Ларингоспазм

[DrDolgova]

To Dr.Zubarew: Вы таки уверены, что только Вы книжки и читаете. Я говорю о случае, когда больной давно проснулся и гемодинамически к экстубации готов, но релаксации еще на много часов хватит. О случае, когда ведем на диприване, а потом в ОИТ седируем сибазоном несколько раз. Понт, знаете ли, короткодействующего гипнотика в стране, где все экономят, несколько утрачивается. О преимуществах и недостатках разных сроков экстубации в кардиохирургии я знаю кое что.

To Cactus: слепить дулю из ничего, когда тебе дано на суточный прием политравмы по территории с 3-4-миллионным населением 3 ампулы ардуана, трагично и горестно, и тут может быть необходима та самая идиотская история, которая с кем-то уже случалась. Я несколько раз оговорила, что приведенные истории - из разряда грустных. Но больше обещаю в приличном обществе такого не говорить.

[Valeriy]

Топикстартеру даны дружеские советы на первой странице. Дальше пошли наши растекания мысию по древу Хотя я был бы еще благодарен за информацию, какими именно тяжелыми последствиями чревато введение дитилина после ардуана, со ссылкой на источник. Согласен, что это нестандартная практика и в некотором смысле моветон, но таки не знаю, какая в этом таится угроза.

[Tasha_08_75]

Сообщение от Valeriy

Топикстартеру даны дружеские советы на первой странице. Дальше пошли наши растекания мысию по древу Хотя я был бы еще благодарен за информацию, какими именно тяжелыми последствиями чревато введение дитилина после ардуана, со ссылкой на источник. Согласен, что это нестандартная практика и в некотором смысле моветон, но таки не знаю, какая в этом таится угроза.

На мой взгляд, "растекания мыслью по древу" - это весьма интересная часть дискуссии (обычно более интересная, чем просто ответы и советы).
К вопросу о "тяжёлых последствиях" - Вы совершенно правы, что их не будет (думаю, что Вы задавали вопрос, где-то уже зная и ответ). Но тогда у меня возникает встречный вопрос: когда Вы цитировали прошлогодний обзор по нервно-мышечной блокаде, Вы были согласны, что мониторировать уровень блокады всё-таки обязательно (я не имею в виду конкретную ситуацию, когда просто нет финансовых возможностей делать это)? Вопрос не праздный, тк вводя сукцинилхолин после недеполяризующих релаксантов Вы попадаете туда, где ещё достаточно вопросов без ответов. Одноразовое введение вряд ли что-то изменит в плане дальнейшей тактики: если пациент до этого получал длительно действующие релаксанты, то всё равно придётся его декураризировать. У меня лично есть только один вопрос, на который я не знаю ответ в данной ситуации. Согласно одной из работ (Effects of succinylcholine on neuromuscular transmission during recovery from vecuronium].
Miyamoto M, Hirai H, Fujimoto K, Yurino M, Ogawa H. - к сожалению, статья на японском, есть только абстракт на английском), время восстановления после сукцинилхолина -7-18 минут и они не отмечали удлинения блокады после него. Но 18 минут - это достаточно большой промежуток времени. Что произойдёт, если ввести ингибиторы антихолинэстеразы до того, как произойдёт полное восстановление после сукцинилхолина? Это как-то повлияет на длительность блока или нет? Скорее всего, это вопрос больше теоретический, но я не знаю на него ответа.

Далее, судя по другим постам, не редкой является практика, когда дело не ограничивается однократным введением, а вводят 1-2 ампулы (я не знаю, какое количество содержится в ампуле, но не исключаю, что речь уже идёт где-то о 3-8 мг/кг в зависимости от веса пациента). И при таком количестве уже есть возможность развития тн "двойного блока". Ничего страшного в самом блоке нет: пациента можно декураризировать, как и при использовании недеполяризующих релаксантов или же выждать время. Вопрос в том, чтобы этот самый блок диагностировать (общее количество использованного релаксанта не очень в этом поможет), тк декураризация при его отсутствии (при условии, что сукцинилхолин всё ещё "в системе" или же введение неостигмина при отсутствии недеполяризующего блока) теоретически может вызвать удлинение блокады. Как взаимодействуют недеполяризующие длительные релаксанты и значительное количество сукцинилхолина (именно в этом порядке, тк обратный достаточно изучен) - лично мне неизвестно: блок продлевается или нет, как продлевается и тд...
Если Вас интересуют проблемы развития "двойного блока", то зайдите на пубмед - там работ хватает (70-80е годы прошлого столетия, когда в практике ещё не было релаксантов "среднего" действия, и народ интересовался использованием инфузии сукцинилхолина).

Так что, подводя итоги, я бы посоветовала нечто обратное: вместо просьбы предоставить ссылки, может, пора заняться исследованием чего-то, что многие неофициально применяют в практике, не зная точно даже как это работает и насколько это безопасно? По-моему, это не "презумпция невиновности", где "невиновен, пока не доказано обратное".

[Valeriy]

Честно говоря, крайнюю необходимость мониторинга в абсолютно всех случаях использования НМБ я пока не прочувствовал. Но это, как говорится, мои проблемы, всего лишь лет 10 назад я спокойно работал, не имея пульсоксиметра, о чем сожалел, но с чем, в принципе, смирялся. (А сейчас без монитора, пусть и с ограниченной функциональностью, в операционную не войду.)
Многократным введением сукцинилхолина в настоящее время я не занимаюсь, т. к. есть атракуриум. И, судя по тенденции постепенного снижения частоты применения сукцинилхолина в мире, за исключением "быстрой последовательной индукции" (в схеме которой он тоже уже не единственный вариант), не уверен, что кто-то продолжит в будущем серьезные исследования неизведанных сторон фармакологии сукцинилхолина. (Впрочем, не уверен и в том, что этого не будет.)
Кстати, не знал, что, по-настоящему, мониторинг нервно-мышечной проводимости столь мало распространен в операционных цивилизованного мира, как сообщили Вы.

[Tasha_08_75]

Сообщение от Valeriy

Кстати, не знал, что, по-настоящему, мониторинг нервно-мышечной проводимости столь мало распространен в операционных цивилизованного мира, как сообщили Вы.

А я разве сообщала? Я сказала, что акселеромиографа? в глаза не видела (если это имелось в виду), но это не значит, что мы не мониторируем нервно-мышечную блокаду. Рутинно мониторируем, но не качественную составляющую (TOF ratio), а количественную - просто TOF, тетанус. Не самый лучший вариант, но и не самый худший.

[Valeriy]

Сообщение от Tasha_08_75

Рутинно мониторируем, но не качественную составляющую (TOF ratio), а количественную - просто TOF, тетанус. Не самый лучший вариант, но и не самый худший.

Понял, так и думал (хотя что-то слегка запутался в качестве и количестве ). Нам и до этого далеко. Но, если б я составлял список необходимой аппаратуры для оснащения своей операционной, нейростимулятор был бы уже после некоторых более неотложных потребностей.

[cactus1972]

Сообщение от Valeriy

...Хотя я был бы еще благодарен за информацию, какими именно тяжелыми последствиями чревато введение дитилина после ардуана, со ссылкой на источник. Согласен, что это нестандартная практика и в некотором смысле моветон, но таки не знаю, какая в этом таится угроза.

Вы просите ссылку? Их есть у меня!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The succinylcholine block is prolonged when the drug is administered during recovery from pancuronium or following neostigmine reversal.

Насколько блокада окажется пролонгирована, предсказать невозможно. Таким образом, вместо экстубации на столе можно получить длительную ИВЛ в послеоперационном периоде.

Прочитав еще раз тему, я задумалсь: а для чего вообще в конце операции при появлении признаков окончания действия недеполяризующего релаксанта (первых попыток самостоятельного дыхания, например) вводить листенон? Если до конца осталось 5-10 минут (применительно к абдоминальной хирургии - апоневроз уже ушит, ушивают подкожную клетчатку и кожу)- есть смысл ввести гипнотик, чтобы удерживать больного в состоянии сна и перейти на ручную вентиляцию в такт самостоятельным вдохам; если до конца операции не менее 20 минут - подумать о повторном введении недеполяризующего релаксанта в небольших дозах (к примеру, 1\4 от первоначальной), а по окончании минут 10 повентилировать его в состоянии сна, а потом спокойно экстубировать.

[Valeriy]

Сообщение от cactus1972

Таким образом, вместо экстубации на столе можно получить длительную ИВЛ в послеоперационном периоде.

Прочитав еще раз тему, я задумалсь: а для чего вообще в конце операции при появлении признаков окончания действия недеполяризующего релаксанта (первых попыток самостоятельного дыхания, например) вводить листенон?

Спасибо за ссылку.
Я не пропагандирую завершение операции дитилином после ардуана. Не помню, когда это делал (хотя пару раз делал). Насколько я понимаю, Вы, как и я, не считаете самоцелью экстубацию на столе и криминалом - седацию больного после окончания операции до того момента, когда экстубация станет возможной. Взаимодействие сукцинилхолина и недеполяризующих релаксантов в общих чертах описано, и удлинение деполяризующего блока в такой ситуации не столь значимо, не очевидно настолько, что приводит к длительной ИВЛ в п/о периоде (что, впрочем, я вижу сплошь и рядом без показаний и без дитилина), а было выявлено в процессе исследований.
Здесь действительно есть простор для исследований - согласен с Tasha_08_75. И есть некоторые основания в такой последовательности препараты не вводить. Но, по-моему, нет оснований считать историю болезни с записью "ардуан, потом дитилин" криминалом или легкомысленной "самоподставой".
Я бы сказал, что это скорее безвредно и, в принципе, действительно малоцелесообразно.
(И даже сочетание сукцинилхолина и неостигмина, которое лучше изучено и чего в здравом уме никто не сделает, чревато удлинением блока максимум до 1 часа, что не было бы из ряда вон выходящим прецедентом во многих постсоветских реанимациях.)

[Valeriy]

Кстати, лет 5 назад наблюдал пролонгированный паралич после повторных доз дитилина (без недеполяризующих) у коллеги после кесарева, длительностью несколько часов. Думалось не столько о 2-й, недеполяризующей фазе деполяризующего блока, сколько о дефиците холинэстеразы. Пациентка в силу ряда обстоятельств выпала из поля зрения без должного follow-up'а.

[cactus1972]

Сообщение от Valeriy

... Но, по-моему, нет оснований считать историю болезни с записью "ардуан, потом дитилин" криминалом или легкомысленной "самоподставой".
Я бы сказал, что это скорее безвредно и, в принципе, действительно малоцелесообразно...

Я в таких случаях придерживаюсь следующей позиции: если в авторитетных литературных источниках данная методика признана правомерной и безопасной для больного, то ее использовать можно. Если нет или имеются единичные противоречивые публикации - заниматься экспериментами не стОит. Кроме того, в случае развития постнаркозного осложнения анестезиологу припомнят все, и уже будет неважно, связано оно с использованием непроверенной методики или нет. А работать по принципу: "я такое видел, и ничего" не надо. В один непрекрасный день это самое "чего" обязательно случится.

[Valeriy]

Уже написал пост с аргументами в ответ (типа в литературе нет ни единого сообщения об осложнении ну и еще кое-что), но передумал его отправлять. Актуальность вопроса, IMHO, надумана, если эксперт, не блещущий интеллектом, захочет найти в истории повод для придирок, найдет при любом раскладе. Лично я (т. к. тоже не являюсь светочем интеллекта) на спор найду в любом протоколе анестезии 2-3 повода для претензий с любых позиций - хоть EBM, хоть аля Смольников-Бунятян, укажите только ориентиры. В большинстве протоколов из родной больницы найду и реальные (IMHO, разумеется) странности. Не принципиальные, однако, в большинстве случаев. Бывают и принципиальные, заслуживающие большего внимания, чем пресловутое взаимодействие релаксантов (относительно исследованный и не вызвавший опасений с точки зрения безопасности феномен), но привычные и редко вызывающие протест.

[DrDolgova]

А вот писать в протоколе стоит для прокурора. Тот, кто так поступает, по крайней мере отдает себе отчет в том, что он нарушает, и пытается для себя аргументировать - почему.

[Pilulkin83]

Про тиопентал и фентанил ...Из личного опыта ..


Странно ,но введение тиопентала - фентанила ..- Дает снижение анальгетического эффекта последнего ,как описано в литературе , а фентанила-тиопентала очень даже неплохо идет.Пародокс..Так же нет возможности использовать ингаляционные анестетики во время работы ..
На поддержание человеку около 50-60 кг фентанил добавляю фракционно ,
тиопентал по 30-50 мг 1% фракционно каждые 35-40 минут ,закись азота 2-1 с кислородом.
Проблем нет ,гладко и быстро пробуждаются .Хорошая гемодинамика интраоперационно. Даже после 3-4 часого наркоза "как огурчики" беседуют в палате с соседями и родственниками.

Используя тиопентал-фентанил была плохая анальгезия ,повышенная потребность в релаксантах ,длительная посленаркозная депрессия сознания.

[Vlad34]

Доктор. Огромная просьба. Перечитайте Ваш текст еще раз, и выделите таки мысль, которую Вы желаете донести до читателя. У меня ее определить не получается. Также имеет смысл перечитать фармакокинетику тиопентала. И осознать, что 40 минутные интервалы между введениями это нонсенс. Это даже оставив за рамками то, что тиопентал для длительных пособий не годен. И хватит, пожалуйста, местечковых рецептов. Давайте уже правильную анестезиологию.

[Pilulkin83]

Согласен ,что нонсенс . И отлично понимаю что его период полувыведения в стадии элиминации составляет свыше 10 часов по данным разной литературы, в том числе не нашей ..Но к сожалению в стране вечнозеленых помидоров и в нашей богодельне не понимают ,что анестезиология сильно сделала шаг вперед по сравнению 1978 годом. Было бы нормальное оснащение работал бы нормально ..
Работаем на полинарконах -5 1979 года выпуска и Сименс Сервоветиляторах 900С (без испарителей)1988 года. И это больница СМП в Питере ..
Моя мысль заключается в том ,что если и приходится так поступать не правильно.То есть варианты (местечковые).Потому что ситуация, к примеру у нас в Больнице , не изменится скоро ..
Так что я с уважением ко всем участникам форума и без обид ..
А так пока не появится возможность .
Пускай все больные "пилят" на операционном столе под 170/100 .Спазмируя,задыхаясь на отделениях и протестуя рвотой за покупку нормальных наркозных аппаратов !?)))