Грудной ребенок, гнойное воспаление за ухом

[moryakov]

Добрый день.
Прошу консультации.

Дано:
Ребенок 7 недель, девочка, 4 кг, 53 см.
Роды в 41 нед, 3040 гр., 50 см.
Мать - здорова, беременность протекала в пределах нормы, ставили низкую плацентацию.

В течение 6 недель никаких жалоб, первичные анализы, прививки, диспансеризация - все в норме. Грудное вскармливание.

с 10 по 12 октября - у ребенка довольно обильные выделения из правого уха(пачкает подушку). Консистенция немного разжиженной ушной серы. Цвет - коричневый. Жалоб на боли нет. Т-ры нет. Ничего не предпринимали.

Вечер 21-22 октября - у ребенка обнаружили набухание величиной с фасоль за правым ухом. Покраснение кожи в области набухания, см 5 в диаметре. Температуры нет. Поведение нормальное. Ест хорошо.
Но примерно в то же время, что и воспаление, появились неясные боли, в виде спазмов, которые появлялись где-то через час после кормления, и утихали при прикладывании тепла к животу(взяли на ручки) или приема "эспумизана". Списываем пока на колики.

Подозревая воспаление лимфоузла вызвали педиатра из "неотложки".
Результат - госпитализация в Морозовскую клинику по скорой с подозрением на гнойный правосторонний отит и воспаление околоушного ЛУ.
В клинике дежурный врач ЛОР осмотрел девочку, сказал что он не видит оснований для госпитализации, просто "воспалился ЛУ". вроде как само может пройти. Для самоуспокоения сказал мазь "Траумель", ну и при ухудшении состояния "вызывайте и приезжайте".

Услышав от супруги про гомеопатию напрягся, но в течение 3х дней мы послушно выполняли предписания.
Кстати, при том, что нас отправили домой, никаких бумаг не было выдано.
Ни выписки, ничего. Даже отказ от госпитализации не попросили написать. В 4 часа утра после бессонных суток, у супруги уже не хватало оперативной памяти на бумажки (я находился дома со старшим ребенком). Вспомнили уже в машине на обратной дороге.

После поездки в клинику, в течение суток кратковременный подъем температуры до 37.9-38.
Последующие пару дней прошли почти спокойно, колики "куда-то делись".

27 октября заушное воспаление приняло форму фурункула. Гиперемия воспаленной области. Температуры нет. Жалоб на боли нет.
Все-равно, повторно вызвали неотложку.
Госпитализация в ту же Морозовскую, но уже в хирургию. Круглые глаза "А чего вы так затянули??"
Операция по вскрытию абсцесса под общим наркозом. Откачано около 5мл. Большая полость. Воспаление ЛУ не подтверждено-гнойник подкожный.
В период реабилитации(5 дней) назначен "Цефтриаксон" в/м+перевязки.
В данный момент в стационаре с мамой.

Еще момент: С начала октября у матери возникла группа гнойников на левом плече. Консультация хирурга и дерматолога в КВД - это НЕ фурункулез, лечить местно. Ихтиол, левомеколь, мирамистин. Кормление можно продолжить.
Через неделю (примерно) процесс появления гнойников распространился преимущественно на левую половину туловища.
В данный момент он замедлился, но не прекратился. На очную консультацию не успели попасть ввиду проблем у ребенка.

Теперь вопросы:
1) что это мог быть за воспалительный процесс у ребенка и откуда можно ожидать повторения?
2) мог ли ЛОР принять за воспаление ЛУ фурункул?
3) нужны ли была в тот момент консультация не только ЛОРа, но еще и хирурга?
4) законно ли неоформление бумаг после первичного осмотра ЛОРом в клинике? При условии что был наряд у Скорой и направление участкового педиатра неотложки?
5) может ли быть воспаление за ухом у ребенка следствием бактериальной инфекции у матери? (связано ли это с материнскими фурункулами).
И что можно предпринять? Посев грудного молока? Биохимия крови?

--
Заранее спасибо за ответы.
Дмитрий.

[SergDoc]

1) Мать очевидно является источником бактериальной инфекции, и требует немедленного активного лечения местными и системными антибиотиками, тк может продолжить заражать ребенка, и гораздо более неприятными локализациями, чем подкожный абсцесс.

2) я не знаю что было и что могло бы быть. Наверное да, мог и спутать. Но могло быть и так что на момент 1го осмотра это еще был инфильтрат без флюктуации, а на момент 2го - уже абсцесс. Прошло ведь 5 дней, насколько я понял из текста? За это время и лимфоузел мог нагноиться. Траумель - не лечение конечно, но были ли на тот момент показания к антибиотику для ребенка - тоже не могу сказать. Хотя боюсь что были Или по крайней мере - к ежедневному контролю динамики
(но это только мнение со стороны)

3) вот уж этого сказать не могу
может и нужна была, но как это теперь определить?

4) конечно нет
все что делает врач - должно фиксироваться в документах.
хоть какая-то бумажулька (хоть "осмотрен-диагноз-назначено") должна была быть выдана и вам, но уж себе то завести или карту, или хоть в журнал консультации без госпитализаций - отметить врач был обязан (и очень может быть, что отмечено, просто без вас)

хотя если честно - не удивлюсь если ребенка не фиксировали записями нигде. приемники часто этим грешат. я как участковый педиатр от этого страдаю постоянно - направил на госпитализацию, сделал запись в карте об этом. родители съездили, их развернули без госпитализации, дали устно советы по лечению, но даже если амбулаторная карта на руках была - в ней ни пометочки, никакой бумажки, подтверждающей что пациент реально был в приемнике и осматривался - нет. поди потом докажи, например, проверяющим, что консультация реально была... активы тоже не скидывают (раз записей нет) и это выходит исключительно моя забота - уточнить на следующий день - лежат ли они в больнице или они снова на моем участке и мне надо их навещать...

в любом случае при необходимости вы сможете восстановить факт этой консультации при необходимости (например при конфликте) - по записям неотложки (выезд нельзя совсем не записать)

5) скорее всего - прямая связь

...в целом, я не вижу большой вины врачей. некоторые недочеты, да.
да, записи надо фиксировать
да, с пациентом надо разговаривать
да, для коллег надо делать записи и отдавать их пациенту, чтобы последующий врачи могли учитывать предыдущие осмотры

но вполне могло быть что в первый осмотр еще все было безобидным инфильтратом (или даже увеличением ЛУ) а через 5 дней уже четкий гной.

[moryakov]

Спасибо за ответ.
Можно ли повлиять на врачей сейчас, пока мать с ребенком в стационаре, для того чтобы там взяли какие-либо дополнительные анализы у матери? На данный момент взяты кровь и моча у обеих (виды анализов не знаю пока). Результатов еще нет.
Причина моего беспокойства в том, что кормить грудью не запрещали. Причем, насколько я понял из рассказа супруги, по словам врачей причина гнойника у ребенка "не установлена, но это точно не от вас".
Очень хочется доверять людям, которые лечат хотя бы детей...

[SergDoc]

ну а какие анализы у матери?
ее самочувствие не страдает, как я понял
так что разве что посев отделяемого гнойничков на флору
...но важнее их пролечить сейчас обоих антибиотиками, чем точно установить вид бактерии и ее чувствительность

[moryakov]

Самочувствие у обоих вполне удовлетворительное, не считая наружных проявлений.
Если я вас правильно понял, вы считаете, что инфекция однозначно есть, передача идет через молоко и надо применить ковровое бомбометание в виде антибиотиков широкого спектра обоим?

[SergDoc]

ну, во-первых напомню что я не заменю вам очного врача
острые ситуации по интернету не лечатся
а во-вторых, подкожный абсцесс - не такое уж "наружное проявление"
помимо вскрытия и дренирования - нужны антибиотики системно - ребенку (они наверняка уже назначены)
а с мамой надо решать
если местная терапия не дала эффекта - тоже системный антибиотик, а как еще?

[moryakov]

Сергей Александрович, я ни в коем случае не пытаюсь заменить очных врачей интернетом.
Я пытаюсь собрать как можно больше информации, чтобы быть готовым задать нужные вопросы на консультации.
В период реабилитации(5 дней) ребенку назначен "Цефтриаксон" в/м 2 р/д. Дозу, к сожалению, не знаю, но, надеюсь, они не первый раз этим занимаются.
Про маму понял, будем решать вопрос.
Спасибо вам за советы.

[moryakov]

Отчитываюсь.
1-го числа выписали домой из Морозовской.
Оперирующий хирург сказал, что проникновение инфекции было снаружи.
Посев отделяемого гнойника у ребенка показал золотистый стафиллокок(4 степ.).
Цефтриаксон в больнице кололи 3 дня 2р/д.
Дома 4 дня зеленка на рану + повязка с левомеколем 1 р/д.

Общий анализ крови от 27.10
лейк: 8.8*10(3)
эр: 4.1*10(6)
Hb: 121
тромб: 469*10(3)

Общий анализ мочи от 28.10
плотн: 1004
кисл: 6.0
глюкоза: нет
белок: нет
лейкоциты: нет
эритроциты: нет

Биохимия крови от 28.10
Общий белок: 56
мочевина: 3.1
креатинин: 33
билир общий: 12.9
прямой:2.8
непрямой: 10.1
глюкоза 4.4


Общий анализ крови и моча у мамы - данных нет, но сказали "без отклонений" .
У матери высыпаний вроде не отмечено, но посев молока все-таки сдали. Про практическую бесполезность его я читал, сдали больше "до кучи", т.к. никто не мог сказать точно что делать. Ждем результата.
Пока все показатели мамы и ребенка вроде хорошие. Ранка после операции практически затянулась.

[moryakov]

Наконец забрали анализ посева молока на стерильность из морозовской.
Его там потеряли сначала и долго искали.
Левая грудь - Staphylococcus epidermidis. Обсемененность более 250 КОЕ/мл
Правая грудь - Staphylococcus epidermidis. Обсемененность менее 250 КОЕ/мл

Чувствителен к Оксациллину, Гентамицину, Эритромицину, Линкамицину, Ванкомицину, Линезолиду.

Прошу совета: внешних(накожных) проявлений ни у матери ни у ребенка не наблюдается. Самочувствие обоих в норме.
Надо ли что-то предпринимать в связи с результатами этого анализа?