отравление парацетамолом?

Alexander-toxic · #1 10.04.2006, 18:45

Необходим совет - в отделении реанимации молодой человек 22 лет , заболевший ОРЗ в середине февраля. Высокую лихорадку лечил парацетамолом (3,6 г за сутки, однократно). На третий день желтуха до 600 мкг (прямой блрб). Обследован в хир. отд (данных за мех. желтуху нет, в инф. отд.(вирусная этиология исключена). Заподозрен аутоиммунный гепатит (ЦИК - 150, без гипериммуноглобулинемии) Получал 2 недели по 360 мг преднизолона в/венно без эффекта. Переведен к нам. МРТ печени- желчные ходы не расширены. При осмотре - костный панариций на кисти, высеян золотистый стафилло-кокк. Посевы крови - отр. Преднизолон отменен, назначались: оксациллин, тиенам, ванкомицин, роцефин, сделаны 2 сеанса плазмообмена, сеанс карбоперфузии. стала нарастать лихорадка , развилась септическая 2-х ст. пневмония, Ивл, РЕЕР +10, 2 сеанса ультрафильтрации, 2 сеанса гемодиафильтрации по 15 литров. Эффекта нет. Общий билирубин 400, непрямой -120, холестерин 1,2, АСТ, АЛТ. , увеличены в 4-5 раз, 2-й день анурия.

~~yananshs~~ · #2 10.04.2006, 18:58

В принципе, токсическая доза для взрослого - 150мг/кг однократно. Ваш пациент вроде бы меньше принял. Но может, принял больше, да забыл.
На какие сутки он поступил? N-acetylcysteine было поздно давать?

DRUG_ · #3 10.04.2006, 20:07

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

назначались: оксациллин, тиенам, ванкомицин, роцефин

А зачем так много???

thorn · #4 10.04.2006, 22:02

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

Высокую лихорадку лечил парацетамолом (3,6 г за сутки, однократно).

Это мало для развития печеночной недостаточности, даже если предположить предшествующее употребление алкоголя. Шерлок, кажется, пишет, что не менее 7.5 г...

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

На третий день желтуха до 600 мкг (прямой блрб). Обследован в хир. отд (данных за мех. желтуху нет, в инф. отд.(вирусная этиология исключена). Заподозрен аутоиммунный гепатит (ЦИК - 150, без гипериммуноглобулинемии) Получал 2 недели по 360 мг преднизолона в/венно без эффекта.

Как без биопсии ставили такой диагноз, к тому же и без гипергаммаглобулинемии? Что за необычная схема лечения? Какие данные были за печеночную недостаточность (протромбиновое время, МНО, энцефалопатия, гипогликемия etc.)?

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

Переведен к нам. МРТ печени- желчные ходы не расширены. При осмотре - костный панариций на кисти, высеян золотистый стафилло-кокк. Посевы крови - отр. Преднизолон отменен, назначались: оксациллин, тиенам, ванкомицин, роцефин, сделаны 2 сеанса плазмообмена, сеанс карбоперфузии.

Что лечили? Стафиллококовый токсический шок?

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

стала нарастать лихорадка , развилась септическая 2-х ст. пневмония, Ивл, РЕЕР +10, 2 сеанса ультрафильтрации, 2 сеанса гемодиафильтрации по 15 литров. Эффекта нет. Общий билирубин 400, непрямой -120, холестерин 1,2, АСТ, АЛТ. , увеличены в 4-5 раз, 2-й день анурия.

Похоже на сепсис с полиорганной недостаточностью... Грибы?

*Gilarov* · #5 10.04.2006, 22:24

Одобрялки кончились... И впрямь, похоже на сепсис. А помимо билирубина-то, АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, холинэстераза? А МРТ печени - это круто. Можно было и УЗИ обойтись.

ignis fatuus · #6 11.04.2006, 09:01

А лептоспироз исключали?

Lechila · #7 11.04.2006, 16:56

Если почечная недостаточность уже развилась и есть возможность проводить ГДФ, то предпочтительней ежедневные высокообъемные процедуры.

Alexander-toxic · #8 11.04.2006, 17:48

Проводим ежедневно ГДФ диализатором HDF High Flux 100. Сегодня - 6 часов, 20 литров сабституата. По ходу процедуры отменены кардиотоники, пациент пришел в сознание. Анурия сохраняется.Уровень блрб прежний, ГГТ - 104.0 Холинэстераза - 2.2. Мочевина 12.0-22.0, Креатинин 230-350 Ацидоза нет.
Антибиотики меняли в связи с неэффективностью, Т- 37.3-38.0 сохр-ся
Лептоспироз не исключали, спасибо. ЦМГВ - положит.

Alexander-toxic · #9 11.04.2006, 18:02

Поступил в отделение реанимации с развернутой клиникой печеночной недостаточности через месяц с лишним после парацетамола. АГ диагностирован не нами, ответить не могу. Антибиотики назначались в связи с прогрессированием пневмонии. Печеночная недостаточность при отравлении парацетамолом может быть обусловлена дефицитом глутатиона, доза 3,6 г вполне достаточна. Не характерно течение - слишком долго.

*Gilarov* · #10 11.04.2006, 18:10

А кровь сеяли? Ну и наивно поинтересуюсь, а вирусный гепатит исключен?

Alon · #11 11.04.2006, 18:24

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

доза 3,6 г вполне достаточна.

Где это написано?

dr.Ira · #12 11.04.2006, 19:59

Токсическая доза парацетамола для взрослого 7 г. в сутки. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

thorn · #13 12.04.2006, 09:17

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

Поступил в отделение реанимации с развернутой клиникой печеночной недостаточности через месяц с лишним после парацетамола.

Что именно указывало на печеночную недостаточность при поступлении к Вам (желтуха, энцефалопатия, коагулопатия - МНО или ПВ)? Насколько я пока понял, к Вам поступил пациент после месяца кортикостероидов с пневмонией, тяжелым сепсисом и в дальнейшем с развитием полиорганной недостаточности (повышение билирубина вполне в это укладывается).

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

Печеночная недостаточность при отравлении парацетамолом может быть обусловлена дефицитом глутатиона, доза 3,6 г вполне достаточна. Не характерно течение - слишком долго.

Дефицит глутатиона образуется именно в связи с действием метаболита парацетамола, а чтобы он был исходно - не слышал. Глянул в медлайне - что-то нет ничего по этому поводу. Есть врожденный дефицит N-ацетилтрансферазы, но это способствует токсичности изониазида...

Впрочем, это действительно не важно - через месяц после приема парацетамола можно забыть о нем как о причине фульминантной печеночной недостаточности.

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

Антибиотики меняли в связи с неэффективностью, Т- 37.3-38.0 сохр-ся

Может системный кандидоз...?

Цитата:

Сообщение от Alexander-toxic

ЦМГВ - положит.

Это цитомегаловирус? Что именно "положит."?
Если диагноз фульминантной печеночной недостаточности действительно актуален (в чем я пока не убедился), то как причина фульминантного гепатита у молодых может быть и болезнь Вильсона, хотя клинически не похоже. Но колечко Кайзера-Флейшера можно глянуть...

Alexander-toxic · #14 12.04.2006, 17:17

Кровь, мокроту (бронхиальный аспират при ФБС), мочу сеяли многократно - роста, за исключением 1 посева мокроты (Candida) и отделяемого из раны на пальце (St/ aureus). Проведен курс в/в Форкан 200 мг /сут

Alexander-toxic · #15 12.04.2006, 17:25

Сегодня в связи с развитием напряженного пневмоторакса справа (на ИВЛ) дренирована правая плевральная полось. Воздухотечение при пассивном дренировании значительное, сатурация 93-94%, FiO2-70%. Одновременно развилась массивная подкожная эмфизема. Т.о. стафилококковая пневмония носит деструктивный характер. Сегодня проведен сеанс непрерывного плазмообмена. Биохимич. показатели прежние. В сознании. Анурия.