Энурез: требуется второе мнение

[vmiracle]

Здравствуйте!

ЧАВО по энурезу, а также масса англоязычных источников прочитаны вдоль и поперек.

Мальчик, 5.5 лет, 110 см, 16.5 кг.

Здоров. Я задавала вопрос по поводу себорейного дерматита (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=267566), остальное про график прививок и Манту.

Дневной подгузник сняли между 1.5 и 2 годами. Ночной не можем снять до сих пор. Т.е. снимать пробовали неоднократно, но это никак не вляло на картину: писает, не просыпаясь, 2-3 раза за ночь и в большинстве случаев счастливо дальше спит в луже. Самый длинный период без подгузника был 4 месяца без всякой динамики. Говорит, что ничего не чувствует. Днем он тоже регулярно подмачивает штаны, т.к. откладывает поход в туалет до последнего. Во время дневного сна не писается. Сам довольно мало переживает по этому поводу, хотя в последнее время стал проявлять больше интереса к этой теме.

До 5 лет не переживала и к ребенку не приставала. В 5 лет (сентябрь 2012) отвела его к неврологу. Назначили УЗИ мочевого пузыря и почек, ЭЭГ.
Заключение УЗИ: Собирательная система почек не расширена. УЗ признаков патологии почек не выявлено. Небольшой осадок в мочевом пузыре.
Заключение по ЭЭГ, если надо, тоже могу переписать, но, по словам врачей, там все без особенностей.
ОАМ в норме. Запора у ребенка нет и не было никогда.

Назначили пикамилон, глицин, нейромультивит, ограничение жидкости, соленое на ночь и т.д.

Поскольку такое лечение ну никак не вяжется с англоязычными рекомендациями, то я только поэксперементировала со снятым подгузником и образом жизни (self-help), но без толку.

Заказала bedwetting alarm. 2 дня его использовали.

И тут я совершенно случайно напоролась на врача-невролога, у которого большой опыт лечения энуреза. Он меня неожиданно и очень любезно проконсультировал. То, что он говорил, по большей части вписывалось в мои познания об энурезе. Расспросив меня и ребенка, он поставил диагноз "неврозоподобный энурез". Для его подтверждения предложил сделать рентген пояснично-крестцового отдела. Сказал, что будильник при таком типе энуреза не поможет, а будет только пугать по ночам (действительно, есть такой момент). И назначил сыну дриптан 5 мкг в день (т.е. oxybutynin, который действительно используется на западе, правда, вместе с desmopressin) и СМТ процедуры (поскольку у меня еще новорожденная дочь и возить старшего на процедуры сложно, то СМТ желательно, но не обязательно).

Врач произвел очень хорошее впечатление. Но я раньше не сталкивалась с разделением энуреза на неврозоподобный и невротический. В англоязычных источниках (nhs.uk) была такая схема лечения: сначала пробуется всяческая самопомощь (образ жизни, мотивирование и т.д.), потом bedwetting alarm, потом уже медикаментозное лечение.

И вот, наконец, вопросы:
- действительно ли ребенку не поможет будильник и нужно переходить на дриптан?
- сделать ли рекомендованный рентген?
- может быть, сначала попробовать будильник в течение 1-2 месяцев, и если ничего не изменится, переходить на дриптан?
- не навредит ли, в самом деле, будильник?

Или вообще оставить ребенка в покое...

Извините, что так длинно, и заранее спасибо.

[lizaliza]

Вы действительно читали наше ЧАВО http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=138541?

[vmiracle]

Я читала не только ЧАВО, но и, по крайней мере, следующие сайты/разделы/документы

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Это только из того, что вспомнила. Еще я просила знакомого голландского врача (другой, правда, специальности) узнать, как подходят к делу в Голландии.

Источники разнятся по некоторым важным для моей ситуации вопросам:
- частота случаев, которая должна настораживать; осложненность дневными проявлениями
- возраст и условия начала лечения
- ограничение приема жидкости
- использование оксибутинина в терапии
- влияние использования подгузников
и т.д.

Ну и из личного: родители уже вымотаны почти шестью годами еженочных подъемов, часто неоднократных, при этом динамика не заметна практически с младенческого возраста; есть страх, что у ребенка начнутся психологичские проблемы; трудность, если не невозможность, ночевок ребенка без родителей и/или вне дома сильно сказывается на образовательных и отпускных планах.

[lizaliza]

Тогда вы должны были понять, что
1- в начале используются нефармокологические методы лечения (мотивационная терапия, тренировка мочевого пузыря, контроль потребляемой жидкости) обычно в течение первых трех – шести месяцев
2 - самым эффективным методом лечения энуреза является терапия "мочевой сигнализацией".
Цитата из ЧАВО:
"Устройство должно использоваться непрерывно до достижения 21 – 28 последовательных сухих ночей. Обычно это происходит между 12 и 16 неделей с диапазоном 5 – 24 недели. Ребенок должен быть осмотрен врачом спустя одну – две недели после начала применения прибора и по окончании 8 недель применения. При необходимости, терапия «мочевой сигнализацией» может быть начата заново (более 2х эпизодов ночного энуреза в течение 2х недель). "

[elisey]

Здравствуйте!

Я бы делили все проблемы и решал бы их каждую отдельно.

Проблема 1 (не в порядке значимости, а в порядке моего удобства) - дневное недержание мочи.

Вы связываете это поведение с мотивационными проблемами - ребенок не хочет идти в туалет до последнего. Я бы посоветовал посмотреть примерно когда у ребенка должно появиться более менее желание идти в туалет и установил бы систему поощрения за то, что ребенок сам по себе посещает туалет после первой просьбы. Например, такую систему - одно посещение туалета - наклейка. Пять наклеек - подарок.

Туалет в этой системе нужно посещать или когда родители скажут, или когда определенное время подходит (чтобы ребенок не бегал выдавливать из себя по капле).

Проблема 2. Трудность, если не невозможность, ночевок ребенка без родителей и/или вне дома сильно сказывается на образовательных и отпускных планах.

Тот же десмопрессин довольно эффективен для коротковременного снятия симптомов энуреза. Как раз для поездок его использование оправдано.

Проблема 3. Есть страх, что у ребенка начнутся психологичские проблемы.

Поговорите с ребенком о том, что у него происходит. Расскажите, что это просто умение, которому кто-то учится быстрее, кто-то медленнее, что оно обязательно у него появится. Психологические проблемы формируются из-за непонимания того, что происходит, и из-за нетерпимого отношения к проблемам ребенка.

Проблема 4. Родители уже вымотаны почти шестью годами еженочных подъемов, часто неоднократных, при этом динамика не заметна практически с младенческого возраста

Это сложнее всего... Некоторые родители моих клиентов застилают кровать двумя-тремя простынями и двумя-тремя клеенками поочередно, получается такой слоеный пирог. Когда ребенок писает, то снимается верхний слой - простыня и клеенка, откидывается в сторону, все идут спать, писает второй раз - второй слой. Так ничего перестилать не нужно.

Но это действительно сложно, могу только посочувствовать...

Ваши вопросы:

- действительно ли ребенку не поможет будильник и нужно переходить на дриптан?

Будильник помогает лучше лекарств, от него более стойкий и постоянный эффект, отмена будильника реже приводит к возвращению симптомов.

- сделать ли рекомендованный рентген?

Нет. Вы похоже все сделали, что нужно - УЗИ, ОАМ.

Если у ребенка есть дополнительные проблемы в походке, дополнительные неврологические сложности, а также если проблемы с дневным недержанием не получится решить при помощи мотивационной системы, возможно, следует сделать МРТ.

- может быть, сначала попробовать будильник в течение 1-2 месяцев, и если ничего не изменится, переходить на дриптан?

Знаете, я бы еще раз взвесил все за и против лечения в вашем случае. Дело в том, что лечение при помощи сигнала действительно непростое (не только для ребенка, для всей семьи). Дети пугаются почти всегда, когда используется будильник, так собственно и задумана терапия (не чтобы пугались, а чтобы просыпались). Навредит он вряд ли, а вот время будет непростое, это да.

[vmiracle]

Елизавета Дмитриевна, спасибо большое. Тяжело все-таки поступать так, как будто я лучше знаю, как лечить, чем очный врач.

Тогда во весь рост встает вопрос, где брать врача вот для этого:

Сообщение от lizaliza

Ребенок должен быть осмотрен врачом спустя одну – две недели после начала применения прибора и по окончании 8 недель применения.

[vmiracle]

Елисей Константинович, спасибо, что Вы уделили столько времени и внимания моему, наверняка довольно типичному, случаю. Я очень внимательно обдумаю все, что Вы написали.

Можно я у Вас еще спрошу вот о чем:
- насчет испуга от будильника: по ночам ребенок с совершенно отчаянными криками выбегает из своей комнаты, когда эта сигнализация включается (и странно: он вроде совсем проснулся, на вопросы отвечает, а утром потом ничего не помнит). Ему точно это не навредит? Он вообще мальчик впечатлительный, боится темноты, боится в пустой комнате динозавра повстречать и т.д.
- встречала упоминания о связи энуреза с СДВГ, есть ли такое в самом деле? Про СДВГ ничего не знаю. Ребенок активный, но совершенно вменяемый, кроме энуреза у нас больше не было поводов для общения с неврологами.