Мутации в системе гемостаза и невынашивание беременности

[estrella]

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Мне 28 лет. Три неудачные беременности в анамнезе. Первая беременность (в первом браке) - наступила в феврале 2006 г. спустя 1,5 года с начала планирования. С 13 недель - выраженное маловодие, признаки плацентарной недостаточности (в условиях стационара была пройдена принятая в таких случаях терапия, однако, эффекта не наблюдалось). На 20 неделе началась мазня, на 23 неделе - искусственные роды в связи с неблагоприятным медицинским прогнозом и опасениями врачей для моего здоровья. Родилась мертвая девочка. При беременности была обнаружена микоплазма (пролечена), слабоположительные антитела по 2 показателям из 4 при анализе на АФС, слабоположительные антитела к ХГЧ, ВА - отрицательно.
После беременности сдавался повторный анализ на АФС (все отрицательно, очень низкие титры), инфекции (кровь и ПЦР) - отрицательно. Гормоны в норме.
Вторая беременность (второй брак) наступила в первом же цикле без предохранения в июне 2007. На сроке 4-5 недель на приеме у гинеколога была подтверждена маточная беременность. "На всякий случай" для поддержания беременности был назначен утрожестан. На сроке 10 недель началась мазня, по УЗИ - замершая беременность на сроке 4-5 недель. Спустя пару дней начался выкидыш, чистка.
После этой беременности было пройдено комплексное обсдедование. Результаты привожу ниже.
Инфекции (кровь и ПЦР) - отрицательно.
Иммунограмма - отклонений, мешающих вынашиванию беременности, не выявлено.
АФС - отрицательно.
Кариотип мой - 46XX, мужа - 46XY.
Совпадений по HLA нет.
Гормоны щитовидки - Т4св. и Т3св. норма, ТТГ слегка завышен 5,3 при норме до 4 - скорректировали L-тироксином. Назначенной эндокринологом дозы 50 мг оказалось слишком много (ТТГ упал ниже нижней границы), в данный момент принимаю по 25 мг. АТ к ТПО и АТ к ТТГ - отсутствуют (очень низкие титры).
По анализу на мутации системы гемостаза обнаружено: 1) наличие гомозиготного прокоагулянтного варианта по гену фибриногена, 2) гетерозиготные формы прокоагулянтного варианта генов MTHFR и PAI-1, 3) гомозиготная форма CC гена AGTR1 и гетерозиготные формы генов AGTR2 и CYP11B2, предрасполагающих к сосудистому спазму.
Также было обнаружено наличие гетерозиготной формы противовоспалительного варианта гена интерлейкина 4.
Назначено следующее лечение: тромбоасс по 100 мг в день, при отсутствии предохранения начиная с 30 дня цикла (цикл у меня 35-36 дней, овуляция на 20-22 день) добавить гепарин по 5000 МЕ 2 раза в день. Также до беременности принимать с супругом фолацин и пентовит по 1 т. 1 раз в день, и в первые 10 дней каждого моего цикла также обоим супругам были назначены витамины А (по 5000 ЕД 2 раза в день), витамин С (по 100 мг 4 раза в день) и витамин Е (по 0,4 г 1 раз в день).
Четко следуя инструкциям врача, начали планирование очередной беременности. Наступила во втором цикле без предохранения в начале июля 2008 г. На 4 день задержки сдала ХГЧ. Результат 170,4 ед. (норма для 2 недель от 50 до 300). На 5 день задержки началась мазня, живот не болел. По УЗИ - "странное" плодное яйцо и гематома под вопросом (по мнению другого врача, сделанного на основании снимка УЗИ, возможно двойня). Была назначена сохраняющая терапия (утрожестан вагинально, дюфастон перорально, свечи с папаверином, ношпа). Не помогло. На 10 день задержки ХГЧ 34 ед. Начался выкидыш. Чистку не назначили, сказали все само выйдет, срок был маленький. Через 10 дней подойти на контрольное УЗИ.
Вопросы: Почему мне не помогло назначенное лечение? Или это мог быть не связанный с гемостазом разовый сбой? Есть ли шансы в моем случае выносить беременность или все совсем безнадежно?
Пока схему лечения мне оставили ту же (тромбоасс, гепарин, фолацин, пентовит, витамины по циклической схеме, L-тироксин). Дополнительно дали рекомендацию добавить в цикле планирования в дни овуляции 5 г (100 мл) иммуноглобулина нормального человеческого внутривенно. Достаточно ли такого лечения? Или нужно еще что-то досдать из анализов и добавить из терапии? Уже очень страшно что-то не доделать или упустить.
Очень надеюсь ознакомиться с Вашим компетентным мнением.

[LupusDoc]

Сообщение от estrella

Вопросы: Почему мне не помогло назначенное лечение? Или это мог быть не связанный с гемостазом разовый сбой?

Вероятность того, что нарушение беременности никак не связано с проблемами системы гемостаза очень высокая. Наследственные тромбофилии связаны с повышенным риском прерывания беременности в сроке свыше 10 недель, но НЕ В РАННЕМ сроке.

Есть ли шансы в моем случае выносить беременность или все совсем безнадежно?

Конечно, у Вас есть все шансы успешно выносить беременность.

Пока схему лечения мне оставили ту же (тромбоасс, гепарин, фолацин, пентовит, витамины по циклической схеме, L-тироксин). Дополнительно дали рекомендацию добавить в цикле планирования в дни овуляции 5 г (100 мл) иммуноглобулина нормального человеческого внутривенно. Достаточно ли такого лечения?

У вас имеется комбинация тромбофилических мутаций, которая может оказать или может не оказывать влияние на вынашивание беременности. При таких мутациях назначение гепарина достаточно спорный вопрос, поскольку нет исследований, доказывающих, что гепарины улучшают вынашивание беременности при мутациях, аналогичных Вашим.
Аспирин используется достаточно часто, но эффективность его не может считаться доказанной. Риск преэкслампсии при наследственных тромбофилиях не считается значимо повышенным, поэтому назначени аспирина с этой целью не оправдан.
Поливитамины, особенно циклами, это иммитация лечения.
Фолиевая кислота показана в дозе 5 мг в сутки до зачатия и всю беременность.
Насчет L-тироксина подождем мнения эндокринологов, но доза 25 мкг/сут - очень маленькая, чтобы оказывать какое-либо влияние.
Человеческий иммуноглобулин не оказывает влияния на вынашивание беременности при тромбофилиях и не показан.
Резюме - из всего перечисленного показана фолиевая кислота 5 мг/сут, остальные препараты доказанным эффектом не обладают.

Или нужно еще что-то досдать из анализов и добавить из терапии?

Нужно знать ответы на следующие вопросы:
- были ли у Вас ранее эпизоды тромбозов, например, тромбозы вен нижних конечностей?
- были ли у Ваших кровных родственников эпизоды тромбозов, например, тромбозы вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии?
- какие, кроме обнаруженных, тромбофилические мутации исследовались и не были обнаружены (т.е. мутация Лейден фактора V, мутации протромбина, дефицит антитромбина и др.)?

[estrella]

LupusDoc, спасибо за ответ!
Анализ на мутации системы гемостаза включал 10 исследуемых генов: FGB (фибриноген), FVII (VII коагуляционный фактор), GP1ba (тромбоцитарный гликопротеин 1в), GpIIIa (тромбоцитарный гликопротеин IIIa (интегрин-бета-3)), PLAT (тканевой активатор плазминогена), VKORC1 (витамин К эпоксид-редуктазный комплекс субъединица I), FII (II коагуляционный фактор (протромбин)), FV (V фактор свертываемости крови (мутация Лейдена)), MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза), PAI-I (ингибитор активатора плазминогена-I). Кроме тех мутаций, про которые я писала выше, никаких других не обнаружено.

А как же корректируются такие ситуации, как у меня? Я понимаю, что гены не изменишь. Но ведь должно быть что-то, что помогало бы в моем случае. Потому что если не принимать совсем ничего, ситуация не изменится...
Я в смятении.

[estrella]

Про родственников. У бабушки (маминой мамы) стоит диагноз тромбофлебит (тромбозы вен нижних конечностей). Из-за этого в свое время ей не разрешили рожать третьего ребенка. У этой же бабушки деформирующий артрит. У мамы - ревматоидный артрит (и тоже деформированы суставы пальцев рук, немного - ног, кистей). У мамы было три беременности и трое родов. Никаких проблем не было.

[LupusDoc]

Сообщение от estrella

А как же корректируются такие ситуации, как у меня? Я понимаю, что гены не изменишь. Но ведь должно быть что-то, что помогало бы в моем случае. Потому что если не принимать совсем ничего, ситуация не изменится...
Я в смятении.

Ваш генотип соответствует тромбофилии низкого риска, при котором имеется только незначительное повышение риска тромбозов и нарушения развития беременности. Скорее всего, потери беременности не связаны с мутациями в системе гемостаза. Неоправданное назначение большого количества лекарств может негативно отразиться на плоде в раннем сроке и быть причиной потери беременности.
Последний случай потери , если бы Вы специально не отслеживали беременность, прошел бы незамеченным - просто расценили бы как задержку цикла на 5 дней, что не является необычным. Имеются основания полагать, что примерно каждая четвертая беременность у здоровых женщин заканчивается выкидышем в сверхранние сроки (как Ваш последний случай) из-за аномалий плода несовместимых с дальнейшим развитием.

Наличие мутации MTHFR сопровождается гипергомоцистеинемией, что корректируется назначением фолиевой кислоты.
В отношении других выявленных у Вас мутаций убедительных доказательств их влияния на вынашивание беременности пока не получено, хотя есть указания на то, что возможно повышен риск потери плода после 10 недели беременности.

Решение об антикоагулянтной терапии принимается на индивидуальной основе с учетом всех рисков. Я бы не стал назначать антикоагуляцию в Вашем случае, но нужно учитывать, что я возможно не все о Вас знаю - кстати, Вы не ответили о том, были ли у Вас ранее тромбозы .
Если принимается решение об антикоагулянтной терапии, то при тромбофилических мутациях она назначается с 8 недели беременности.

Советую Вам прочитать на форуме о подготовке к беременности здоровых женщин (воспользоваться поиском) и следовать рекомендациям.

[estrella]

Тромбозов у меня никогда не наблюдалось.
Гомоцистеин у меня был на нижней границе нормы (5,88 прри норме от 5 до 10) до начала приема каких-либо препаратов.

Вы пишете, что скорее всего, потери беременности не связаны с мутациями в системе гемостаза. А какие тогда могут быть причины, если, как я понимаю, я сдала все анализы, которые сдают в случае привычного невынашивания, и кроме как по тромбофилическим состояниям и незначительной гипофункции щитовидки (что скорректировано), по другим факторам (иммунология, аутоиммунные и аллоиммунные проблемы, инфекции, гормональный фон, анатомические особенности половых органов) проблем не обнаружено.

[estrella]

LupusDoc, только что получила результат анализа на ТТГ, который сдала 1 августа. А он 0,03 мкМЕ/мл при норме 0,4-4. Это на фоне приема 25 мкг L-тироксина. Т.е. я так понимаю у меня теперь гиперфункция щитовидки??? Могло ли это стать причиной срыва беременности в этот раз? И что мне теперь делать? Просто отменять L-тироксин?

[LupusDoc]

Сообщение от estrella

Вы пишете, что скорее всего, потери беременности не связаны с мутациями в системе гемостаза. А какие тогда могут быть причины, если, как я понимаю, я сдала все анализы, которые сдают в случае привычного невынашивания, и кроме как по тромбофилическим состояниям и незначительной гипофункции щитовидки (что скорректировано), по другим факторам (иммунология, аутоиммунные и аллоиммунные проблемы, инфекции, гормональный фон, анатомические особенности половых органов) проблем не обнаружено.

"Привычное невынашивание" - это потери плода после 10 недели. Так что у Вас нет критериев привычного невынашивания.
Наиболее частая причина выкидышей в ранние сроки - хромосомные аномалии несовместимые с дальнейшим развитием. Это бывает очень часто и является вариантом нормального отбора жизнеспособного плода.

только что получила результат анализа на ТТГ, который сдала 1 августа. А он 0,03 мкМЕ/мл при норме 0,4-4. Это на фоне приема 25 мкг L-тироксина. Т.е. я так понимаю у меня теперь гиперфункция щитовидки??? Могло ли это стать причиной срыва беременности в этот раз? И что мне теперь делать? Просто отменять L-тироксин?

Более квалифицированно ответят эндокринологи.