#1
|
|||
|
|||
Что это? аутоиммунное заболевание?????
Моей дочке Насте 2 года 7 месяцев. Вес около 13 кг. Рост 92 см.
2 месяца назад (с 27.06. 2010) у дочки на протяжении 3-5 дней была повышенная температура. Утром от 37 и до 38 к вечеру. При этом никаких катаральных явлений не было. Только слизистая ротоглотки рыхлая и миндалины гипертрофированны. Начали давать: Цитовир-3 по 4 мл 3 р\день Тантум Верде спрей Энгистол и Гирель (Heel) по 1т 3р\день Примерно через 2 недели (13.07.2010) утром она пожаловалась на боль в левом коленном суставе, и я увидела, что он раза в 2 больше по размерам, чем правый. Травм, ушибов не было. Мы показали ее ревматологу. Сделали снимок. Предварительный диагноз был реактивный артрит. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Мы получили лечение. Нурофен 2,5 мг 3р\день Зиртек Долобене гель 3р\день местно Отечность ушла на 2-3день, но не до конца. Левая нога с тех пор и по сегодняшний день в коленном суставе на 1 см в объеме больше, чем правая. При этом ребенок практически никогда не жаловался на боль в суставе. Сустав никак не сковывал дочку в движениях. 20.07.2010 сделали УЗИ больного сустава. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 30.07.2010 сдали кровь из вены на вирусы Вот результаты (ИФА) HSV 1\2 IgM=0,24 (величина индекса (I) <0,9 отрицательный) (ИФА) CMV IgG =0,32 (величина индекса (I) <0,9 отрицательный) (ИФА) CMV ImG=0,26 (AU <0,9 отрицательный) (ИФА) Хламидии IgG <16 (<16 отрицательный) (ИФА) Тохо IgM отрицательный ИФА HSV 1/2 IgG = 0,48 (величина индекса (I) <2 отрицательный) ИФА Тохо IgG =0 (mE\мл <10.0 отрицательный) ИФА Хламидии IgA = <8 (<8 отрицательный) ИФА Вирус Эпштейн Барр -IgM k VCA -отрицательный - IgG k EA -отрицательный -IgG k EBNA -положительный -ОПсыв 0,222 ОПкрит 0,152 Мазок из зева на флору и чувствительность к а\б Микрофлора: Обнаружена Moraxella catarrhalis 10 в 5 KOE\мл ; Обнаружен Streptococcus (y-гемолит.) 10 в 5 KOE\мл Также сдали ОАК. Общий анализ крови привожу неполный, т.к. результат узнавали по телефону и выписки на руках не имеем. Норм поэтому тоже нет. Гемоглобин =111 Эритроциты = 4,33 Лейкоциты = 5,6 Бозофил =2,8 Эозинофил =3,8 Палочки = 2 Сигментов = 43,3 Лимфоциты = 34 Моноциты = 19,5 СОЕ = 4 Понимаю, что по такому анализу сложно о чем-то судить, но на словах мне сказали, что много моноцитов, а лейкоцитов мало. 2.08.2010 Слизистое отделяемое из носа. Зев гиперемирован, миндалины гипертрофированны. В легких хрипов нет. Температура 37,3. На основании этих анализов и клинической картины нам поставили диагноз Мононуклеоз. Лечение: Кипферон 500 мг 2р\день Фамвир 125 мг 1р\день на 10 дней Клацид 125 мг 1 р\день на 14 дней Хилак форте 20 кап 3 р\день Тандум В 3 р\день Диазолин 0,05 на ночь 4.08.2010 Состояние лучше. Температура нормальная, но выраженная гипертрофия миндалин. В легких хрипов нет. Печень у края реберной дуги. Лимфо узлы не увеличены, но контурируются вдоль жевательных мышц. 13.08.2010. Температура ночью выше 39. Однократно рвота со слизью. Катаральных явлений нет. Язык обложен беловатым налетом. Сделали содовую клизму. Температура держалась 1 сутки. Начали принимать полиоксидоний свечи 6 мг. 16.08.2010 Дочка утром не смогла встать на левую ножку. Жаловалась на боль в ней. Это было впервые за все время. Постепенно она расходилась. Сначала прихрамывала, потом ходила нормально. Нога увеличилась немного в объеме. С этих пор каждое утро в большей или меньшей степени, но нога ее беспокоит. Педиатр предположил, что такое обострение может быть из-за полиоксидония и отменил его, заменив на кипферон. Сдали все анализы. Вот результаты. 17.08.2010 Общий Анализ мочи Кол-во = 40,0 Цвет - с\ж Уд. Вес= 1016 Белок - нет Ацетон- нет К сожалению, остальные показатели разобрать не могу, но врач сказал, что совершенно нормальный ОАМ. Повторные результаты анализа крови на вирусы (ДЕЛАЛИСЬ В ДРУГОЙ ЛАБАРАТОРИИ) показали отсутствие вируса Эпштейн-Барр, сомнительное наличие Chl. Pneum + C. psittaci IgG и слабоположительное Ureaplasma urealyticum IgG. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Биохимический анализ выявил наличие СРБ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] А вот имунограмма. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] На сегодняшний день. Температура 4 последних дня не поднималась выше 37. Ребенок даже по утрам почти не хромает. Вчера 22.08.2010. к вечеру температура поднялась до 37,5. Утром 23.08.2010 температура не снизилась (37,5) и снова утром болел сустав. Днем температура упала до 36,9. Сейчас нам ставят аутоиммунное заболевание ревматоидный артирит. Хотелось бы узнать у уважаемых специалистов, достаточно ли оснований для того, чтобы ставить такой серьезный и тяжелый диагноз. Или может нужно сдать или пересдать какие-то анализы? Как скоро (если это все-таки это заболевание) нужно начинать лечение и в чем оно будет заключаться? Возможно ли, что это все же реактивный артрит, а до конца уйти отеку сустава не дает какой-то недолеченный или не найденный вирус? Заранее спасибо всем откликнувшимся. |
#2
|
||||
|
||||
Будучи непрофессионалом, могу предположить, что длительная температура плюс-минус моноартрит (наиболее часто поражение или колена или локтя) могут быть единственным проявлением парвовирусной инфекции у детей младше 4 лет, повышенные моноциты у ребенка при автоматическом подсчете могут быть из-за появления гигантских пронормобластов (нужно смотреть под микроскопом морфологию моноцитов в мазке крови), что также бывает при парвовирyсн. инфекции. Диагностическим является обнаружение высокого титра антител класса IgМ к парвовирусу В19.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#3
|
||||
|
||||
Уважаемая Анна,
во-первых, хочется попросить Вас не паниковать, хотя я могу понять Ваше состояние после всех этих обследований... диагнозов... назначений. Необдуманные вмешательства могут навредить, а не помочь. Во-вторых, воспользуйтесь, пожалуйста, поиском по форуму с запросами "реактивный синовит", "ювенильный артрит" - очень много уже написано. Цитата:
Более того, на настоящий момент ребенку не может быть диагностирован ювенильный идиопатический (хронический, ревматоидный) артрит ни по какой классификации, так как требуется наличие подтвержденного врачом артрита, длящегося более 6 недель (в некоторых классификациях - более 3 месяцев). Это, конечно, не может гарантировать, что у Вашей дочери не может быть ЮИА, но пока об этом говорить просто рано. Цитата:
Все остальные обследования направлены не на подтверждение диагноза ювенильного артрита, а на исключение других причин артрита. Вашему ребенку выполнено потрясающе много ненужных исследований, в том числе и шарлатанских, которые ничего не дали для диагноза. Цитата:
Кроме того, она получила препараты, применение которых у детей официально запрещено, т.е. детский возраст является ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ по причине неизвестного профиля безопасности, это - фамцикловир (фамвир) - долобене-гель Также Тантум-Верде в виде спрея запрещен к использованию у детей младшего возраста. При артритах не должны использоваться препараты, относящиеся к "иммуностимуляторам", как то - Цитовир-3 - Кипферон - полиоксидоний. Последствия их применения непредсказуемы, особенно в младшем возрасте. О бесполезности гомеопатических снадобий, наверное, говорить не стоит... Все вышеперечисленное заставляет рекомендовать как можно скорее сменить врачей, если не на более квалифицированных, то хотя бы на более осторожных, которые не станут назначать противопоказанных препаратов. Цитата:
Вкратце: - выполнение пункции сустава с исследованием синовиальной жидкости; - визуализация тазобедренных суставов (у детей такого возраста - обязательная процедура); - исключение других причин артрита; - назначение НПВС в терапевтической дозе. Если в течение 3 месяцев стойкого эффекта от НПВС получено не будет или будут рецидивы и диагноз ЮИА будет подтвержден - то внутрисуствное введение триамцинолона. Дальнейшая тактика - в зависимости от клинической ситуации. В отношении парвовирусной В19 инфекции должен заметить, что это, конечно, возможный вариант, но далеко не самая частая причина монартритов у детей. Принимая во внимание большие сложности с адекватной диагностикой инфекции парвовирусом В19 в РФ и отсутствие необходимости в какой-либо специфической терапии при ее выявлении, считал бы это диагностическое направление не приоритетным. |
#4
|
|||
|
|||
Уважаемые доктора Dr. Vad и Lupus Doc, спасибо огромное за ваши комментарии. Если честно, это самое утешительное, что я слышала за последние 2-3 недели скитания по кабинетам.
По поводу препаратов я поняла. Расскажу о ситуации на сегодняшний день. Имея возможность выхода на врачей различных больниц нашего города, мы мечемся в поисках утешительного диагноза! Но, как я уже сказала в самом начале, пока ничего кроме предположения, что это ревматоидный артрит или ювенильный хронический артрит (с такой формулировкой мы сегодня столкнулись в одном из кабинетов), мы не услышали. Апофеозом было то, что придя к очередному детскому ревматологу, она глянула в пол глаза на наши бумажки, еще меньше на ребенка, начала «катать» анамнез, а потом, не отрываясь назначения. Дипроксан , найз суспензия, фолиевая кислота и метатрексат!!!!!! на год. «Купите дипраксан в аптеке напротив и подойдите к нашему ортопеду, он вам уколет его в сустав». В общем, из этой больницы мы бежали быстро. В другой мы попали к более здравомыслящему доктору, который, как и вы сказал, что такой диагноз никто поставить с ходу не может. Для этого нужно лечь в стационар, пройти дообследование (т.к. много у нас уже сделано), чтобы подтвердить или опровергнуть наличие системного заболевания. Параллельно они назначают курс НПВС. Потом по таким больным у них собирается коллегия врачей и вместе они выносят вердикт. Насколько я понимаю, если диагноз подтверждается, то лечение примерно такое же, как я описала выше. Пока нам дали время обдумать. Сегодня утром у дочки была довольно сильная скованность сустава, температура утром была 37,5. Мы уже заметили, что как только по утрам ей сложно встать на ножку, значит температура больше 37,2. Если температура ниже 37, то утренняя скованность не значительная или ее нет совсем. Препараты сейчас никакие не принимаем. Кипферон последнюю свечку поставила вчера перед сном. До этого ставила 10 дней. (Больше, конечно, принимать его не буду). А теперь, если можно, вопросы. Правильно ли я поняла, что никакие иммуномодулирующие препараты ребенку сейчас давать нельзя? Если так, то как поддерживать иммунитет, который находится в очень подавленном состоянии? Пункцию можно сдать в любой лаборатории или для этого существуют какие-то специальные? Уважаемый Lupus Doc, если это возможно, могли бы вы предложить ваш вариант НПВС терапии. (Насколько я понимаю, она приблизительно стандартная). И объяснить: она снимает болевой синдром или, все-таки, одновременно и лечит? Поясните, пожалуйста, что значит визуализация тазобедренных суставов? Узи, рентген или что-то другое? Вы написали исключить другие причины артрита. Как это сделать? И последнее. При вот такой клинике, которую я описала, на сколько опасно затягивание лечения в случае, если это все-таки аутоиммунный процесс? Лечение страшное, но еще страшнее, если начнется разрушение костей и ребенок останется инвалидом(. Еще раз огромное спасибо! Извините, если какие-то вопросы покажутся нелогичными. |
#5
|
|||
|
|||
Уважаемый доктор Lupus Doc, сегодня пол дня читаю темы на этом форуме про похожие случаи.
Появились еще вопросы. Ответьте, пожалуйста, если это не затруднит Вас. Подскажите, на сколько целесообразно в нашем случае пройти обследование и возможно лечение в клиниках в Германии? Или может нужно съездить на консультацию в Москву в институт ревматологии? Хочу выложить фотографии коленочек дочки, может это как-то дополнит общую картину. И еще, не помню, писала или нет, больное колено у дочки значительно теплее, чем здоровое. Это фотография здоровых ножек.6.05.2010. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] А это сегодняшняя картина.( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на этой она стоит с основной опорой на здоровую ногу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] на этой я постараласьпоставить ее равномерно на 2 ножки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] если нужен еще какой-то ракурс,скажите, я сдалаю! |
#6
|
|||||||||
|
|||||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
- чистая процедурная; - врач, обученный процедуре пункции; - набор шприцев и игл; - три (или хотя бы две) стерильные пробирки, в которые должен быть помещены образцы синовиальной жидкости - для посева на стерильность, для общего анализа и микроскопии. Как правило, в коммерческих лабораториях процедура пункции сустава не выполняется. Поэтому пункцию и забор синовиальной жидкости обычно делают детские ортопеды, а анализ может быть выполнен в любой лаборатории, в том числе коммерческой. Образцы должны быть доставлены в лабораторию для анализа как можно быстрее, хранение не допускается. Поэтому нужно заранее знать, какая лаборатория может выполнить анализы синовиальной жидкости. Цитата:
Вопрос на тему "лечит" или "не лечит а обезболивает" многократно обсуждался в других темах. Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#7
|
|||
|
|||
Доктор, спасибо большое за то, что обращаете внимание на нашу тему.
Именно эту тему (ссылку на которую вы мне дали в предыдущем посте) я и штудировала вчера пол дня. Правда, она ничуть меня не обнадежила, я поняла, что поставить правильно диагноз, и тем более назначить правильное адекватное лечение -это из разряда фантастики. Хотела спросить у вас, та история как закончилась? или она продолжается? просто мамочка той девочки в начале июля написала сообщение последнее и больше не писала. По поводу НПВС вопрос задавала до того, как начала ее читать. Сейчас ответ уже знаю. Сегодня начну давать ибупрофен. И займусь поиском специалиста, который смог бы сделать пункцию и лабораторию, которая сможет сделать анализ. Доктор, скажите честно, у вас возникло опасение, что это септический артрит? Что вас натолкнуло на эту мысль? Скажу честно, фотографии получились ужаснее, чем реальная картина. Исключить септический артрит можно только сделав пункцию или может надо еще кровь сдать? если нужно, то что: ОАК или из вены? Сегодня муж съездил еще раз к ортопеду, у которого мы были вчера (не тот, который выписал нам кучу препаратов) и узнал на счет пункции. Сказали, что делают ее только в стационаре, а туда нам предлагают лечь со следующей недели, когда вернутся из отпусков нужные врачи. Муж спросил, не думает ли он, что это может быть септический артрит. Доктор ему ответил, что была бы другая симптоматика. Как минимум покраснение и боль при пальпации сустава. По поводу Германии. Что значит попасть быстро? сколько это? день, неделя, месяц? |
|
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
Кроме того, в общем анализе крови от 17.08 имеет место палочкоядерный сдвиг и резко ускоренное СОЭ, что может расцениваться как косвенные признаки бактериальной инфекции. В общем случае, конечно, септический артрит сопровождается покраснением кожи и болью, но в медицине бывает всякое. Хорошо, если это не окажется септическим артритом. Через интернет суставы не осмотришь, поэтому я должен указать на наиболее неблагоприятные ситуации, требующие срочного вмешательства очных врачей, ведь это они определяют тактику. Цитата:
Цитата:
|
#9
|
|||
|
|||
Уважаемый доктор, спасибо большое за разъяснение.
Хотела бы уточнить по поводу дозировки НПВС. Купила ибуфен (ибупрофен). 100 мг в 5 мл. Если моя дочка весит 13 кг, то умножив на 10 мг получаем 130 мг-это примерно 6 мл. Это суточная доза или нужно принимать по 6 мл 3 раза в день? Если так, то не страшно ли, что в инструкции написано, что для дочкиного веса и возраста максимальная суточная доза 10 мл, а у нас получается почти в 2 раза больше! |
#10
|
|||
|
|||
И еще, можно ли менять препараты, содержащие ибупрофен? Например, ибуфен на нурофен? какие еще НПВС есть?
|
#11
|
||||
|
||||
Анна, все правильно, 6мл 3 раза в день. Суточная доза 30 мг на кг. Ибупрофен и нурофен-это один и тот же препарат с разными названиями.
|
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
В инструкции указана доза для безрецептурного отпуска. Напоминаю, что лечение ибупрофеном в указанных дозировках требует врачебного мониторинга токсичности, т.е. обязательны регулярные осмотры врачом и, при необходимости, анализы. Цитата:
Цитата:
|
#13
|
|||
|
|||
Добрый день! Доктор, пожалуйста, подскажите на какой срок назначается НПВС??? И может ли он давать результат с первого дня? Просто, либо это я себе навыдумывала, либо просто сегодня вот так, но мой ребенок ножку сегодня бережет гораздо меньше и не хромает. Основная хромота у нас, конечно, по утрам, поэтому посмотрим завтра: изменится ли утренняя картина.
|
#14
|
|||
|
|||
Уже выполнили пункцию и есть клинический диагноз?
Ответ зависит от диагноза... Цитата:
А еще может замаскировать симптомы осложнений артрита... |
#15
|
|||
|
|||
Нет, пункцию не сделали. Как я уже говорила, делают ее у нас только в стационаре, а туда нас видимо положат в понедельник\вторник. Как только будут результаты, я непременно найду возможность их здесь выложить!
Еще раз спасибо, что заходите в эту тему. |