Гидроцефалия у ребенка

[Nattahha]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Хотела бы получить Ваши комментарии по поводу лечения моей дочки.
Сначала приведу свои наблюдения, а затем все заключения и результаты обследований (их много, но я не знаю, какие из них наиболее важны, а какие нет, поэтому приведу все).

Диагноз вентрикуломегалия впервые был поставлен на узи на сроке 33 недели беременности. После родов диагноз подтвердился. Дочка родилась 16 декабря 2007г, т.е. сейчас ей почти 5 месяцев.
Из роддома мы были переведены в детскую Республиканскую Больницу г. Петрозводска в ОПН, где наблюдались 3 месяца. Эпикриз ниже.
Прирост головы:
При рождении 36см
В 1 мес 41,5см
В 2 мес 43,5см
В 3 мес 45,0см
В 4 мес 46,0см
В 4,5 мес 47,0см
После больницы провели курс массажа. На массаж реагировала хорошо, заниматься нравится. Стала удерживать голову в положении лежа на животе секунд по 10-15, высоко.
3 недели назад (23 апреля) приехали в Москву. По моим наблюдениям родничок наполненный, но горкой не выбухает. Девочка перестала удерживать голову в положении лежа – при выкладывании на живот лежит расслабленная, не пытаясь поднять голову. Эмоциональный фон положительный, много «разговаривает», визжит, улыбается, узнает родителей, улыбается, когда ее берут на руки. Может длительное время играть сама, рассматривать ручки, игрушки, двигает ножками, ворочается с боку на бок, но не переворачивается на живот. Правая рука активней левой - левая практически всегда зажата в кулачок. Игрушку в руке удерживает недолго.

Возможно ли, что некий регресс (не держит голову, голова приросла на 1 см за полмесяца при стабильности прироста 1 см в месяц ранее) связан с переездом из Карелии в Москву? из-за простуды (насморк)? Отсутствия мамы в течение 5 дней (попала в больницу)?

Конечно, меня беспокоит, что дочка очень медленно разивается физически, до сих пор не держит голову в вертикальном положении, не интересуется живо окружающим, больше пассивна, чем активна.
Мы ждем консультацию у нейрохирургов в Нии ИМ. Бурденко, и вот нашла ваш форум, очень хотела бы получить Ваше мнение -

1. нужно ли нам шунтирование?
2. Можно ли ждать, что когда-то перестанет так много производиться ликвора и что он станет лучше всасываться? Когда, в каком случае можно ждать, что настанет этот момент?
3. Обоснованна ли такая дозировка диакарба и схема его приема? Может быть, его нужно увеличивать или уменьшать время от времени? как долго можно принимать диакарб? мы пьем его уже почти 5 месяцев.
4. Какие еще способы лечения гидроцефалии, которые могли бы быть нам показаны, существуют?
5. Ваш взгляд на проведенную терапию, ее эффективность.
6. Ваши рекомендации, если можно.
7. как можно влиять на развитие ребенка кроме массажа?

документы в следующем сообщении.

Буду очень благодарна за все комментарии.
С уважением, Наталья.

[Nattahha]

теперь все документы.

Выдержки из выписного эпикриза (Детская Республиканская больница г. Петрозаводск):
Основной Диагноз - врожденная смешанная гидроцефалия (неокклюзионная), с преобладанием внутренней.
Арахноидальная киста височно-теменной области.
Перинатальное поражение ЦНС, ранний восстановительный период.
Синдром внутричерепной гипертензии, субкомпенсация.
Синдром двигательных нарушений.
Синдром пирамидной недостаточности.
Лихорадки центрального генеза.
Группа риска по ДЦП.
Внутриутробная инфекция (герпетическая).
Сопутствующие:
Открытое овальное окно 3мм, ЛХЛЖ. Гемодинамически незначимый стеноз ветвей ЛА.
Анемия легкой степени смешанного генеза.
Рахит, начальные проявления.
Дисбактериоз кишечника, субкомпенсация.
Дисплазия тазобедренных суставов.

При поступлении в отделение состояние ребенка средней яжести. В неврологическом статусе – на осмотр реагирует, крик громкий, раздраженный, голова гидроцефальной формы, долихоцефалический тип, БР 4,0*4,0см, наполнен, МР 1,0*1,0см, швы открыты (сагиттальный до 0,3см, венечный до 0,2см), с-м Грефе (+). Отмечается паретическая установка кистей рук.
Рефлексы периода новорожденности: р. Бабкина (+), хватательный – ослаблен, без разницы сторон, тракция (-), опора – ослаблен, шаговой ходьбы (-), ползания (+). Мышечный тонус диффузно снижен. Кожные покровы «мраморность». По внутренним органам без особенностей.
Вес 3208г, о.гол. 39см, о гр. 32см.

27.02 ребенок консультирован в центре «Нейросонограия» г. Санкт-Петербурга у профессора Иова А.С.. рекомендовано продолжить дегидратационную терапию, оперативное вмешательство при прогрессировании гидроцефалии.
Повторно консультирован по телефону 17.03 – опер. вмешательство на данное время не показано.

Лечение
Диакарб с аспаркамом по схеме +++- начат с 25.12.07 с увеличением дозы до 80 мг/кг, затем дозировка снижена до 1/2 таб, что составляет 22мг/кг/сут, 1% р-р соды per os, сернокислая магнезия в/м, вит Д3 с 23.01 по 4 кап, с 8.03 по 6 кап (=3000МЕ), парафин на ноги, руки №7 (отмена из-за лихорадки), курс кортексина в/м 315, эрсефурил, смекта, кавинтон, хилак. Виферон 150 по 1 св 2 раза – 5 дн, зовиракс в/в по 80 мгх3р/д – 7 дней, актиферин с 18.03.

Проводилась серия разгрузочных LP, ликвор под высоким давлением, напряженной струей.

С учетом лихорадки, лейкоцитоза проводилась АБтерапия (цефабол, сульперацеф, амикацин, максицеф, меронем), флюконазол, пентаглобин 33.
Вес при выписке 5534г, о.гол. 45см, h 26см.

В клинике:
Состояние ребенка удовлетворительное, в весе прибавляет, активная, на искусственном вскармливании. Эмоциональный фон положительный, гулит, улыбается, есть комплекс оживление, пытается удержать игрушку в руке
На этом фоне практически постоянно отмечаются лихорадки центрального генеза, до фебрильных цифр.
В неврологическом статусе – голова гидроцефльной формы, БР 4,0х4,0см, не напряжен. Глазодвигательной симптоматики нет. ЧМН интактны. Рефлексы сухожильные удовлетворительные, без разницы сторон, бабинского (+), россоимо (+). Рефлексы периода новорожденности угасли. Мышечный тонус диффузно снижен. Опора с тенденцией на цыпочки.
Кожные покровы чистые, сохраняется легкая «мраморность». В легких дыхание пуэрильное, профодится по всем легочным полям, ЧД 38/мин. Тоны сердцы ритмичные, ЧСС 138/мин. Печень, селезенка – норма.

Рекомендовано:
Диакарб по ½ табл х 1р/д с аспаркамом по 1/3 таб 2 р/д по схеме +++- 1 месяц с контролем НСГ, осмотром неролога.
ДН невролога
Пантогам 1/3 таб х 2р/д – 1 мес
Мультитабс 1мл ежедневно
Актиферрин 14 кап х 2 р/д – 1 мес с контролем показателей красной крови.
Курс кортексина в 5 мес (0,5 мг/к) №10.
Легкий массаж №15, водная гимнастика, массаж стоп, хвойные ванны.
При лихорадке – физические методы охлаждения.
Эхо-КС в 6 мес, ДН кардиолога.
Узи т/бедр суст ч-з 2 мес, широкое пеленание, наблюдение ортопеда по месту жительства.
19.03.08

Одномерная эхоэнцефалоскопия

Дата обследования 05.05.2008
Возраст 4,5 мес

Смещения срединно-расположенных структур мозга (М-эхо) не выявлено - Ms - 52mm, MD – 52mm.
Эхо-локация переднего, среднего, заднего отдела М-эхо не изменена.
Размеры третьего желудочка головного мозга 6-6,5м, пульсация (Ps) до 55% (при норме до 6 мм; Ps до 40%).
Эхо-сигналы от боковых желудочков симметричные, пульсация справа до 35%, слева до 40%.
Дополнительные сигналы – значительное количество с двух сторон.

Заключение: косвенные признаки значительного расширения желудочковой системы головного мозга.

Заключение врача-специалиста.
Офтальмолог

Глаза спокойные. Зрение – слежение за предметом. Движения глаз полные. Зрачки OD=OS, фотодинамика обычная. DEV 0°. Rt LH/,0 LH/,0
Передний отдел глаз – слабо+ С-м Грефе. Среды прозрачные.
Гл. дно: Д бледно-розовые, контуры стушеваны с Т сторон> в OS. Артерии несколько сужены, извиты. Вены полнокровны, извиты.
Закл.: Ангионейропатия сетчатки.

05.05.2008

Осмотр невролога 5 мая 2008г

Микитенко Татьяна, 4,5 месяца

Клинический диагноз: сообщающаяся (неокклюзионная) гидроцефалия в стадии субкомпенсации.

В неврологическом статусе: последние 2 нежели перестала держать голову. Значительно усилен венозный рисунок. Б/родничок около 4,0х4,0см, выпол-нен (не запавший) в покое. Синдром задержки моторного развития, мышеч-ная диффузная гипотония. Периодически синдром Греффе. Снижен аппетит ребенка, рвот и срыгиваний нет. Постоянно получает терапию диакарбом (3/4 от таблетки 250мг по схеме 3:1). При офтальмоскопии на глазном дне расширение вен, спазм артерий без признаков проминирования ДЗН в стек-ловидное тело и видимого отека. МРТ от 5 мая 2008 – результаты прилага-ются. Признаков окклюзии водопровода нет.

Рекомендации:
1. консультация нейрохирурга НИИ нейрохирургии РАМН (проф. А.Г. Ме-ликян, проф. С.А. Горелышев) для окончательного решения вопроса о целесообразности или нецелесообразности проведения шунтирующей операции.
2. наблюдение невролога
3. диакарб ½ утром и ¼ т. Днем по схеме 3:1
4. аспаркам 1/3 табл. 2 раза в день
5. пантогам 0,25 по 1/2т утром – 2 месяца
6. элькар продолжать.

МРТ головного мозга
Возраст 4,5 месяца.
Дата исследования 05.05.2008
Импульсные последовательности SagT2-, Ax T2-T1-FLARE

На серии МР-томограмм головного мозга сигнал от вещества мозга неоднородные, дифференциация на белое и серое вещество значительно снижена, степень миелинизации соответствует возрасту.
Мозолистое тело хорошо выражено, на Т1-ВИ имеет соответствующий возрасту высокий сигнал.
Перивентрикулярно в области заднего рога левого бокового желудочка определяется участок повышения сигнала на Т2-ВИ, понижения на Т1-ВИ и изотенсивный на FLARE размерами 15х12 мм, с нечеткими и неровными кон-турами.
Борозды мозга больших полушарий неглубокие, в правом полушарии кон-векситальные субарахноидальные пространства умеренно неравномерно расширены.
Левая боковая щель глубокая, доходит до глубинных центральных отделов левой височной доли, узкая, окружена серым веществом, с полостью левого бокового желудочка не соединяется.
Срединные структуры не смещены.
Желудочковая система обычной формы, ассиметрична (правый боковой несколько шире левого). Расширен височный рог правого бокового желудочка, левый не расширен. Неравномерно расширены тела, передние и задние ро-га боковых желудочков (правый боковой желудочек в области тела 25мм, левый 16мм). Третий желудочек 6-7 мм, незначительно расширен. Четвертый желудочек не расширен, водопровод прослеживается.
Нижние отделы затылочных долей опущены в заднюю черепную ямку, от-тесняя кпереди мозжечок, его полушария хорошо выражены.
Мозжечок несколько оттесняет кпереди ствол мозга, он «выпрямлен», увеличен базальный угол в области краниовертебрального перехода.
Миндалики мозжечка расположены на 5 мм ниже краев большого затылочного отверстия. Видимые отделы спинного мозга с четкими и ровными контурами и обычным сигналом. Прямой синус расположен вертикально, в его начальных отделах он резко изгибается книзу, в форме колена, и в этом месте он расширен до 10мм.
В левом полушарии в веществе мозга височной доли, с переходом в ее субкортикальные, а затем корковые отделы, определяется аномальный сосуд (вена?), отмечается расширение корковых вен.
Цистернальные пространства не деформированы.
Гипофиз обычной формы и размеров.

Заключение: МР картина гарушения взаимоотношений структур задней че-репной ямки, аномалия Арнольда-Киари 1.
Постгипоксический фокус в белом веществе левой височно-затылочной об-ласти перивентрикулярно.
Внутренняя гидроцефалия (неокклюзионная). Умеренно выраженная наруж-ная гидроцефалия в области правого полушария.


Кроме того, у меня есть результаты НСГ в динамике, анализы ликвора (после люмбальных пункций), заключение КТ от 30.01.08. Если это необходимо, выложу (это отснятые фотоаппаратом документы).

Наталья.

[Nattahha]

и еще один вопрос.
Как побочное дейчтвие диакарба у дочки бывает одышка. в петрозаводске в больнице нам давали 1% раствор соды от одышки. В Москве в ответ на просьбу дать рецепт на приготовление раствора педиатр недоумевает - почему сода? Она считает, что это не поможет от одышки.
Насколько правильное назначение нам дали неврологи по приему соды для исключения одышки?

[Cherebillo]

Применяемое Вами медикаментозное лечение (диакарб, аспаркам, пантогам, мультитабс, кортексин, элькар) - гидроцефалию не лечат. Приведите данные величины ликворного давления при люмбальной пункции, а также сами МР-томограммы головного мозга. Тогда можно сделать рекомендации.
Ребенок либо не нуждается в медикаментозном лечении вообще - только мониторинг, либо нуждается в хирургическом лечении. Медикаментозное лечение - это только дополнительное мучение для ребенка. Оно и неэффективно, и небезвредно.

[Nattahha]

Спасибо за ответ. Снимки МРт вывешу в скором времени.
Насколько я понимаю, препараты, назначенные нам либо сгоняют лишнюю жидкость (диакарб), тем самм уменьшая давление ее на мозг. (Например в дни перерыва диакарба дочка чувствует себя хуже, часто бывают приступы головных болей, когда она долго кричит, не может успокоиться, и если такое состояние длится более часа, мы по рекомендации невролога делаем укол магнезии. Это пока помогает.
Кстати, что Вы думаете об этом? Может, есть другие, более щадящие способы снять эти приступы?
Остальные препараты (пантогам, элькар, кортексин) стимулируют кровообращение в гол. мозге, помогая ему развиваться.
Так я понимаю назначения. Если я не права, объясните, пожалуйста, почему.
Где гарантия, что если отменить диакарб, голова не разнесется еще больше? Я понимаю, что ответственность за здоровье своего ребенка несу все равно только я. Но как мне принять решение об отмене или приеме того или иного препарата, если я не врач?..

[FRSM]

Прекратите медикаментацию полностью. Прикрепите МРТ . Чем быстрее, тем лучше!

[Nattahha]

Снимки МРТ здесь. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что касается люмбальных пункций, то величину давления никогда не мерили. Мне только сообщали, что ликвор был напряженной струей. (примерно то же сказано и в выписном эпикризе). В указанной выше ссылке размещены также результаты анализы ликвора.

[Dr. W.N.]

Пантогам, элькар и кортексин ничему не помогают, их надо выбросить. Когда консультация в НИИНХ? Где ребенок находится сейчас?

[Nattahha]

Ребенок сейчас дома, мы находимся в Москве. На консультацию постараемся попасть в четверг, 15-го мая.
Что Вы можете сказать по поводу МРТ?
И почему же тогда выписывают эти препараты? Они не помогают в нашем случае или вообще?

[Cherebillo]

По анализу данных МРТ шунтирование не показано. Снимки не очень хорошего качества, не позволяют детально отследить изменения, но то, что шунтировать не надо - это факт.

[Nattahha]

Значит, Вы советуете только наблюдать? Отменить все препараты?
А как же приступы головных болей? девочке очень тяжело, она долго и пронзительно кричит, - как на это смотреть и не помочь? Ну посоветуйте что-нибудь...

[Dr. W.N.]

Крик ребенка может быть связан не только с головой. Пока в Вашем рассказе много неясностей, основная надежда на очную консультацию в НИИНХ.

[Nattahha]

Я конечно надеюсь на консультацию в НИИНХ, но боюсь, что скажут мне там то же самое - шунтирование не нужно. (Мы консультировались у проф. Иова А.С. в феврале 2008, который сначала предложил шунтироваться, а потом, когда через месяц ситуация стабилизироваалсь, рекомендовал продолжать дегидрационную терапию).
А голова между тем растет. Сегодня замерила - 47,7см (+7 мм за 8 дней).
Может быть, вы посоветуете мне, как сформулировать основные вопросы, на что акцентировать внимание врачей.

[Cherebillo]

Свои вопросы Вы уже сформулировали. Они очевидны. Профессор Меликян А.Г. очень опытный специалист, он во всех нюансах разберется.

[Nattahha]

спасибо. Если Вам интересно, я расскажу после консультации о выводах профессора.