Еще один пожилой и сердце...

[alex2006mobile]

Поступил дней 5 назад очередной проблемный пациент 81 г. 3 недели после перелома бедра, все вкривь и вкось, надо делать остеосинтез (закрыто гвоздь, обычно спинальная или эпидуральная анестезия). Такого рода больных на такую операцию у нас 2-3 в неделю, но тут терапевт совсем ложится поперек с криком "синдром Фредерика!". По ЭКГ - трепетание предсердий 300 в ', пульс около 40. До травмы жил обычно, даже из дому выходил.
Дали в прошедшие выходные коринфар по 10 мг 2 раза в сут. Пульс участился до 50. Однако терапевту лучше не стало.
Коллеги, может, что посоветуете? Есть ли какой-то вариант взять его как есть? Или переводить к кардиохирургам, стимулятор делать? Что надо еще учесть-сделать-дополнить-назначить? Заранее спасибо!

Насколько неотложны Ваши показания ? Если терпит некоторое время, лучше, по моему скромному мнению, предварительно кардиостимулятор.

Коллеги терапевты, а в таких случаях корректно терапию с нифедипина начинать ?

Временную кардиостимуляцию, думаю, можно организовать через ОКБ, если у Вас нет такой своей возможности.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Насколько неотложны Ваши показания ? Если терпит некоторое время, лучше, по моему скромному мнению, предварительно кардиостимулятор.

Да как тут померять, насколько... если он 3 недели пролежал, то, поди, еще несколько дней проживет. Вообще оперировать лучше было бы в первые сутки, хотя бы 2-3, чтобы тут же его поставить на ноги и вернуть в обычную жизнь. А когда у него начнется от лежания пневмония или прочие гипостатические проблемы - как угадать.
Хотелось бы найти какое-то решение с минимумом дополнительных телодвижений, если его нет, придется договариваться с областной больницей насчет перевода для установки ЭКС...

Можно попробовать связаться с А.Л. Левитом, заведующим ОАР в областной больнице и узнать, насколько реально организовать временную ЭКС в Ваших условиях (их силами, я полагаю ..), если у вас самих нет такой практики. Установка происходит примерно так : http://kardiologichka.narod.ru/stavyat-veks.html

[Dr.]

dmblock опередил, все понял

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Можно попробовать связаться с А.Л. Левитом, заведующим ОАР в областной больнице и узнать, насколько реально

Сегодня созвонился с аритмологами, свозили им пленки. Завтра переводим пациента к ним, в пятницу заберем обратно. Вроде и недолго все, а остеосинтез получится сделать только на следующей неделе.
Всем спасибо за обсуждение.

Не за что, надеюсь все сложится удачно. Решили поставить постоянный кардиостимулятор ?

[acha]

а если не терпит, то можно временный

[acha]

смысл назначения нифедипина мне не ясен

Противопоказания:
первые 8 дней после острого инфаркта миокарда;
кардиогенный шок;
тяжелый аортальный стеноз;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);
желудочковые тахикардии с расширенным комплексом QRS;
СССУ;
синдром WPW или LGL;
AV блокада II и III степени;
илеостома, установленная после проктоколэктомии;
порфирия;
беременность;
лактация (грудное вскармливание);
повышенная чувствительность к нифедипину;
одновременное применение рифампицина.

[Kira1975]

Честно говоря, мне вообще непонятны попытки медикаментозного увеличения ЧСС у асимптоматичного пациента. Тем более с помощью нифедипина.
Другое дело, что такая ситуация, как было отмечено, – показание к ЭКС.
Recommendations for Permanent Pacing in Acquired Atrioventricular Block in Adults
…
Class IIa
1. Asymptomatic third-degree AV block at
any anatomic site with average awake
ventricular rates of 40 bpm or faster
especially if cardiomegaly or left ventricular
(LV) dysfunction is present. (Levels of
Evidence: B, C)
Согласна с доктором acha: если срочно нужно оперировать, то временная ЭКС желательна, на мой взгляд.

С уважением, Кира.

[dmblok]

Сообщение от alex2006mobile

По ЭКГ - трепетание предсердий 300 в ', пульс около 40.

Честно говоря, если бы мне исходно мне информацию передали так, как передаете ее Вы, я бы подумал что речь идет о трепетании предсердий 1:1 с ЧСС 300 и PS -40...
Но из контекста вроде становится ясно, что ЧСС -40.
Вообще в этом случае наиболее важным моментом является состояние гемодинамики, прежде всего АД.
Могу высказать свое мнение. Учитывая стабильное состояние, возможно имело бы смысл сделать ЧП-ЭХО и в зависимости от находок (тромбы, объем предсердий, клапанная патология и тд.) и решить вопрос о восстановлении ритма. Не исключено, что после восстановления (если это возможно и целесообразно) ЧСС будет в пределах нормы.
Что касается резонного замечания насчет ЭКС, то временный зонд-электрод беспроблемно ставится трансвенозно любым анестезиологом или подготовленным кардиологом. Наш собственный опыт максимальной временной кардиостимуляции у больного с нижним ИМ и АВ блокадой 3 ст - 3 недели. За это время вполне можно и прооперировать больного и перевести в профильную больницу.

Сообщение от zubarew

Установка происходит примерно так : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Видимо, эту ссылку надо показать пациенту, что бы он не особо нервничал перед процедурой. Вряд ли она создана для специалистов...

Сообщение от dmblok

Видимо, эту ссылку надо показать пациенту, что бы он не особо нервничал перед процедурой. Вряд ли она создана для специалистов...

мануалом для специалистов эту страницу, конечно, назвать сложно. Просто чтобы дать понять о чем идет речь.