Работа над ошибками

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Bomgard

Тогда и "осенило", а что если сделать спинальную анестезию?

Уже писал в теме про дитилин - предпочту для такого пациента (как экстренного с патологией в брюшной полости) ОА с ИВЛ. Особенно - учитывая его проблемы с дыхательными путями. Тактика интубации - в предшествующем посте.

СМА хороша, но что делать, если хирурги решать расшириться?
И опять-таки - гиповолемия исходно - тоже аргумент не в пользу СМА.

Сообщение от Е.Спиридонов

... если хирурги решать расшириться

, то анестезиологи решат углубиться

Гиповолемия в данном случае корригируется предварительной инфузией кристаллоидов и не является противопоказанием для СМА, а хирурги могут тем временем поточить ножи и покурить. Аппендицит - это не кровотечение и есть время для адекватной подготовки больного.

[Dr.KoMet]

На весах два метода (без обсуждения технических сторон). Есть конкретный больной.
СМА и ЭТН
Как верно заметил Valeriy, применение СМА не исключает возможность интубации.
А вот "овладевание" дых.путями при подготовке (ЭТН) и развившемся осложнении СМА задачи не равнозначные.


Уж лучше я у пациента (при экстренной операции) основательно подготовлюсь, чем потом буду его спасать
Все же и компенсаторные возможности не равнозначные и мое самочувствие, да и возможность отхода есть.


А про гиповолемию я писал выше, да и восполнить времени при аппендиците предостаточно.

[DmitryTro]

Сообщение от Dr.KoMet

Физраствор струей, под голову подушку.

Извините - это и есть Ваша коррекция гиповолемии? Отлично, уточните размер струи.

Мне кажется коррекцию гиповолемии в операционной следует проводить гораздо менее агрессивно, нежели в условиях ОРИТ. Насколько я в курсе последних веяний, в операционной рекомендуется рестриктивный режим волемического возмещения (в разумных пределах, естесственно). Такая тактика уменьшает интраоперационную кровопотерю, сокращает смертность и длительность пребывания в стационаре.

см. статью Vadim Nisanevich et al., Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery, Anesthesiology 2005; 103:25–32 ( full text pdf )

[DmitryTro]

Нам предложен пациент с ожирением II полуторосуток не евший и полсуток не пивший, с полутосуточной лихорадкой до 40, гипертонией, тахикардией (не реакция ли это на обезвоживание, может быть не стоит лечить ее реланиумом, как предлагали выше) и явными лабораторными данными гемоконцентрации.
Данный пациент ну никак не сходен с пациентами, отобранными в указанном исследовании (Diuretics were discontinued the day before surgery. All patients received identical bowel preparation, which consisted of 3 l Precolonoscopic Solution (polyethylene
glycol). One liter of 5% dextrose–0.45% NaCl was administered during the night intravenously)).
Никто не мешает его вести в рестриктивном режиме интраоперационно, но перед операцией-то обезвоживание II-III скорригировать необходимо.

Это не единственное исследование по рестриктивному режиму. Просто сейчас только одна ссылка была под рукой.
У данного пациента, гиповолемия есть, не спорю. Возмещать надо, но лучше до субнормального уровня имхо. СМА или реланиум такому пациенту не противопоказаны, тем более, что вариантов проведения анестезиологического пособия, скорее всего, было не так уж и много.

[Dr.KoMet]

Сообщение от DmitryTro

Извините - это и есть Ваша коррекция гиповолемии? Отлично, уточните размер струи.

струя в 2.5 литра.

А сколько времени для этого потребовалось бы? Думаю часа за 2-3 можно пролить.

Но даже если взять его в АиР и там восполнять до утра, то наутро я бы пошел на ЭТН.

[Bomgard]

Прошу прощения за длительное отсутствие. Спасибо всем за живую беседу, давно пора написать, чем же закончилась эта история.
А дальше так. После литра физраствора больного усадил, четко пропальпировать промежутки не удалось. Сразу местно обезболили кожу в предполагаемых местах пункции, пришлось сначала иголкой определиться где на самом деле находятся межпозвоночные промежутки. Мальчик очень нервный, при каждом движении вздрагивал, изменял положение тела. Изначально -попытка пункции в предполагаемом L2-L3. Но пройти не удалось. Уколол ниже на промежуток, ввел как уже сказал 15мг маркаина, 0.05 мг фентанила. Через 5 минут отсутствие болевой и тактильной чувствительности до уровня реберных дуг, двигательная частично сохранена. Больной находится на столе с приподнятым головным концом. АД 120 и 80мм рт ст, ЧСС 86-88 в мин. Еще через 3 минуты больной жалуется на онемение в пальцах рук, при сохраненной двигательной сфере, болевая чувствительность верхних конечностей отсутствует, на укол иглой ощущает лишь прикосновение. Появляется ощущение, что не двигается и не чувствует живот,у пациента при всем этом усиливается паника вследствие необычных ощущений. Дышит самостоятельно, на фоне ингаляции О2 через маску Sat O2 98-99%. В операционную вызваны эндоскописты для экстренной интубации трахеи. Ад 100 и 60 мм рт ст, ЧСС 64 в мин. Не дожидаясь большего снижения АД и ЧСС в вену ввел 20 мг эфедрина и 0,5 мг атропина, инфузия полиглюкина 400.0, тк других коллоидов не оказалось, с 12мг дексаметазона. В вену введено 150 мг кетамина, произведена интубация на спонтанном дыхании эндоскопистами с небольшими техническими трудностями. Последующее ведение анестезии – реланиум 10мг,закись азота с кислородом(6:3), периодически- 1%тиопентал по 50 мг.
Аппендектомия продлилась 2часа 30 минут, только час пытались войти в брюшную полость. Изменений отростка обнаружено не было, при ревизии – тоже никаких находок, отросток удалили.
Около 1,5 часов релаксантов не вводил, потом больной стал реагировать на трубку, потитровали дитилин. Гемодинамика была стабильной, АД 120-130 на 80 мм рт.ст.,ЧСС в пределах 80-90 в мин. После окончания операции больной самостоятельно дышал через трубочку, сатурация 94% на фоне подачи О2, выполнял команды, присутствовали движения в стопах, но ноги поднять был не в состоянии. Экстубировать и отправить в палату побоялся, т.к у нас никто за больными не наблюдает, тем более, что был уже третий час ночи. Отдал больного в реанимацию, предварительно для седации ввел еще 10мг реланиума. Там его повентилировали еще минут 30, а через час экстубировали и в 8 утра перевели в палату, признаков блока не было, восстановилась и чувствительность и двигательная сфера.
Предполагаю, что имел место высокий блок, но остаются некоторые неувязки: почему в таком случае не было расстройств гемодинамики? Как мне представлялось, высокий блок в первую очередь проявит себя выраженной гипотонией, которую редко удается купировать 20мг эфедрина, брадикардией, и не всегда у таких больных блокируется дыхательная мускулатура. Возможно, больной испугался необычных ощущений, когда живот ничего не чувствует и не двигается, но тогда была б возможна ИВЛ без введения релаксантов? Возможен ли вариант центрального действия фентанила на дыхательный центр, или гемодинамика все-равно пострадала б? В моей маленькой практике это первый подобный случай, поэтому и хотелось бы поинтересоваться, сталкивался ли с подобным кто-нибудь?
Главный вывод, который сделал для себя, что всегда надо заранее готовится к непредвиденным обстоятельствам. Сначала хотелось обхитрить ситуацию и обойти проблему трудных дыхательных путей, а оказалась, что решить ее пришлось за несколько минут, вместо того, чтоб заранее подготовиться, когда время не было ограничено.

Спасибо за интересный случай. Мне кажется - это на самом деле был случай высокого спинального блока. Я сам не сталкивался с подобным, но ситуация, безусловно, вполне реальная и может случиться с каждым. Поэтому хотелось бы еще уточнить - вы использовали маркаин спинал хэви 0,5 % или какой-то другой ? Объем вводимого раствора был, следовательно 4 мл вместе с фентанилом ?
Коллеги рассказывали о случаях высокого спинального блока, когда на заре авиации, использовали значительно большие объемы (с меньшей концентрацией) местного анестетика. Еще вспоминается начальник рассказывал, что у него был случай глубокой депрессии дыхания (с переводом на ИВЛ) на вводимый при СМА морфин. С тех пор, кстати, мы ооочень осторожно относимся к опиоидам при СМА.

Кстати, насколько я в курсе, фармакопеей для спинномозговой анестезии разрешен только бупивакаин хэви спинал 0,5 %.

Ваша тактика, имхо, была вполне оправданна. Остается только порадоваться, что благодаря энергичным и слаженным действиям все закончилось благополучно.

[Bomgard]

Сообщение от zubarew

Поэтому хотелось бы еще уточнить - вы использовали маркаин спинал хэви 0,5 % или какой-то другой ? Объем вводимого раствора был, следовательно 4 мл вместе с фентанилом ?

Да,это был маркаин спинал хэви 0,5%. Сейчас кроме него у нас в больнице ничего нет. В моей практике случался блок, когда немели пальцы на руках, отсутствовала чувствительность до уровня сосков, резко снижалось АД сист до 70 мм рт ст., но сохранялась способность к спонтанному дыханию. Работал на больших грыжах у женщин весом порядка 120-130 кг, но ростом 1,6м, и при той же дозировке признаков высокого блока не было( я знаю, что коллеги в этих случаях вводят по 4 мл маркаина, с фентанилом и иногда клофелином, но даже при развитие симпатической болокады, когда приходилось подключать дофамин, не было блока дыхательной мускулатуры). Интубацию в таких случаях проводили только когда развивалась дыхательная недостаточность после пластики передней брюшной стенки, либо не дожидаясь таковой на последнем этапе, когда стягивают рану. Поэтому для двухметрового подростка мне показалось самой оптимальной такая дозировка.

[reopoliglucin]

много (много, конечно, слово относительное но..) раз видел достаточно высокие блоки (до дерматомов Тэ-3-4 по болевой пробе)- но гемодинамически стабильные (вообще не требующие прессоров).
Не был ли объем введенного раствора (получается 4 мл) великоват даже для хэви? По каплям ликовра из иглы давление было высоковато? (ожирение всетаки немаленькое....)

[Е.Спиридонов]

Насколько я помню,фапмакопея не разрешает введение фентанила и клофелина в субарахноидальное пространство. Вы так и пишете в карте анестезии и истории болезни? Не опасаетесь юридических санкций в случае осложнений?

[Bomgard]

Сообщение от reopoliglucin

По каплям ликовра из иглы давление было высоковато? (ожирение всетаки немаленькое....)

Может я заблуждаюсь, но ожирение не повышает давления ликвора. Это величина имеет свои пределы и является диагностической. Идет сужение пространства за счет сдавления выбухающими эпидуральными венами, но регуляция давления идет не только за счет выработки ликвора, но и скорости всасывания. Поэтому, если нет нарушения ликвородинамики, этот показатель не изменится, даже при значительном ожирении.

Сообщение от Е.Спиридонов

Насколько я помню,фапмакопея не разрешает введение фентанила и клофелина в субарахноидальное пространство. Вы так и пишете в карте анестезии и истории болезни? Не опасаетесь юридических санкций в случае осложнений?

Опасаюсь, но в карте так и пишем. Это скорее от безалаберности и отсутствия контроля. Сейчас стараюсь работать "как надо", а не "как научили",но не всегда получается.

[reopoliglucin]

Сообщение от Bomgard

Может я заблуждаюсь, но ожирение не повышает давления ликвора. Это величина имеет свои пределы и является диагностической. Идет сужение пространства за счет сдавления выбухающими эпидуральными венами, но регуляция давления идет не только за счет выработки ликвора, но и скорости всасывания. Поэтому, если нет нарушения ликвородинамики, этот показатель не изменится, даже при значительном ожирении.

.

Хорошо, вернемся к истокам, т.е. например к Моргану

"....Другим фактором, существенно влияющим на качество спинномозговой анестезии, является доза анестетика. Доза зависит от свойств анестетика, характера и продолжительности операции. Кроме того, на выбор дозы влияет ожирение, беременность, положение больного на операционном столе.
При ожирении повышено внутрибрюшное давление, что вызывает уменьшение объема церебро-спинальной жидкости и эпидурального пространства, а также смещает вверх границу максимального распространения спинномозговой блокады. При беременности внутрибрюшное давление тоже увеличено, что вызывает застой в эпидуральном венозном сплетении и, следовательно, уменьшает объем эпидурального и субарахноидального пространства. Таким образом, при одной и той же дозе анестетика, при одинаковом телосложении и возрасте уровень блокады у беременной будет значительно выше, чем у небеременной...." Тоесть Вы правы.
Ноо по наблюдениям и коллег и своим (да и вспомните сами)- из иглы одного калибра капли то капют с разной интенсивностью- так веть? Учили меня прикидывать таким путем как там с ликовром и объем какой кинуть. уж незнаю ЕБМ ли....