|
#1
26.12.2013, 01:02
|
|||
|
|||
|
Флеботромбоз нижних конечностей и беременность
Здравствуйте, уважаемые доктора,
Хотела бы проконсультироваться по поводу назначенного лечения илеофеморального флеботромбоза во время беременности (и необходимого контроля крови). О себе - 29 лет, беременность первая, рост 170, вес до беременности 74-75кг, сейчас на 32-33 неделе - 83,5кг (при попадании в стационар на сроке 27-28 недель - примерно такой же вес). Из заболеваний - АИТ и гипотериоз (обнаружили в 2011 году по анализам, жалоб по этому поводу никогда не было), до беременности принимала 125мкг тироксина - уже планировали беременность и хотели подойти с нужным ттг к ней, с наступлением беременности пью 150 мкг, ТТГ в пределах нормы для беременных (1 триместр - 2,05, начало второго триместра - 1,40, 27-28 неделя - 2, 83 (эндокринолог не стала повышать дозу, поскольку за верхнюю границу нормы для 2-3 триместра не выходит, да и св Т4 всегда в пределах нормы). До 27 недели чувствовала себя хорошо, жалоб не было, разве что к концу рабочего дня ноги немного отекали (и даже отеком назвать это не могу, просто было видно, что окружность чуть больше становилась, чем с утра). В 27 недель резко начала отекать вся левая нога начиная от паха при вертикальном положении, при лежании отек спадал. Плюс боль в ноге начиная от тазовой кости и в паху слева. На скорой доставили в сосудистую хирургию, сделали УЗИ вен левой ноги: Тромбоз, начиная с ОПВ, в приустьевом отделе БПВ; в ОПВ до средней трети, в БПВ в верхней трети бедра, не исключая тромбоз глубоких вен голени, в артериях без особенностей. Головку тромба лоцировать тяжело из-за большого срока, но предположительно на уровне ОПВ и не флотировала. Заключение сосудистого хирурга - илеофеморальный флеботромбоз слева. Положили в стационар беременных - 18.11.2013, на строгий постельный режим сначала (опасаясь флотаций). Анализы на 19.11.2013: ОАК: на руках есть только вышедшие из нормы показатели Лейкоциты - 10,6х10/9, нейтрофилы - 73.7, лимфоциты - 16.2%, тромбоциты - 217х10/9, НТ - 30,4%, Гемоглобин - 96 (120-140) Биохимия крови 19.11.2013: О. белок - 69 г/л (66-87) Альбумин - 38,2 г/л (35-50) АЛТ - 12,1 ед (0-45) АСТ - 15,5 ед (0-35) ЛДГ - 176,9 (1-248) Щелочная фосфатаза -109,2 ед (30-120) Глюкоза - 4,9 ммоль/л (3,5-6) О. билирубин - 11,6 мкмоль/л (1,7-21) Прямой билирубин - 2,9 мкмоль/л (0-4,6) непрямой билирубин - 9,0 мкмоль/л (1,7-16,4) Холестерин - 8 ммоль/л (1,3-5,3) Мочевина - 3,5 мкмоль/л (1,7-8,3) Креатинин - 70,2 мкмоль/л (44-96) Мочевая кислота - 247,9 мкмоль/л (155-357) Сывороточное железо - 16,2 мкмоль/л (10,7-32,2) СРБ - 66,7 мг/л (0-5,0) А/г - 1,2 (1,2 -2) Коагулограмма 19.11.2013: Протромбиновое время - 11,2 (10-12 секунд) МНО - 0,98 (0,8-1,2) Фибриноген - 5,7 г/л (1,8-3,5) Тромбиновое время - 18 сек (14-21) РФМК - 9.5 мг% (3-4) АЧТВ - 26 (26,4-37,5) Д-димер - 2,18 mgF/l (0-0.50) ОАМ - все в норме, один раз выявили в бакпосеве рост стафилоккока сапрофитного (10/4 мл), единоразово выпила монурал 3.0, следующие 2 раза не выявили роста. Лечение направлено в основном на то, чтобы не допустить роста существующих и образования новых тромбов, особенно учитывая, как высоко тромбы образовались в венах. Врачи сразу сказали, что придется набраться терпения, смотреть, как пойдет реканализация (пойдет ли вообще), по результатам ближе к родам будет решено насчет типа родоразрешения. Чем лечили в стационаре: 1. Клексан с первого же дня подкожно в живот - 0,8 мг в сутки один раз 2. На второй же день одела компрессионные чулки 2 степени (20-30 мм), без них никуда теперь 3. Мелоксикам 7,5мг в сутки 7 дней (я так понимаю, противовоспалительное) 4. Подняли дозу фолиевой кислоты до 5 мг в сутки 5. Лиотон гель на ногу 6. Железо - сорбифер 1 таблетка в день. Витамин Е - 0,2 в день. 7. Пью свой тироксин и йодомарин как и раньше. За время стационара и вообще во время беременности давление нормальное, не поднимается выше 120/80, белка в моче не было всю беременность, температура нормальная. В 1 триместре никаких инфекций выявлено не было. Явной наследственности у родственников по проблемам с кровью/ранним инфарктам/инсультам нет. Естественно, ни на какие генные мутации и АФС не проходила скрининги. В начале беременности протромбиновое время - 95%, фибриноген - 2,88, других показателей свертываемости не брали. Прочитала форум про анализы у беременных на коагулограмму и д-димер, понимаю, что на фоне беременности + тромбоза + терапии клексаном показатели почти ничего и не говорят. Но все же оставлю результаты анализов в динамике Д-димер от 19.11 - 2,18 mgF/l от 27.11 - 1,43 mgF/l от 04.12 - 2,14 mgF/l Последняя коагулограмма от начала декабря из стационара: Пробромбиновое время - 11,5 (квик 101%, норма 10-12 сек) МНО -1,0 Тромбиновое время - 18 сек (14-21) Фибриноген - 6,8 г/л (1,8-3,5) АЧТВ - 26 сек (26,4-37,5) РФМК - 9,0 мг% (3-4мг%) ОАК от 6 декабря (3 недели от острого начала болезни) WBC - 9,27x10/9 NEUT - 67,8% 6,29x10/9 LYMPH - 21,4% 1,98x10/9 MONO - 9,2% 0.85x10/9 + EO 1,4% 0,13x10/9 BASO 0,2% 0,02x10/9 IG 0,2% 0,02x10/9 RBC 3,66 x10/12 HGB 97g/L HCT 31% MCV 84,7 fL - MCH 26,5 pg MCHC 313 g/L RDW-SD 37,2 fL RDW-CV 12,4 % PLT 370x10/9 PDW 11,3 fL PCT 0.37 % + СОЭ -53 Мой ЭКГ в норме. Делали несколько раз КГТ плода и УЗИ на сроке 27-28 недель, все хорошо, кровоток в норме был (индекс резистентности в артериях пуповины - 0,55. В маточных артериях - справа - 0,50, слева - 0,37). УЗИ вен в динамике от 09.12.2013 (ровно 3 недели от острого начала болезни) Инфраренальный сегмент НПВ, общей подвздошной вены недоступны для локации. Слева наружняя вена и ОБВ с признаками очень слабой реканализации, пристеночно отдельными узкими каналами. ПБВ без признаков реканализации. В подкожных вен тромбомасс нет. Печеночный сегмент НПВ без тромбомасс. Выписали из стационара через 3,5 недели со следующим списком лечения (кратко) 1. Клексан продолжить каждый день в той же дозировке 0.8 2. Добавить малую дозу аспирина (75-100мг в день) 3. Продолжать пить высокую дозу фолиевой - 5-6мг в день 4. Сорбифер, йодомарин, витамин Е, тироксин остаются. 5. Контроль коагулограммы, УЗИ вен и состояния плода. Выполняю все, кроме аспирина. Уже в своей поликлинике ОАК от 17.12.2013 (примерно 4,5 недели от начала) WBC - 7,7x10/9 (4-10) lymph# - 2,1x10/9 (0,8-4) Mid# - 0,5x10/9 (0,1-0,9) Gran# - 5,1x10/9 (2-7) lymph% - 27,9 (20-40) mid% - 6,8 (3-9) gran% - 65,3 (50-70) HGB - 105 (110-160) RBC - 3,58x10/12 (3,5-5,5) HCT - 30,6% (37-50) MCV - 85,7 fL (82-95) MCH - 29,3pg (27-31) MCHC - 343g/L (320-360) RDW-CV - 14,9% (11,5-14,5) RDW-SD 47,1 fL (35-56) PLT - 240x10/9 (100-300) MPV - 9,0 fL (7-11) PDW - 16,2 (15-17) PCT - 0.216% (0.108-0.282) Из биохимии от 17.12.2013 Сахар -5.2 Сыв.железо - 25 Общий белок - 65 Креатинин - 59 Мочевина -4,4 АСТ - 31 АЛТ - 42 Билирубин - 10,8 Врач в поликлинике сказала, что анализы нормальные, продолжать лечить анемию. Про сахар доп.исследований делать не советовала. Сейчас состояние по ощущениям намного лучше, нога без чулка почти не опухает, немного меняет цвет в некоторых местах. Правда, вены ниже бедра стали чувствительнее, это видимо неизбежный процесс, ведь берут на себя больше нагрузки. Стараюсь гулять несколько раз в день, но больше часа мне уже становится тяжело. Последнее УЗИ вен через 5 недель после начала болезни - от 23.12 - обнадежило ОБВ - реканализация на 1/3, флотации тромб масс нет ПБВ - реканализация на 1/2 Подколенная вена - практически полная реканализация Суральные вены - без тромб.масс ЗББВ и подкожные вены без тромб. масс Справа все хорошо. Сегодня делала узи плода (32-22 недели), по узи размеры норма. В плаценте гиперэхогенные включения, степень зрелости 2я. Многоводие (ВВС - 62мм, ИАЖ - 250мм). Индекс резистентности в артериях пуповины - 0,61 - норма. В маточных артериях - 0,43 слева, 0,48 справа. Норма. Насчет зрелости плаценты сказала не волноваться, так как кровоток не нарушен, сказала, что могла быть какая-то инфекция. У меня следующие вопросы, ответьте пожалуйста: 1. Сейчас каждый день колю клексан 0.8. Вопрос в том, как контролировать дозу и вообще эффективность лечения? Ориентироваться ли на какие-то показатели свертываемости - например, повышенные РФМК и АЧТВ (или может быть, только МНО - должен достигнуть значения 2-3)? Или ОАК? Или важнее, как ведет себя нога и вены по УЗИ? 2. Не рискнула начать пить ацетилсалиц. кислоту (хотя гинеколог в поликлинике тоже посоветовал пить 50 мг аспирин-кардио). Учитывая клексан, не будет ли аспирин лишним да и опасным? 3. Нужна ли действительно такая большая доза фолиевой? 4. Смутило то, что АСТ и АЛТ поднялись за месяц с начала лечения до верхних значений (было по 10, стало по 30-40). С чем это может быть связано и стоит ли более тщательно контролировать состояние печени? 5. Вопрос образования тромбов в плаценте - положиться на клексан тут и все? 6. Ну и вопрос причины образования тромбов - насколько я понимаю, искать причину сейчас бесполезно, а вот после родов можно будет сделать обследование на мутации генов и АФС на будущее, верно? 7. Здесь возможно больше нужна консультация сосудистого хирурга - есть ли какая-то возможность рожать самой (при отсутствии флотаций, хотя головку тромба так и не видно - хирурги же утверждают, что раз процесс реканализации пошел, то значит флотирования нет) или все-таки однозначно показано кесарево? Данных много, знаю) Но очень хотелось бы для себя разобраться с вопросами контроля крови. Заранее спасибо! 
|
|
#2
27.12.2013, 16:06
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#3
27.12.2013, 16:50
|
||||
|
||||
|
Мне как флебологу сказать особо нечего - диагноз поставлен своевременно, лечение адекватное. Вам точно объяснили задачи лечения - предотвращение прогрессирования или рецидива тромбоза.
Я бы, наверное, аспирин не добавлял. Препятствий к естественным родам не вижу. Должен быть четко спланирован режим антикоагуляции в околородовом периоде - когда приостанавливать, когда возобновлять. Напомню, что вам предстоит антикоагуляции как минимум 6 неделю после родов, вероятно и дольше. Реканализация - это замечательно, но сильно на ней акцентироваться не нужно. Уточните на счет отека ног - есть ли разница в окружности в самом узком месте голени (щиколотки) и в самом широком. Если разница существенная - я бы перешел на 3 класс компрессии.
|
|
#4
27.12.2013, 18:03
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
27.12.2013, 18:19
|
|||
|
|||
|
Цитата:
1. Можно поподробнее про режим антикоагуляции в околородовом периоде? Врач в стационаре сказал, что при плановом кесаревом последний укол клексана должен быть за 12 часов минимум. Естественные роды ведь начнутся сами собой, особо не напланируешь, какова обычно здесь практика? И читала, что время приема клексана влияет на способы обезбаливания (если понадобится) и наркоза. 2. Я на самом деле обрадовалась реканализации )), почему это не так важно? 3. Хочется рожать самой конечно, получается, что тот факт, что верх тромба не лоцируется, не играет особой роли? 4. Насчет отека - если про разницу утром и вечером для больной ноги в чулке, то на щиколотке примерно 0.5 см , на икре широкой части - 1см (делаю замеры иногда). Или не это имелось ввиду? Спасибо!
|
|
#6
27.12.2013, 22:17
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2. Реканализация не всегда благо. И прицельно повлиять на нее невозможно. Ее не нужно ждать, ее нужно оценивать как свершившийся факт и делать выводы в зависимости от степени реканализации и развития несостоятельности глубоких вен. Оценка чаще чем в 6 - 12 мес на мой взгляд лишена смысла, хотя может быть полезна при очередной оценке целесообразности продолжения антикоагуляции. 3. Уже не играет. В острый период не видя верхушку мы исходим из предположения. что она флотируем - назначается постельный режим. На сроке в месяц это неактуально. 4. Это. Я бы подумал о переходе на 3 степень компрессии.
|
|
#7
29.12.2013, 19:47
|
||||
|
||||
|
Добавлю, что за рубежом принято на амбулаторном етапе клексан назначать как минимум в дозе 1.5 мг/кг веса и в такой дозе до конца беременности, а за 12-24 ч перед родами его отменяют, после родов возобновляют спустя 8-12 ч и продолжают минимум 3-4 недели (или переводят на варфарин с МНО 2-3 на такой же срок после родов)
|
|
#8
29.12.2013, 20:49
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вы тоже не видите смысла добавлять аспирин в дозировке 50-100мг? От него вообще может быть польза или скорее возможный вред?
|
|
#10
12.02.2014, 17:16
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Прошу вашей консультации, уже после родов. У нас в городе получаю советы от хирургов, которые противоречат всей информации, приведенной здесь на форуме (да и инструкциям лекарств). Напомню - во время беременности на 27 неделе острый илеофеморальный флеботромбоз, колола клексан 0.8 до конца беременности. Беременность запланированной не получилась, на 37-38 неделе отошли воды, провели в итоге кесарево сечение (хирурги разрешили рожать самой, была в родах, но провели экстренную операцию из-за барикардии плода по ктг, которая оказалась вызвана обвитием пуповины вокруг тела ребенка). Ребенок здоров. Приведу УЗИ и анализы последние. УЗИ вен за неделю до родов (36-37 недели беременности) Приустьевый отдел большой подкожной вены справа - диаметр 9.7 мм. Есть недостаточность остиального клапана. Бедренный сегмент не расширен. Голенный сегмент без вариксов. Малая подкожная вена не расширена. Остиальный клапан состоятелен. Слева в ОБВ давние тромб. массы в виде гиперэхогенного тяжа толщиной 2.3 мм, диаметр вены 17мм, реканализация 5/6, флотации головки тробма нет. Расширены подкожные вены левой подвздошной области и зоны лобка. Тромбов в них нет. В ПБВ практически полная реканализация, тяж давних тромб масс толщиной 1.3 мм. ЗББВ и подколенная вена - практически полная реканализация. Приустьевый отдел большой подкожной вены слева расширен - диаметр 8.5 мм. Остиальный клапан несостоятелен. Бедренный сегмент не расширен. Голенный сегмент с небольшими вариксами. на голени есть три несостоятельные перфоранты (медиальная и средняя поверхность). Малая подкожная вена не расширена. Остиальный клапан состоятелен. Глубокие вены с обеих сторон напряжены, сжимаемы с умеренным усилием. Результаты анализов крови в роддоме (на 5 день после родов). ОАК - Гемоглобин - 106 г/л, Эр- 4,11 х 10/12л, Лейк - 8,66 х 10/9л, Тр - 251 х 10/9л, СОЭ - 44. Протробин по Квику - 150 (70-130%), МНО - 0,77 (0,8-1,2), Фибриноген - 4830 (1800-3500г/л), эталоновая проба сл.полож, фибриноген Б положит, АЧТВ - 32(26,4-37,5) Результат УЗИ после родов (10 дней после родов) - выполнено на том же оборудовании и тем же УЗИ-врачом. Приустьевый отдел большой подкожной вены справа - диаметр 7.2 мм. Ост. клапан состоятелен. Бедренный сегмент не расширен. Голенный сегм. без вариксов. Малая подкожная вена не расширена. Ост.клапан состоятелен. В ОБВ слева давние тромб массы в виде гиперэхогенного тяжа толщиной 1.0 мм, флотации головки нет. ПБВ - давние тромб. массы в виде гиперэхогенного тяжа толщиной 2мм, широкий канал реканализации. Подколенная вена и ЗББВ - полная реканализация. Приустьевый отдел большой подкожной вены слева - диаметр 8,6мм. Ост. клапан несостоятелен. Бедренный сегмент не расширен. Голенный сегмент с вариксами, есть несостоятельные перфоранты. Малая подкожная вена не расширена, ост. клапан состоятелен. В левой половине живота в подкожной клетчатке сохраняется окклюзирующий тромб подкожной вены. Признаков реканализации не получено. Левая подвздошная вена - реканализация на 5/6. Встал вопрос об антикоагуляционной терапии после родов, в роддоме продолжали колоть клексан после операции несколько дней, врачи утверждают, что это нормальная практика и кормить на нем можно (!). Учитывая прочитанное на форуме и совет одного из хирургов про переход на варфарин начала принимать по 2 таблетки. В итоге - 4 дня принимала по 2 таблетки (5мг), на 5 день - Протромбиновый индекс - 70 (90-105%), МНО - 1.4. Следующие 4 дня принимала 2 дня по 2 таблетки и 2 дня по 3 таблетки, на 5 день (сегодня) - индес по Квику - 40%, МНО - 3.1. Сегодня же консультировалась с сосудистым хирургом (кмн), он, узнав про прием варфарина и мое кормление грудью, сказал, что на варфарине кормить нельзя и нужно переходить на клексан обратно. Указав в инструкции на запрет кормления на клексане, врач ответил - ну мы назначаем клексан после родов и ничего. В итоге мои вопросы: 1. Да, я все прочитала про то, что как раз нужно переходить на варфарин и кормить на нем можно, но смутило однозначное заявление очного хирурга. Это некомпетентность в вопросах именно ведения послеродового ведения именно возможно. Гинекологи в роддоме утверждали то же самое. Вопроса здесь особого и нет - разве что подтверждение от вас еще раз, что кормить на клексане нельзя, на варфарине можно. 2. Подбор дозы варфарина - учитывая сегодняшний анализ, стоит ли продолжить принимать в неделю 5 дней по 2 табетки и 2 дня по 3 таблетки? То есть принять сегодня-завтра по 2 таблетки и в пятницу сделать контроль еще раз? Целевое значение скорее 2-2,5 или 2,5-3? Прошу вашей помощи, так как пока не нашла врача, который помог бы очно. Учитывая картину УЗИ, как долго принимать варфарин как минимум? Стоит ли делать анализ на свертываемость у ребенка например в её месяц? 3. Контролировать ли какие-то еще анализы? Например, количество тромбоцитов? 4. Вопрос по состоянию вен - нужно ли будет какое-то оперативное вмешательство по поводу несостоятельного клапана в приустьевом отделе и несостоятельных перфорант? Спасибо большое заранее.
|
|
#11
12.02.2014, 18:37
|
||||||
|
||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Минимально рекомендуемый срок антикоагуляции - 6 недель, возможно продление. Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#12
12.02.2014, 20:16
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Насчет времени приема - да, я помню, что Вы говорили, только мне все равно остается непонятным, на чем основывать решение о длительности приема - минимум 6 недель, а как решать дальше, на основании каких данных. УЗИ - попросил сделать сосудистый хирург, текст переписан верно, насчет тромбированной вены в клетчатке - да, появилась запись только в последнем узи. Уже в конце беременности под животом слева стала надуваться и болеть вена прямо под кожей, возможно, имелась ввиду именно она, но утверждать точно не могу к сожалению. На ваш взгляд, насколько профессионально описание узи? В последнем вопросе Вы написали об адекватности оценки - это именно про узи имелось ввиду или про то, что просто рано делать выводы? И последний вопрос - сейчас в течение пары месяцев имеет смысл сделать генетические тесты на тромбофилию? Спасибо еще раз за Вашу помощь!
|
Линейный вид
