Длительные запоры (ребенок - 4 года). Наблюдение у гастроэнтеролога.

[fantomik]

Доброго времени суток. Ребенку 4 года (рост: 108, вес: 19.6 кг.), с 1.5 лет начались запоры, какает стоя, переодически болезненный процесс дефекации, несмотря на курс слабительных уже в течении года. Наблюдаемся у гастроэнтеролога, ставят аллергию на белок коровьего молока на основании копрограмм и анализа крови. Доп. анализы не назначают. Может нужно сделать ирригографию или анализ крови на аллергию, может какие то доп анализы чтобы подстраховаться и убедиться в верном диагнозе? Буду очень признателен за помощь.

Более подробное описание с результатами анализов:
Ребенок родился на две недели раньше срока путем кесарева сечения (поздний токсикоз матери) с весом 3200 и ростом 52см. Выписалась с весом 2984,в роддоме набрала всего 20гр. На третий день после рождения появилась желтуха, физиологическая, лечение под ультрафиолетовой лампой. С рождения искусственница, в роддоме давали «симилак», дома после выписки начали кормить «наном». Ребенок был беспокойный, беспокоил животик, газики, давали эспумизан, плантекс, газоотводная трубка, появились запоры, педиатр перевел на «фрисолак, фрисовом» через неделю после выписки, стул наладился, консистенция и цвет нормальные, вес в год 3700, желтуха сохраняется. Ребенок очень беспокойный.
В месяц однократное срыгивание и стул с прожилками крови, госпитализация в детскую больницу. В месяц со «фрисовома» перевели на «нутрилон», назначили креон, урсофальк сироп месяц, по анализам были изменения: повышены лейкоциты (20,8), лимфоциты (73), снижены моноциты (1,7), повышены АЛТ (44,1), АСТ (46,3), повышен билирубин (прямой-4,73; общий-88,39). Анализ на внутриутробные инфекции- сомнительный на цитомегаловирус, лечащий врач подозревал цитомегавирусную инфекцию (после повторного анализа крови через две недели и пцр слюны и мочи иммунолог не подтвердил диагноз). После проведенных диагностических процедур в больнице у ребенка случился аффективно-респираторный приступ, давали кислород. Консультация невролога: перинатальное гипоксически-ишемическое поражение цнс, ранний восстановительный период, пили актовегин,глицин.
После выписки постоянно беспокоил животик, педиатр поменял «нутрилон» на «нутрилон-комфорт», ребенок лучше стал набирать вес, стул был нормальный, на «нутрилон-комфорт» были до года, потом перешли снова на обычный «нутрилон», особых проблем со стулом не было, периодически был светлый кал, и оттенок кожи нам казался с желтизной. Часто пукала. Консультации невролога постоянно, особого криминала не было.
В 1год и 3мес. Заболела коклюшем. Болела классически, с репризами, в 1 год и 5 мес. поднялась высокая температура, до 40градусов,несбиваемая, ребенок потерял сознание, положили в больницу с ОРВИ. Давали противовирусное, кололи антибиотики, температура плохо сбивалась двое суток, появился разжиженный стул и через неделю перед выпиской началась рвота, начали капать, по нашим впечатлениям в больнице мы зацепили ротовирус, после выписки пили энтерол,линекс,нормобакт, бифиформ-беби и другие, эти же препараты мы и потом пропивали курсами неоднократно. С этих пор(1.5года) мы отмечаем более серьезные проблемы со стулом, запор начал чередоваться с поносом, ребенок какал стоя в памперс, тужилась сильно, прямо корячилась, покрывалась испариной, позывы очень болезненные.
Обратились впервые к местному гастроэнтерологу. Сделали копрограмму и анализ на дисбактериоз. Обнаружен был протей. По копрограмме: значительное количество мышечных волокон с исчерченностью, незначительное количество жирных кислот, значительное количество внутриклеточного крахмала, умеренное количество перевариваемой клетчатки. В следующих анализах обнаружились еще мыла.
С 1,5 лет до 3 лет лечили дисбактериоз в основном, бак.препараты и живые и в порошках, гастроэнтеролог их периодически меняла, периодически пропивали хофитол, т.к. кал периодически продолжал был светлым, иногда был запах старого масла, и цвет кожи тоже периодически нам казался с желтушным оттенком. Стали добавлять в питание отруби-эубикор, и вообще диета при запорах. Проблемы с запорами стали полегче, но вся клиника осталась, как бы смазанней стала. При запорах помогали глицериновыми свечами, ставили микролакс, максимум не было стула два-три дня.
В 3 года ушли со смеси «нутрилон» на коровье молоко, также были новые впечатления, дед мороз, елки, ребенок всего пугался (а идо этого момента мы уже заметили, что ситуация с запорами ухудшается при изменении погоды, когда много новых впечатлений, или когда понервничает), и случился продолжительный запор, стула не было 10 дней, обращались в больницу к хирургам, ни свечи, ни микролакс не помогли, ставили водяную клизьму в больнице, ребенок разнервничался до истерики, эффекта не было. Прокакалась только дома на 11 день, когда сами делали водяную клизму.
Обратились к гастроэнтерологу снова. Сделали узи брюшной полости с нагрузкой. Атипичная локация желчного пузыря, перегибы дна, с наличием уровня желчи; дискинезия желчевыводящих путей, гипокинез,
гипертонус. Лечение: мотилиум,тримедат, урсофальк сироп 2 мес., хофитол,форлакс,энтерол,потом много раз корректировалось лечение, вода с магнием,магний б6 жидкий и др. Но на СЛАБИТЕЛЬНЫХ мы ровно год, сейчас пьем экспортал по ½ пакетика в день.
В 4 года нас направили на консультацию к областному гастроэнтерологу, т.к.проводимое лечение не давало желаемого результата, как только ушли с форлакса, запоры продолжились. Диагноз нам поставили- непереносимость белка коровьего молока. Лечение: диета, экспортал, креон-месяц (т.к.запах старого сала), тримедат, урсосан 4 мес.(по данным узи), тенотен, чтоб ребенок был поспокойнее.
Достижения по лечению за год конечно есть, светлого кала больше нет, кал нормального цвета и консистенции, раньше невооруженным глазом были видны плохо переваренные частицы пищи, консистенция мягкая, цвет кожи стал нормальным, желтушности больше не отмечаем, но запоры остались, выкакивает сложно, несмотря на мягкую консистенцию кала, полностью не выкакивает, какашка может в попе застрять, нет полного опорожнения кишечника, это видно по ребенку, может дуться аж плакать, вся мокрая и не покакать, какаем только в памперс, писаем и на горшок, и на унитаз. После запора выходит небольшая порция а потом как из утолщения какого-то прямо катях толстый, иногда слышно, как что-то трещит в кишечнике, а стула нет, попозже выходит, с задержкой(долихосигму нам подозревали тоже). Никаких дополнительных анализов нам не назначили в областном центре, ирригографию тоже не предложили, может из-за лабильности ребенка. Сохраняется постоянно запах старого сала, масла от каловых масс.
В настоящее время аппетит ребенка ухудшился п сравнению с тем, как ела раньше, хотя при росте 108 см. весит 19,6кг. По последней копрограмме (январь 2021г.) только небольшое количество мышечных волоком без исчерченности, по предпоследней копрограмме (ноябрь 2020г.) единичные мышечные волокна с исчерченностью, небольшое количество без исчерченности, единичная перевариваемая клетчатка. Свежий ОАК ( сентябрь 2020г.): повышены лейкоциты (10,66 при норме до 9), эритроциты(4,87 при норме до 4,6), эозинофилы 5,9(при норме до 4), моноциты (0,85 при норме до 0,8), гемоглобин (146 при норме до 135), гематокрит (41,1 при норме д 37), средний обьем эритроцита (84,4 при норме до 81), среднее содержание гемоглобина (30 при норме до 27), снижены нейтрофилы (27 при норме от 35), распределение эритроцитов по величине (11,4 при норме от 11,5), ширина распределения эритроцитов (35,1 при норме от 37). Диета должного эффекта на наш взгляд не приносит, без слабительных мы не какаем. Метеоризм сохраняется.

[eduardshraibman]

к сожалению запоры у некоторых детей могут быть хроническими и повторяющумися и при исключении органической причины запора лечение длителне слабительными препаратами с увеличением дозы. начинают с размягчающих стул , осмотический препаратов при отсутвии результата добавлениеили замена на стимулирующие препарат.
решение о доп.обследовании за очными врачами,давно наблюдающими за ребенком
вот некот.рекомендации из статьи:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Настораживающие факторы("красные флажки"-табл-3)-настораживают на то, что запор может быть не идиопатический, требуют решения вопроса о дальнейшем исследовании(до лечения запора):
*начало запора с рождения
*позднее отхождение мекония(у доношенных позднее 48 часов)
*тонкий стул "лентой"(?)
*ранее неизвестная или недиагносцированная слабость в ногах,задержка мотор.развития
*вздутие живота, особенно сопровождающееся рвотой
*"ненормальности" в районе ануса о окруж.тканей:фистулы, несколько трещин,необычное расположение ануса...
*изменения в области ниж. части спины, ягодиц:ассиметрия или уплощение ягодичных мышц,явления сакрального агенеза,невус или синус,пучок волос,глубокий пилонидальный синус(не видно дно), сколиоз
*деформация нижних конечностей(как талипс)
*нейро- мышечные абнормальности*ненормальные рефлексы с конечностей.
"ЖЕЛТЫЙ ФЛАГ"-недостаточная прибавка в весе и росте.В этом случае лечим
запор и взвешиваем необходимость обследования на целиакию и
гипотироидизм.Необходимо убедить родителей, что лечение запоров должно
быть не разовое или случайное и может потребовать иногда неск.месяцев
...ЛЕЧЕНИЕ(см.таблицу 4 в статье- подробнее и точнее) рекомендуют начинать с Макроголов()-размягчают стул:Полиэтиленгликоль 3350+электролиты(похожи пеглакс,норволакс...)в статье в пакетиках:до 1 года0.5-1 пакет,1-5лет:2 пак.в 1-й день ,затем по 4пак/день -2 дня,6/день-2 дня.5-12 лет:4/день,
затем ежедневно повышаы на 2 пак до макс.12/день..Затем поддерживающая доза после достигнутого эффекта;до 1 г.-0.5-1пак/д,1-2 г-1-2 пак.,2-12лет-2-4 пак Если 2 нед. нет эффекта-добавляют стимулянтные лаксативы(табл 4):
Содиум пикосульфат(..,еликсир,флит энема)Бисакодил((лаксадин,конталакс),Сенна.идр
Если Макроголсне переносится, заменит лечение только на стимуляторные лаксативы или в сочетании с осмот.лаксативы(лактулоза, авилак,жерелакс...).
Информировать надо пациентов, что размягчиние стула может первое время усилить боли в животе и пачкание
*Если у ребенка стул не твердый-рекомендованно начинать с поддерживающей терапии
*Не используйте ректальные препараты для размягчения,пока не
использовали все возможности пероральной терапии и только если родители и дети (соот. возраста) согласны на такое лечение.
*назначайте клизмы цитрат натрия только если все п.о. препараты не имели эффекта *не используйте фосфатные клизмы,пока п.о. препараты и клизмы цитрат натрия не были использованы,и проводить надо после осмотра специалиста в соотв клинике или амбулатории
*не использовать мануальную эвакуацию, пока остальные методы не были испробованы и не имели эффекта
*Наблюдай за ребенком,у которого проводится лечение по размягчению стула в течение недели.
Лечите запор лаксативами в сочетании с :
*обьяснять все ребенку доступным языком с поощрениями его участия в лечении,не проводить карательное поведение по отношении к нему
*достаточное потребление жидкости (см.таблицу 5)и балансированная правильная диета с большим содержанием волокон( фрукты, овощи,хлебс большим кол-вом волокон цельного зерна...)Не рекомендуется необработанные отруби, которые могут вызвать вздутие живота и снизить всасывание микроэлементов
*в статье рекомендуют направлять детей ,с идиопатическим запором, которые, несмотря на оптимальное лечение ,продолжают страдать запором,в дерский хирургически центр для проведения очищающих толстый кишечник подходящих клизм(используемые растворы, объем, могут быть различные в различных центрах)
*направляйте детей и подростков, кот. не отвечают в течение несK месяцев на лечение к специалистам , имеющим практический опыт в лечении этой проблемы