Implantable ports

[Anton Verbine]

Порт- хорошая вещь, спору нет, и энтузиазм понятен. Однако то, что он удобен в работе- совсем не значит, что он безопасен. Более того, смею предположить, что иногда ставит его один человек, проводит инэкции - другой, а лечит сепсис- третий.
сразу скажу- мой лично опыт работы именно с портами- эпизодические госпитализации больных с сепсисом из регионального онкоцентра в приёмнике, и наблюдение за больными на химиотерапии во время ротаций в онкологии. Гораздо чаше мне приходится работать с туннельными катетерами у наших диализных больных.
Так вот- "элементарных" мер антисептики достаточно до первого тяжелого сепсиса. Я очень рад, что у Вас там сестры так аккуратны, что инфекционных осложнений мало (ведь так?) , но вот ни Америка в целом, ни, скажем, Италия- этим похвастаться не может. Одной невнимательной сестры, одной иглы с негерметичной упаковкой, одного неловкого- незамеченного движения больного может быть достаточно для инфицирования во время "подключения". И чем больше будет установлено портов, чем чаше это будет встречаться.
А далее мы встречаемся с несколькими серьёзными препятствиями. Возможно ли быстро организовать оповешение врача о проблеме? Грамотные действия в приёмнике (и в выходные, и в праздники)? Выемку порта? Достоверные посевы крови, не на самодельные пептоны, а на порядочные среды (включая идентификацию, в т. ч. грибов)? Достоверное ЭХО? (включая чрезпишеводное)- если нужно? Налонец, 3-4 недели внутривенной терапии, если эндокардит будет обнаружен.
То, что это пока не встречалось- не значит, что так будет всегда...

[peebody]

Антон, никто не говорит, что инфицирование порта в корне невозможно. Однако как часто Вы видите катетер-ассоциированную инфекцию при стоянии тоннелированного катетера?

[peebody]

B-Braun титановые полисульфон/эпоксид полиуретан/силикон 19G
6.200 в розницу, по безналу еще дешевле (при наличии договора). Что-то больно у Вас накручивают.

При всем уважении, а стоит ли устанавливать такие рекорды? Наше руководство привыкло выезжать на энтузиазме и желании подковать блоху на коленке. Стоит ли ему (руководству) потакать?

[peebody]

Хорошо, похоже, это те самые Хикмановские катетеры, из которых потом вывелись порты. Но какова их стоимость?

[exomen]

Любезный доктор Джекилл (читай Портнягин), Вы все чаще позволяете овладевать Вами мистеру Хайду (читай Peebody), который видимо вселяет в Вас идею о спасении несчастных проковырянных пациентов от неумелых, безруких и малообразованных докторов, которые наслаждаются видом сожженных периферических вен и дырок в результате стояния ЦВК.

Ну а теперь о главном: кто из вас рискнет отправить домой пациента с ЦВК? Во сколько обойдется его госпитализация? Это ничего, что пациент не может полноценно вымыться в течение полугода? И как это скажется на риске инфицирования катетера? Сколько раз за эти полгода вам придется менять ЦВК (даже при условии идеального ухода)? Сколько стоит средний набор для ЦВК?
Вы уперлись носом только в денежную составляющую, не обращая внимания на свободу, которую дарит это устройство пациентам. Вы не желаете видеть больных с уничтоженными периферическими венами, больных с 5-6 дырками в подключичной области справа и слева. Вам эти пациенты не рассказывают о многочасовых попытках "ковыряния" анестезиологом центральной вены. Вам на это, похоже, плевать.

Мой опыт связан с ребенком и там несколько есть нюансов. Крупные центры принимающие для лечения пациентов по протоколам высокодозной химиотерапии с установленными портами, деимплантируют их, заменяя на туннелированные катетеры. Т.к. требуется постоянный ВВ доступ, инфузии идут круглосуточно (а пациент должен передвигаться, ворочаться спать спокойно во этот момент, не заботясь о том, что игла Губера мигрирует туда или обратно с риском инфицирования или экстравазации раствора), плюс длительный период агранулоцитоза и тромбоцитопении вносит риск необходимости замены порта на высоте всех этих явлений, каутер здесь мало чем поможет, хотя вопрос решается трансфуией никто не хочет создавать дополнительные потенциальные трудности с хирургичечской операцией, когда в этом случае просто вынимается один каттер и ставится другой.

Это хорошо известная рекомендация, которая гласит, что при необходимости интенсивного, круглосуточного, долговременного ВВ доступа катетер имеет преимущество перед портом, порт же выигрывает при более длительном, но прерывистом (сеансном использовании), что характерно для режимов химитерапии в неабластическом режиме, когда нет выраженного падения лейкоцитов и тромбоцтиов и человек между блоками может гулять и вести обычный образ жизни, и кожа в месте порта не будет избыточно эррозирована от частых проколов. Этот вопрос обсуждается к счастью не с имплантатором, а с пользователем и его химиотерапевтом.

По поводу дырки- у моего ребенка один след от дырки вместо 3-х-4-х сантиметоровго шрама от кармана для порта.
И в том режиме, когда домой можно дня на два после прекращения всех инфузий и перед началом следующего блока, катетер (не туннелированный) устанавливался дважды, первый раз стоял три месяца, второй раз пять месяцев. Удалялся в связи с тем, что во время месяца облучения нужды в нем не было и ребенок мог вести еще более полноценную жизнь, чем с портом, который бы оставался в это время in situ, для последующей ХТ. Стоит 16G одноходовый катетер 500-700 рублей.

Повторюсь, что вопрос этот пациент должен обсудить со своим доктором и в зависимости от аггресивности ХТ и режима блоков, длительности предполагаемого курса выбрать метод долговременного доступа в центарльную вену. При условии, что такой выбор в клинике, где он лечится есть.

Да, по поводу денег, коллега, в Вашем кармане считать деньги не имею ни малейшего желания, уверен Вы их честно зарабатываете. Денежный вопрос имеет больше отношение к самому пациенту, особенно в Москве.

[peebody]

Сообщение от DmitryTro

Сеты полиуретановых однопросветных катетеров с дакроновой манжетой от 1600, силиконовых - от 2100.
Накрутка зависит от марки автомобиля продавца.

Ну и стоило копья ломать? Разница всего лишь в три раза, а качество жизни с портом не в пример лучше.

Сообщение от DmitryTro

По литературным данным - в разы реже.

По отношению к чему?

[peebody]

Уважаемый Ехомеn! Будем считать, что знание детской литературы у Вас достаточное. Равно как и умение изящно скаламбурить.
Что же касается существа проблемы, мне кажется, что Ваш личный опыт делает Ваш взгляд на проблему несколько односторонним. Особенно, если учесть, что скорее всего, он касается онкогематологии. И все же:

Сообщение от exomen

Мой опыт связан с ребенком и там несколько есть нюансов. Крупные центры принимающие для лечения пациентов по протоколам высокодозной химиотерапии с установленными портами, деимплантируют их, заменяя на туннелированные катетеры.

Крупные центры где? Российские лучше в пример не приводить

Сообщение от exomen

Это хорошо известная рекомендация,

Чья? Нельзя ли ссылочки?

Меня несколько удивляет Ваша вера в безопасность многомесячного стояния катетера. Вы искренне уверены, что вероятность его инфицирования меньше, чем у порта. Ну добро бы тоннель сделали, а то так просто, напрямую...
Умиляет пассаж о возможности миграции иглы Губера, особенно правильно подобранной не только по диаметру, но и по длине иглы и хорошо фиксированной пластырем. Вы и впрямь считаете, что неподшитый (отсылаю Вас к Вашей же рекомендации) катетер имеет меньшую вероятность смещения? Последствия же экстравазации будут несколько различными. Тем более в условиях цитопении.
По поводу размеров дырки - можно и меньше сделать, не 3 -4 см а 1-1,5, если использовать Ваву-порт. Но это так, к слову.
Совершенно непонятно, в чем выше степень свободы Вашего ребенка в перерыве между циклами? Единственная рекомендация пациентам, имеющим имплантированный порт - не колоть дрова слишком активно Ваш и этим занимался?
Ну а умудриться поставить ЦВК через то же место пункции, где до этого несколько месяцев катетер стоял (вы же сказали, что у ребенка одна дырка?) - это высший пилотаж! Круче была бы только смена катетера по леске на второй месяц его стояния.

Засим примите и проч.
Уж не знаю как и подписатьтся: Хайд-Джекилл-Портнягин-Пибоди

[exomen]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что бы Вы не искали там написано следующее, что глобально согласуется с той частью ваших высказываний, которая несет смысловую нагрузку, а не хамоватые малотактичные замечания.

Тhe advantages of a subcutaneous port are stability with intact skin protecting the device from damage, accidental
dislodgement and infection; less maintenance, flushing, and dressing changes; and ports are less prone to
environmental or cutaneous contamination when not accessed. Additionally, because the device is buried beneath
the skin, patients can resume regular activities after the pocket is healed, including swimming. However, they are
more difficult to implant, are more costly initially, can result in skin erosion due to needle insertion, and carry an
additional risk of hidden extravasation of injected substances from needle dislodgement or incomplete needle
placement.

Although ports have been shown to have the lowest reported rates of catheter-related BSI compared to either
tunnelled or non-tunnelled CVC, infection is still the most common complication of ports. Despite the overlying skin
acting as a protective barrier for infection, local infection of the subcutaneous tissue (exit-site infection and port-
pocket infection) can occur; this may lead to bloodstream infection.

Microorganisms can be introduced during in-use manipulation of the IV line, via the needle during percutaneous
puncture of the port, or, in protracted infusions, microorganisms may have colonised the percutaneous needle
implanted in the port and successively the catheter. The microorganisms that cause most healthcare associated
IVD-related infections are found on the skin and include coagulase negative staphylococci, Staphylococcus
aureus, Candida spp., and some Gram-negative bacteria.

Risk factors for infection include the:
- Patient’s condition: immunocompetence, blood count (especially neutrophils)
- Patient’s primary diagnosis: solid tumour or haematological malignancy
- Medical indication for catheter placement: total parenteral nutrition, chemotherapy, or antibiotics
- Catheter-related problems e.g. clot formation at the catheter tip
- Experience of catheter team
- Place of catheter insertion: operating room, interventional radiology unit.

Fully implanted catheters (ports) are more suitable for less frequent accessing but long-term use, whereas skin
tunnelled catheters are recommended for intensive access.

[Anton Verbine]

Сообщение от peebody

... Однако как часто Вы видите катетер-ассоциированную инфекцию при стоянии тоннелированного катетера?

...последние два года- по нескольку раз в день, в среднем пару новых случаев в неделю. Всё зависит, конечно, от обшего числа больных- которые направляются из прилежаших амбулаторных диализных центров, процента катетеров среди доступов, ну и некоторых местных привычек...
В Ю-Эй-Би, например, университетский госпиталь "окормлял" популяцию в 4-5 сотен диализных больных, и примерно треть "неотложных" поступлений (бОльшая часть которых обычно вообше - проблемы с доступом)- связаны с инфекцией катетера.
Конечно, диализные катетеры склонны инфицироваться чаше "химиотерапевтических" . Во- первых, их подключают и отключают трижды в неделю, на протяжении всей жизни катетера. Во- вторых, в связи с повальным отсутствием другого доступа у данной популяции, к нему норовят подключиться кто угодно- приёмное отделение для взятия анализов, анестезиология при плановых операциях и после. Естественно, не имея особого понятия о весьма сложном ритуале", обеспечиваюшем стерильность. В результате вред от таких подключений многократно перевешивает пользу, и с этим идёт борьба- с переменным успехом...
Сейчас, кстати, я принимаю участие в локализации инфекции
наших катетеров "не- кандидными" дрожжами- из 25 катетеров инфицировалось 23 . Так что бывает и нередко, и- метко...

[DmitryTro]

[Dr.Nathalie]

Сообщение от DmitryTro

Был бы очень признателен администрации форма, если бы были удалены все мои сообщения данного топика.

Убрала.
Надеюсь увидеть в Вас в других, более спокойных темах.

[Anton Verbine]

Еше несколько интересных статей по центральному доступу-

Смена "порта" на туннельный катерер "по проводнику"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обзорные статьи с фотографиями по разным типам центр. доступа:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]