data become available, systemic glucose levels should not be treated in the acute phase after ICH unless >10.0 mmol/L (180 mg/dL).92

Anesth Analg. 2010 May 1;110(5):1419-27. Epub 2010 Mar 23.
The acute management of intracerebral hemorrhage: a clinical review.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

Вообще для critically ill patients в последнее время именно такие цифры полагаются целевыми - 6-10 ммоль/л, и лечение (аккуратное, с частым контролем, не допуская гипогликемий) предполагается назначать у больных с гликемией более 10 ммоль/л.

Цифра 16,6 справедлива для ишемического инсульта? С 2003 года прошло уже 9 лет, и не одно крупное исследование по контролю гликемии было проведено с тех пор. У нас тут была большая тема про жесткий контроль гликемии. Да, жесткий (4-6 ммоль/л) себя не оправдал. Но и цифра 16,6 морально устарела уже давно. Уже в 2007 году рекомендации AHA по поводу Early Management of Ishemic Stroke предлагают начинать лечение с цифры 200 мг/дл, т.е. 11 ммоль/л. но никак не 17!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SheverdovaElena]

В рекомендациях испанского неврологического общества по лечению ишемического инсульта 2011 предложено снижать уровень гликемии даже менее 155 мг/дл (8,6ммоль/л), хотя цифры 10 -11 ммоль/л выглядят более привычными.

[Dr.Vad]

Интересно, на чем базируется данные рекомендации по снижению уровня, если согласно недавней кокрейновской публикации назначение инсулина для коррекции гипергликемии не улучшало прогноз?
With the current evidence, we found that the administration of intravenous insulin with the objective of maintaining serum glucose within a specific range in the first hours of acute ischaemic stroke does not provide benefit in terms of functional outcome, death, or improvement in final neurological deficit and significantly increased the number of hypoglycaemic episodes. //Cohrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;9:CD005346.
Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke.

Напоминает историю с гомоцистеином, когда все решили, что его повышенный уровень - причина СС заболеваний, а оказалось, что он просто фактор риска...

[Korzun]

Да уж, инсульт лучше не допускать...
Единственное, что хорошо влияет на прогноз в лечении инсульта - просто кислород, а "изучавшиеся медикаменты не продемонстрировали эффективность"...
Поправьте, если я опять отстал.

[Dr.Vad]

Нашелся испанский эвиденс по этой цифре (капиллярная кровь):

The Prognostic Value of Capillary Glucose Levels in Acute Stroke //The GLycemia in Acute Stroke (GLIAS) Study
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

интересен в этом отношении преклинический эвиденс, намекающий на наличие некоторого узкого оптимального уровня гликемии после инсульта, и врачебные попытки снизить гликемию инсулином улучшают прогноз у тех, кто примерно достиг этого уровня, но ухудшают у тех, кто перевалил через него в относительную гипогликемию, что дает в сумме нулевой эффект:

One such study reported a U-shaped curve indicating optimal outcome at a glucose level of about 126 mg/dL and worsening outcomes below and above this level //Zhu CZ, Auer RN. Optimal blood glucose levels while using insulin to minimize the size of infarction in focal cerebral ischemia. J Neurosurg. 2004;

As expected, uncontrolled diabetes (streptozotocin-diabetes, untreated animals) resulted in a 70% increase in ischemic damage as compared with the control group. Insulin treatment was able to lower ischemic damage by 64% as compared with the diabetic group. However, ITD+RH rats had 44% more damage when compared with the ITD group// Stroke. 2011 May;42(5):1404-11. Recurrent hypoglycemia exacerbates cerebral ischemic damage in streptozotocin-induced diabetic rats.

[Anna_Shvedova]

Согласна, все попытки объяснить результаты недавних исследований сводятся к тому, что было бы все хорошо, если бы не гипо