|
#1
12.11.2011, 18:53
|
||||
|
||||
|
Тактика при большом объёме щ.ж.
Прошу совета. Пациентку видела 1 раз.
Женщина, 61 год, жалоб нет, активно работает, хронических заболеваний не было, гипертонии нет. Есть ожирение, 90 кг на 160 см роста. В 2008 году на УЗИ (в санатории, случайно) выявили увеличение объёма щитовидной железы до 116 мл. Жалоб не было. ТТГ в 2009 г 6,8 МЕд/л, в 2010 г 4,8 мЕд/л. Т4 св. где-то у нижней границы нормы. УЗИ повторяли не раз, описывают много узлов, то ли псевдоузлов с не особо чёткими границами, измерить их размер и подсчитать количество не удаётся. Л/у не увеличены. Сейчас при пальпации как бы вся состоит из конгломератов не очень высокой (обычной для щитовидной железы) плотности, смещаема, безболезненна, лимфоузлы не изменены. Объём по УЗИ сейчас 166 мл. Полюс одной доли слегка уходит за грудину, но в основном она вся выше... Пункция взята из обеих долей по одной точке - диагноз Аутоимунный тиреоидит. Лечения не получала никакого. По ходу дела выявили то ли НТГ, то ли сахарный диабет, натощак до 7.2, гликированный 6.8-7%, тоже ничего не назначали. Платный хирург и клиники управления делами президента предлагает срочно оперировать, пришла ко мне спросить нельзя ли отложить на пару месяцев и что делать с сахаром... И вообще сомневается нужно ли оперировать... Самое интересное - по её ощущениям она ей не мешает и кроме того косметического эффекта НЕТ! Женщина гиперстенического телосложения, шея и так широкая... Я разрешила ей не оперироваться срочно, отправила на анализы ТТГ, Т4 св и рентген пищевода с барием ну и с сахаром разбираться будем... ВОПРОС ТАКОЙ: Если мы опять получим субклинический гипотиреоз, или тем паче клинический - может назначить тироксин и подождать хотя бы 6 мес - уменьшится железа и посмотрим оперировать ли, если да, то всё же при чуть меньшем объеме операция будет легче... То есть объём конечно ОГО-ГО и то, что загрудинно пошел рост смущает. Но является ли это обязательным показанием к операции? 
|
|
#2
13.11.2011, 02:57
|
||||
|
||||
|
1. Я думаю, что в такой ситуации пробное назначение левотироксина может быть использовано, тем более, что показаний к операции в настоящее время не выявлено. Другое дело, что если основная масса железы представлена узлами, оперировать, скорее всего, рано или поздно придётся.
2. Кроме того, считаю нужным направить повторно на ТАБ крупных и подозрительных в отношении злокачественности узлов (если изучали из каждой доли по пунктату, то рак ведь не исключён тем самым, а железа тем временем стремительно растёт в объёме). 3. И тоже задам вопрос. Если объём железы настолько большой и неоднородная структура усложняет выбор участков для ТАБ, может быть, выполнить сцинтиграфию и пунктировать потом, в первую очередь, те узлы, которые окажутся "холодными"?
|
|
#3
13.11.2011, 11:47
|
||||
|
||||
|
Да, третий вариант мне нравится, спасибо что надоумили, а то действительно непонятно что там пунктировать...
|
|
#4
13.11.2011, 22:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
В отношении ценности сканирования в данном случае все же есть некоторые сомнения: при эутиреозе "холодными" оказывается до 85% узлов; в условиях субклинического гипотиреоза на фоне многоузлового зоба есть шанс получить "негомогенную" сканограмму, которая не даст дополнительной информации. Видимо, действительно нужно определиться с состоянием трахеи и пищевода, после чего, не исключено, появятся показания к плановой операции (у меня был пациент с объемом ЩЖ~120 мл с частично загрудинным расположением, который не отмечал симптомов сдавления, но при рентгенографии было выявлено значительное смещение трахеи с измением просвета). _________________________ Василий Самитин, эндокринолог
|
|
#5
14.11.2011, 23:58
|
||||
|
||||
|
Учту.
|
|
#6
15.11.2011, 12:55
|
||||
|
||||
|
Я бы КТ такой пациентке сделала. Все-таки сдавление там лучше видно, чем на рентгене. Если будет уверенность после пункции в коллоидности всего этого, альтернативой операции может быть РЙТ - именно с целью уменьшения объема. Такие были публикации, про очень большие зобы у пожилых.
|
|
#7
15.11.2011, 13:23
|
|||
|
|||
|
Анна, одобрялка не включается!
Радиойод возможен, единственная особенность по тем публикациям, что встречались мне - его применяли при эутиреоидных многоузловых зобах, но не думаю, что субклинический гипотиреоз сильно изменит условия раборы радиойода. ______________________ Василий Самитин, эндокринолог
|
Линейный вид
