Восстановление после инсульта

[Enquirer]

Здравствуйте!

У моей тети (75 лет) год назад случился инсульт. Диагноз: Ишемический инсульт вследствие кардиогенной эмболии правой средней мозговой артерии с развитием инфаркта правой височно-подкорково-теменной области; дизартрия. умеренный гемипарез слева. Дисциркуляторная гипертоническая атеросклеротическая энцефалопатия II-III ст. ИБС: Персистирующая форма фибрилляции-трепетания предсердий. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН II A, III ФК. ХПН 0.

Беспокоят слабость, быстрая утомляемость. Ходит самостоятельно, но мало, т. к. быстро устает. Проблем с психикой нет. Неврологом при очной консультации назначены препараты: глиатилин, церебролизин, ноотропил, карнитин, милдронат в/в в одной капельнице .

Ответьте, пожалуйста:
1) насколько безопасно одновременное применение всех этих лекарственных средств?
2) эффективно ли какое-нибудь из них?

И еще: от гипертонии тетя принимает ко-ренитек утром и энап вечером, но недавно был гипертонический криз, вызывали скорую. Тот же невролог предложил поменять препараты на диротон+верошпирон. Вопрос: следует ли менять гипотензивную терапию или можно увеличить дозы используемых лекарств?

[ZSV]

1) Не стоит делать коктейль в одном флаконе из разных веществ. Как они будут взаимодействовать друг с другом - никому не известно.
2) Церебролизин и глиатилин эффективны (да и то очень слабо) только в острый период инсульта. Эффективность их в восстановительный период и в период остаточных явлений не доказана.
3) Вашей тете разумно заниматься вторичной профилактикой инсульта и инфаркта. Для этого необходимо держать под контролем ритм, артериальное давление, принимать антиагреганты и антикоагулянты (решить вопрос о назначении последних с лечащим врачом под контролем показателей свертываемости), контролировать липидный спектр крови, и при необходимости - статины. Все остальное - неэффективно.

[ZSV]

Сообщение от Enquirer

И еще: от гипертонии тетя принимает ко-ренитек утром и энап вечером, но недавно был гипертонический криз, вызывали скорую. Тот же невролог предложил поменять препараты на диротон+верошпирон. Вопрос: следует ли менять гипотензивную терапию или можно увеличить дозы используемых лекарств?

Какое обычно АД на фоне приема ко-ренитека и энапа? Какой разброс величины АД в течение дня? В какой дозе она их принимает?

[Enquirer]

Спасибо за подробный ответ!

Среднее АД 120, вечером всегда выше. Разброс АД примерно 40. Утром ко-ренитек (12.5 + 20), вечерм энап (10 мг). До криза дозы были в 2 раза ниже (криз случился месяц назад). Еще принимает биол (2,5 мг), аллапинин (25 мг) и тромбо асс (50 мг).

[ZSV]

Выслушаем мнение кардиологов по поводу терапии АГ и нарушения ритма.
И приведите данные биохимии. Кроме того делали дуплекс артерий головы? Если да, приведите данные.

[Korzun]

Сообщение от Enquirer

Среднее АД 120, вечером всегда выше. Разброс АД примерно 40. Утром ко-ренитек (12.5 + 20), вечерм энап (10 мг). До криза дозы были в 2 раза ниже (криз случился месяц назад). Еще принимает биол (2,5 мг), аллапинин (25 мг) и тромбо асс (50 мг).

1. Что такое "среднее АД" и "разброс"? Обычно приводят систолическое (верхнее) и диастолическое (нижнее). Пожалуйста, укажите АД в привычном общепринятом формате - рабочие и максимальные за последний месяц цифры.
2. С учетом перечисленных диагнозов тете показан варфарин под контроем МНО, а не аспирин (тромбо асс). Цель - вторичная профилактика инсульта.
3. Не очень понял смысл назначения аллапинина (особенно на фоне бисопролола/биола).
4. Не увидел в назначениях аторвастатина. Цель - профилактика инсультов/инфарктов и продление жизни.
5. Не согласен с коллегой, церебролизин и глиатилин - никогда не эффективны, это пустышки, как и ноотропил, карнитин и милдронат.

[DocN]

Сообщение от Korzun

5. Не согласен с коллегой, церебролизин и глиатилин - никогда не эффективны, это пустышки, как и ноотропил, карнитин и милдронат.

И зря не согласны. Церебролизин эффективен, но в больших дозировках. Есть указание даже на курсовое (но более длительное, чем 10 дней) лечение болезни Альцгеймера (данные не мои, ведущих российских неврологов). У глиатилина тоже есть хороший эффект, возможно, не доказанный с позиций доказательной медицины, но он часто упоминается в научных публикациях. Согласитесь, таких ноотропов по пальцам пересчитать. Насчет милдроната... Вроде как от лукавого, хотя есть нестройный ряд голосов о положительном действии на миокард, тогда как на ЦНС действие отрицается полностью
Руки прочь от ноотропила! ДО сих признается качество препарата! Уверяю Вас, некоторые эпилептические энцефалопатии и симптоматические эпилепсии ведутся на курсовых введениях огромных дозировок ноотропила (от 2г).
По карнитину серьезных публикаций не видела, до недавнего времени относилась к нему скептически. Однако Нижегородская профессура очень тепло отзывалась о препарате

[Korzun]

Сообщение от DocN

И зря не согласны. Церебролизин эффективен, но в больших дозировках. Есть указание даже на курсовое (но более длительное, чем 10 дней) лечение болезни Альцгеймера (данные не мои, ведущих российских неврологов). У глиатилина тоже есть хороший эффект, возможно, не доказанный с позиций доказательной медицины, но он часто упоминается в научных публикациях. Согласитесь, таких ноотропов по пальцам пересчитать. Насчет милдроната... Вроде как от лукавого, хотя есть нестройный ряд голосов о положительном действии на миокард, тогда как на ЦНС действие отрицается полностью
Руки прочь от ноотропила! ДО сих признается качество препарата! Уверяю Вас, некоторые эпилептические энцефалопатии и симптоматические эпилепсии ведутся на курсовых введениях огромных дозировок ноотропила (от 2г).
По карнитину серьезных публикаций не видела, до недавнего времени относилась к нему скептически. Однако Нижегородская профессура очень тепло отзывалась о препарате

Сложно комментировать эмоции и отсебятину. Однако пройти мимо не могу. Повторю, что все перечисленное не имеет доказательств эффективности.
Пирацетам. Исследования PASS и PASS 2 - даже неврологический статус не стал лучше Производитель попытался найти ему место в эпилепсии выделив левовращающий (кеппра), но и с ним похоже близится фиаско.

Piracetam did not influence outcome when given within 12 hours of the onset of acute ischemic stroke. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52.

Levetiracetam was well tolerated but failed to improve tremor consistently in this small trial. Clin Neuropharmacol. 2004 Nov-Dec;27(6):274-7.

Levetiracetam is not beneficial in the treatment of essential tremor. Clin Neuropharmacol. 2007 Nov-Dec;30(6):350-6.

Levetiracetam was well tolerated at doses up to 2000 mg per day, but we did not detect any antidyskinetic properties. Mov Disord. 2011 Jul;26(8):1552-5. doi: 10.1002/mds.23687. Epub 2011 Apr 29.

Our data so far do not support an additional effect of LV on the reduction of alcohol withdrawal symptoms. J Clin Psychopharmacol. 2010 Dec;30(6):720-5.

Although superiority to placebo just failed to reach statistical significance for the primary end point, the overall findings are consistent with levetiracetam having modest efficacy against absence seizures. Epilepsia. 2011 Apr;52(4):802-9. doi: 10.1111/j.1528-1167.2010.02976.x. Epub 2011 Feb 14.

Even without significant differences on outcome at discharge, LEV seems less efficient than VPA to control SE after benzodiazepines. Epilepsia. 2011 Jul;52(7):1292-6. doi: 10.1111/j.1528-1167.2011.03056.x. Epub 2011 Apr 11.

Recent data have reported the effectiveness of levetiracetam (LVT) on generalized seizures. Among them, it seems that LVT can be successfully used to treat absence seizures. Many antiepileptic drugs (AEDs) have been occasionally reported to paradoxically aggravate some seizures. We retrospectively identified patients with aggravation of absence seizures using LVT from the databases of 2 pediatric neurology departments (Robert-Debré, Paris and Amiens; France). We also used the prospective data from an open-label clinical trial performed in a third pediatric neurology department (Necker, Paris; France). We included 6 patients: n = 2 childhood absence epilepsy, n = 3 juvenile absence epilepsy and n = 1 epilepsy with myoclonic absences. All of them have had an aggravation of the absences with a causal and temporal relationship between introduction of the drug and the detrimental effect. The aggravation disappeared when LVT was decreased or was withdrawn. This report highlights that LVT may aggravate epilepsy with absence seizures. Eur J Paediatr Neurol. 2011 Jun 14.

[genbytu]

У глиатилина тоже есть хороший эффект, возможно, не доказанный с позиций доказательной медицины, но он часто упоминается в научных публикациях.

С каких пор частота упоминания доказывает эффективность? Вас так в институте учили, или это Ваши домыслы?

Вроде как от лукавого, хотя есть нестройный ряд голосов о положительном действии...

А теперь еще и нестройный ряд голосов к доказательствам причислять будем? Ладно бы хоть стройный.

Руки прочь от ноотропила! ДО сих признается качество препарата!

Ну это конечно все доказывает. Если уж до сих пор признается, да еще и "Руки прочь", то лучше согласиться, а то во враги запишут.

Уверяю Вас, некоторые....

Я тоже Вас уверяю, Вы не правы. Это является доказательством?

По карнитину серьезных публикаций не видела, до недавнего времени относилась к нему скептически. Однако Нижегородская профессура очень тепло отзывалась о препарате

Это вообще здорово, если уж сама Нижегородская профессура... Высший уровень доказательности, IA, не меньше.
Вообще конечно удивительно, что за 5 месяцев на форуме Вы еще не прочитали эту тему, но сейчас думаю самое время.

[Fahrenheit]

На форуме уже упоминалось, что церебролизин в высоких дозах действительно показал положительный эффект у пациентов с деменцией.
Но высокая стоимость такого курса не оправдывает довольно посредственного положительного эффекта.
Напр: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от DocN

И зря не согласны. Церебролизин эффективен, но в больших дозировках. Есть указание даже на курсовое (но более длительное, чем 10 дней) лечение болезни Альцгеймера (данные не мои, ведущих российских неврологов)...

Коллега, если церебролизин помогает при болезни Альцгеймера, то это автоматически не означает, что он поможет и после ишемического инсульта, а то будет как в анекдоте: если с помощью веревки сегодня удалось вытащить застрявшего в яме, то завтра веревкой удастся помочь и застрявшему на дереве...
---
The third interim analysis did not show a benefit in the modified Rankin Scale for Cerebrolysin on day 90 compared to placebo and the study was stopped.
Int J Stroke. 2012 Sep 26. A prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial about safety and efficacy of combined treatment with alteplase (rt-PA) and Cerebrolysin in acute ischaemic hemispheric stroke.
---
аналогичные результаты здесь
Cerebrolysin in patients with acute ischemic stroke in Asia: results of a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Heiss WD, Brainin M, Bornstein NM, Tuomilehto J, Hong Z; Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia (CASTA) Investigators. Stroke. 2012 Mar;43(3):630-6.
и во многих трайлах поменьше...

[ZSV]

Согласен с коллегами постами выше. Здесь моя вина, что я немного неверно сформулировал фразу, хотел сказать, что имеется очень слабая доказательная база. Имелось ввиду отечественное исследование:
РКИ (отечественное) n=36. 12 пациентов в 3 группах: 10 мл/сут, 50 мл/сут vs. плацебо
Статистически незначимый тренд к лучшему исходу в группах церебролизина

Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование безопасности и эффективности церебролизина для лечения острого ишемического инсульта Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова Выпуск 11, 2004 г
(Skvortsova VI, Stakhovskaia LV, Gubskii LV, Shamalov NA, Tikhonova IV, Smychkov AS. [A randomized, double-blind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke] Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2004;(Suppl 11):51-5.).

[Enquirer]

Александр Иванович, спасибо за ответ!

Что такое "рабочие цифры" АД?

[ZSV]

Рабочие - в смысле привычные цифры, к которым наиболее адаптирована Ваша тетя (т.е. при каком АД она чувствует себя наиболее комфортно).

[Korzun]

Сообщение от Enquirer

Что такое "рабочие цифры" АД?

Т.е. привычные, т.е. наиболее часто выявляемые при измерениях.