Что делать? Вопрос Б. Каменецкому

[Natalia1]

Уважаемый Борис Александрович!
Очень прошу Вашего совета в следующей ситуации.
Мне 30 лет, мужу 32. Стаж бесплодия - 3,5 года.

Прошли полное обследование. Мои результаты: гормоны в норме, трубы полностью проходимы, спаечный процесс в брюшной полости (ГСГ), инфекций и каких-либо гинекологических заболеваний нет и не было, шеечный фактор (при плохой СГ - 100% неподвижных).
Муж: в начале лечения была олигоастенотератозооспермия. Прошел лечение. На настоящий момент - нормозооспермия, некоторое снижение подвижности (последняя СГ). Был простатит. Остальное - гормоны, инфекции, УЗИ - все в порядке.

Генетику не сдавали.

Прошли 4 цикла ИИ, в т.ч. последний в клинике ЭКО с суперовуляцией на менопуре (5 фолликулов, ввод спермы до (случилось низкое количество сперматозоидов), во время (нормальные показатели СГ), после овуляции (СГ тут норма) - безрезультатно. Первые 3 процедуры проводили в обычной платной клинике. В 3 инсеминацию были колоссальные боли в животе и подъем температуры до 38,5 градусов.

Получила мнение 2 компетентных врачей о дальнейших действиях. Мнение одного - ЭКО, мнение другого - дальнейшие инсеминации. Какое Ваше мнение? Может Вы видите какие-либо иные причины или можете предложить иной порядок действий? Пожалуйста, очень не хватает мнения компетентного специалиста.

С уважением,
Наталья

[Борис Каменецкий]

Ув. Наталья!


Наличие проходимых маточных труб и т.н. "шеечного фактора" (о котором ксати можно говорить при отсутствии изменений в спермограмме и проведени не менее 2-х проб) по формальным признакам можно действительно расценивать как бесплодие обусловленное "шеечным фактором" при котором методом выбора может являтся ИИ спермой мужа.
Однако я не зря упомянул о погрешностях в проведении исследования пробы "на совместимость", что ставит под сомнение правомочность подобного диагноза.

Кроме того уже далеко не в первый раз хочу остановиться на понятии "маточные трубы проходимы" при спаечном процессе (даже при выполнении предварительного реконструктивного вмешательства).
1. Маточная труба выполняет свою транспортную функцию не только за счет проходимости. После восстановления ее проходимости оперативным путем она действительно формально проходима (почему формально? т.к. проходима она для контрастного вещества (жидкости), которую вводят для проверки ее проходимости после реканализации. Пациент же почему-то свято верит, что восстановление проходимости означает проходимость для яйцеклетки.
2. Во вторых сразу же после окончания оперативного вмешательства могут вновь образоваться (а часто бывает именно так) новые спайки. И чем длиннее описание "борьбы" со спайками в протоколе хирургического вмешательство, тем более вероятно, что спайки образуются вновь. Кроме того, не забывайте, что для проверки проходимости маточной трубы контрастное вещество вводят при помощи шприца под давлением, а яйцеклетка должна пройти этот путь без него, но под влиянием других транспортных факторов.
3. Теперь о транспортных факторах, также оказывающих влияние на прохождение яйцеклетки по маточной трубе. Внутрення стенка маточной трубы покрыта специальной тканью (ворсинчатым эпителием), которая с помощью микроворсинок "подгоняет" яйцеклетку к матке. Перенесенный воспалительный процесс (сальпингит, сальпингоофорит, аднесит), разрушает ворсинчатый эпителий и тем самым теряется эта составляющая транспортной функции. Появляются внутритубарные спайки, которые опять же при формальной проходимости являются препядствием для прохождения яйцеклетки. Вероятность наступления внематочной беременности после такого вмешательства возрастает.
4. Перенесенный воспалительный процесс нарушает и нервно-мышечный аппарат маточной трубы, тем самым ее сократительная активность (в норме мышечные сокращения позволяют яйцеклетке двигаться по проходимой маточной трубе в нужную сторону) может отсутствовать либо может быть дискоординированным.

Таким образом в контексте репродуктивной функции следует говорить не о проходимости маточных труб, а об их функциональной полноценности, что не одно и то же.

...Мнение одного - ЭКО, мнение другого - дальнейшие инсеминации. Какое Ваше мнение?

Проведение более 3-х ИИ является нецелесообразным и является основанием для изменения тактики лечения.

[Natalia1]

Спасибо большое за ответ!

[Natalia1]

Уважаемый Борис Александрович!

Очень прошу высказать свое мнение на волнующий меня вопрос.

По результатам ГСГ выявлены спайки в брюшной полости. Как они выглядят на снимке? (вопрос 1). Рассматриваю этот снимок и вижу тени в области правого яичника. В области левого - четкая картина. Вчера рассматривала выписки из курса лечения и по странному стечению обстоятельств обнаружила, что все 4 ИИ были проведены с фолликулами в правом яичнике (в т.ч. и последняя с 5 ДФ). Но в левом тоже есть фолликулы, но все ИИ выпадали именно на правый. Может ли быть так, что спайки локализованы только в области правого яичника?
Вопрос 2: стоит ли пробовать еще одну ИИ с выращиваем ДФ в левом яичнике? (трубы проверяли 3 раза - УЗИ, ГСГ, кимопертубация воздухом - всегда один результат - свободно проходимы).

Заранее большое спасибо.

С уважением,
Наталья.

[Борис Каменецкий]

По результатам ГСГ выявлены спайки в брюшной полости. Как они выглядят на снимке?
Думаю, что лучше интерпретацию данных ГСГ доверить Вашему врачу.

Может ли быть так, что спайки локализованы только в области правого яичника?
Вполне возможно что более выражен спечный процесс именно справа.

Вопрос 2: стоит ли пробовать еще одну ИИ с выращиваем ДФ в левом яичнике? (трубы проверяли 3 раза - УЗИ, ГСГ, кимопертубация воздухом - всегда один результат - свободно проходимы).
Мне кажется, то имеет смысл либо изменить тактику лечения, либо расширить объем обследования (я имею ввиду проведение лапароскопии)