Критическая гипотензия при ЭДА у беременной

[Bosik]

Сообщение от reopoliglucin

АД падало "вдруг" или при мониторинге "имело тенденцию"?
Максимальные границы блока?
(случай не очень приятный, но мне кажется вполне ожидаемый и отчаиватся не стоит. Ябы просто вводил чуть меньшие объемы анестетика, ну и при тенденции к гипотензии подключил симпатомиметики). С уважением.

Давление упало совершенно неожиданно. Границы блока: мечевидный отросток и нижняя 1/3 бедер. Клиники субдурального блока не было.

[Bosik]

Уважаемый И.П.,
Помимо тест-дозы проводилась и аспирационная проба, которая при попадании в сосуд тоже показательна. Аспирационная проба была отрицательна как "на игле", так и после установки катетера.
Использовался болюсно адреналин в разведении физ.раствором. Общая доза введенного адреналина составила 270 мкг. От дальнейшего капельного введения симпатомиметиков воздержались.
А что касается монитора, то его нет и ничего с этим не сделаешь. На каждую операцию начмед приказы писать не станет

[reopoliglucin]

Сообщение от Bosik

. Клиники субдурального блока не было.

это как?

[ivan portniagin]

Простите, но про аспирационную пробу после постановки катетера не было сказано ни слова.

To Rheopoliglucin: работа в операционной без монитора - неправомочна. Очень жаль, если вы считаете иначе.

Жаль, не влезла статтья, только ссылка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Кондратьев Олег]

Бывает эпизодически. Вроде и дозу анестетика посчитаешь правильно и катетер в нужном месте, а что- то не срастается. Давление с упорством продолжает ехать вниз.
То, что Вы насовали целую тележку препаратов в премидикацию, с моей позиции, вреда не принесло (пользы впрочем, тоже). Через некоторое время Вы пересмотрите свои позиции с премедикацией (может быть).
То что монитора нет – плохо. Долбите главного вместе с акушерами и хирургами. Если в Вашем случае женщина погибнет, виновным останетесь Вы и только Вы. А пока при наличии желания работать и ожидании когда же грянет гром, замените монитор медсестрой. Которая раз в три –пять минут меряет АД. И держит руку на пульсе.

[Bomgard]

Сообщение от ivan portniagin

работа в операционной без монитора - неправомочна. Очень жаль, если вы считаете иначе.

Дело тут скорее не в желании-нежелании. Если отказываться работать без соответствующей аппаратуры, то в моем городе встанут все экстренные стационары. Просто мы застыли на уровне 30-40 летней давности и снабжать и финансировать наши учреждения никто не хочет.
В этом случае, как мне кажется, можно обойтись письменным обращением к главному врачу о приобретении оборудования, которое будет официально регистрировано, что такое пиисьмо было, главврач прочел, а воз и ныне там. Тогда ,если не дай бог разовьется осложнение, за которым последует судебное разбирательство, можно будет предоставить сей документ. Не слышал, что в обязательства врача входит покупка медоборудования на собственные средства, ответственность ляжет на плечи администрации.

[peebody]

Может быть, мне повезло, но даже в поликлиническом центре амбулаторной хирургии нам купили монитор бебз всяких на то возражений.
Сейчас стоимость банального совдеповского монитора (ЭКГ/SpO2/неинвазивное АД) составляет 2-3 тысячи у.е., что не сопоставимо с бюджетом даже поликлиники, не говоря уже о ЦРБ средней руки.

[reopoliglucin]

Сообщение от ivan portniagin

To Rheopoliglucin: работа в операционной без монитора - неправомочна. Очень жаль, если вы считаете иначе.

я так не считаю- скорее наоборот избалован условиями работы. Безусловно, отустствие монитора повышает опасность анестзии.

[peebody]

"Года три назад ФОМС нас тем же самым осчастливил. Два раза написал в истории родов отказ в ЭА (обоснование – нежелание получать осложнения на таких принадлежностях, не соответствующих требованиям безопасности пациенток) – через два дня у нас уже были ХХХ-ы."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это еще один аргумент в пользу борьбы с администрацией.

[nick131313]

1.Вычурная премедикация, кот в данном случае ничего не изменила
2. 40 мг тест доза - ПОСЛЕ введения катетера - исключение субарахноидального введения, затем 100 мг 2%лидокаина - исключение внутривенного
3. Инфузия - 200 мл физраствора и 500 крахмала? При плановом кесаревом сечении с голодной ночью и утром - у нас давление снижаеся чаще и глубже
4. Клиника похожа на манифест аорто-кавальной компресии на фоне быстрого развития эпидурального блока
- усилить поворот на левый бок
- кислород
-атропин 0,5-1мг
-на фоне струйной инфузии кристаллоидов 800-1200 мл
-мезатон 1-2 мг на 400 мл физраствора
5. Согласен, ужасно неприятно на это смотреть и получить такое.
6. а я бы выбрал спинальную анестезию

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Bosik

Да, именно так.

Я думаю, речь вполне может идти о высоком спинальном блоке, развившемся при микроперфорации иглой или катетером.
В своем описании вы даете технологию ЭДА, не соответствующую общепринятом, да и просто логике.
Самое важное, на мой взгляд - это как раз тест-доза после проведения катетера. А вы ввели ее только после пункции.
А если в процессе манипуляций по установке катетера и удалению иглы вы повредите dura mater? А потом без тест-дозы бабахнете туда полную эпидуральную дозу?

[Dr. Giggles]

Сообщение от Bosik

Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА?

Учитывая время развития данного состояния, вид, дозу используемого анестетика (+ адъюванты). Соглашусь с ниже следующим:

Сообщение от nick131313

4. Клиника похожа на манифест аорто-кавальной компресии на фоне быстрого развития эпидурального блока

Токсичность м/а в данном случае вызывает сомнение. Все же введение не было в/сосудистым и нет характерных неврологических симптомов, да и доза не была превышена.
Клиники высокого блока нет - ни спинального, ни эпидурального (что по сути отсроченный спинальный, и уровень блока был Th6). Есть клиника синдрома аорто-кавальной компрессии, но почему не было тахикардии? Вероятно, быстрое снижение СВ и распространяющаяся симпатическая блокада реализовалась через рефлекс Бецольда-Яриша! Такое состояние можно было бы наблюдать почти у любой беременной, которая полежит на операционном столе без должных мер профилактики, в условиях развивающейся эпидуральной блокады минут 15-20.
Меры профилактики просты и общеизвестны:
1. Монитор - АД, ЧСС, Сатурация кислорода+плетизмограмма, (ЭКГ не всегда, но желательна). Интервал измерения АД 2-3 минуты.
2. Кислород через маску (канюли) - еще до введения тест дозы
3. Преинфузия - у нас - это пакет рингера+1-я единица аутоСЗП (400 мл).
4. Стол наклон влево + валик - иногда приходится полность уложить беременную на левый бок (редко).
5. Если приходится работать с перидуралкой м/а ввожу дробно ч/з 3-5 мин по 100 мг если лидокаин (мне так как-то больше нравится)
6. Атропин, Мезатон, Адреналин - в пределах быстрой досягаемости, как и другие "драгсы и девайсы" для СЛР.

Адрено-симпатомиметики приходилось вводить не более 2-3 раз.
Для большинства из Вас это азбучные истины, но именно они и позволяют работать без лишней нервотрепки.
To BOSIK: все, что написано выше "работает" и позволяет не применять "премедикацию", используемую Вами. Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий.

Всем Удачи!

[peebody]

Извините, но для плазматрансфузии осталось только единственное показание - дотация факторов свертывания крови. Со всем остальным согласен.

[Dr. Giggles]

Сообщение от peebody

Извините, но для плазматрансфузии осталось только единственное показание - дотация факторов свертывания крови.

Да! Приказы стараемся чтить! Используется плазма самих женщин, от которых и осуществляется ее забор - часть применяемой в нашей конторе стратегии по уменьшению и снижению количества трансфузируемых донорских сред. Забор осуществляется у беременных между 32 и 36 неделями беременности в два этапа - объем получается 380-440 мл за сеанс (всего примерно около 800 мл) Именно ее и начинаем переливать к началу операции клиентам.
Best Regards!

[Bosik]

Сообщение от Dr. Giggles

Меры профилактики просты и общеизвестны:
1. Монитор - АД, ЧСС, Сатурация кислорода+плетизмограмма, (ЭКГ не всегда, но желательна). Интервал измерения АД 2-3 минуты.
2. Кислород через маску (канюли) - еще до введения тест дозы
3. Преинфузия - у нас - это пакет рингера+1-я единица аутоСЗП (400 мл).
4. Стол наклон влево + валик - иногда приходится полность уложить беременную на левый бок (редко).
5. Если приходится работать с перидуралкой м/а ввожу дробно ч/з 3-5 мин по 100 мг если лидокаин (мне так как-то больше нравится)
6. Атропин, Мезатон, Адреналин - в пределах быстрой досягаемости, как и другие "драгсы и девайсы" для СЛР.

To BOSIK: все, что написано выше "работает" и позволяет не применять "премедикацию", используемую Вами. Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий.

Все эти меры, за исключением монитора (монитора нет и в перспективе) и СЗП (зачем?), были приняты, а премедикация, согласитесь, не могла стать причиной развившегося состояния. О кислороде не сказал. Это правило. Всем женщинам проводится инсуффляция кислорода через маску. Поэтому замечания типа "Подумайте о том человеке, который еще пока не родился, не заставляйте его страдать, хотя бы от ваших действий" лучше оставить при себе. А вот в отношении Безольда-Яриша, возможно, Вы правы. Вазовагальная реакция, это, пожалуй, наиболее вероятная причина.

Всего хорошего