Парапроктит, 7 мес ребёнку - не зажил

[AnTe]

Здравствуйте. Сыну 7 месяцев, в общем был здоров, никаких проблем не обнаруживалось. На ГВ. До шести месяцев прикорм не вводился и до шести месяцев не было нормального стула ( жидкий - в водичке комочки кала и слизь иногда прожилки крови и пена). Педиатр говорила, что всё в норме.

В шесть месяцев попали в больницу (инфекционка) с подозрением на пневмонию (не подтвердилась) прокололи антибиотики после больницы ввели прикорм стул наладился: стал однородной кашицей. нашли на снимке увеличение вилочковой железы 1 степень.
В больнице сдали анализы и по поводу жидкого стула, в т.ч. флора, посев - паталогий не выявлено.

7 дней назад обнаружили покраснение на попе, возле ануса, поехали к хирургу, “парапроктит” - в стационар и сразу прооперировали. Назначили антибиотики, Нурофен, перевязки с мазью , после каждого подмывания мыть хлоргексидином и накладывать повязку с левосином.

На пятый день и антибиотик и нурофен закончили, три дня выходных были дома, подмывали с хлоргексидином и после каждого подмывания - повязку. То есть, примерно 2-3 раза в день.

за выходные с виду всё зажило, даже шрам побелел. В стационар вернулись позавчера, врач на осмотре вскрыл рану, сказал, что всё хорошо, заживает отлично, но нужно чаще мазать мазью и накладывать повязки, 5-6 раз в день, чтобы рана была закрыта повязкой с мазью всегда, пока не зарубцуется.

Уже к вечеру рана раскраснелась, стали прикладывать по 5-7 раз в день, вчера стала ещё краснее, со стационара нас выписали, завтра в поликлинику.

За сегодня ранку "разбарабанило", она затянулась, но внутри белое. К сожалению, фото не получилось. Температуры нет. Завтра идём к хирургу (теперь в поликлинику).

Подскажите, пожалуйста,

- нормальное ли идёт течение болезни (если из описания можно сделать какие-то выводы)
- правильное ли послеоперационное лечение
- что необходимо уточнить у хирурга в поликлинике?


PS Врач по поводу стула настойчиво рекомендует обратиться к узкому специалисту - гастроэнтерологу. Есть ли смысл в этом?

[AnTe]

Здравствуйте. Сегодня ходили к хирургу, выдавили гной, наложили повязку, следующий визит - в понедельник.

Самые важный вопрос, хочется знать мнение врачей с РМС, да и хирург наш не слишком разговорчивый

как часто нужно обрабатывать ранку? в отсутствии поноса
(обмывать хлоргексином, накладывать мазь, заклеивать)

в прошлые выходные обрабатывали только после стула, т.е. 2-3 раза в день, и ранка за выходные затянулась, побелела, при нажатиях ничего не ощущалось.

После вскрытия в стационаре хирург сказал, что гноя нет и всё заживает но необходимо, чтобы рана постоянно была закрыта повязкой с мазью, теперь мы уже три дня с покраснением, "шишечкой", нагноением.

Сегодня уже в поликлинике на вопрос, можно ли давать ранке "дышать", т.е. в отсутствии поноса, если мазь впиталась, пластырь отклеился - не промывать, не мазать заново - доктор пожал плечами.

Складывается ощущение, что каких-то общих стандартов по послеоперационному уходу нет? И если соблюсти стерильность, то не страшно, если какое-то время ранка будет подсыхать и "дышать воздухом"?

[ggg650]

Здравствуйте!

Складывается ощущение, что каких-то общих стандартов по послеоперационному уходу нет?

Нет, всё зависит от результатов осмотра и предпочтений лечащего врача.

И если соблюсти стерильность, то не страшно, если какое-то время ранка будет подсыхать и "дышать воздухом"?

Стерильности при данной локализации практически никогда не будет.
В связи с этим парапроктиты заживают достаточно долго и могут многократно рецидивировать.

[AnTe]

Спасибо! Ваши ответы более чем понятны.

В течение недели с последнего сообщения ранка зажила, сейчас прошло ещё две. И уже два раза наблюдали белый гнойничок, т.е. похожий на прыщик с гноем посредине, не воспалённый, жена накладывала мазь - всё проходило. В остальные дни мазь не накладывали. А, может, стоило?

Сообщение от ggg650

Стерильности при данной локализации практически никогда не будет.
В связи с этим парапроктиты заживают достаточно долго и могут многократно рецидивировать.

как можно минимизировать эти риски?

и ещё вопрос. Есть ли смысл "рассматривать кал"? Дело в том, что в некоторых статьях пишут признаки парапроктита:
"Если в стуле ребенка появились белые слизистые сгустки либо каловые массы покрыты беловатым налетом, это может служить признаком проктита или свища прямой кишки. Обычно одновременно с такой картиной кала ребенок страдает от болей в области анального отверстия. Также у малыша может повыситься температура тела. При указанных симптомах важно сразу же обратиться к доктору"

есть какие-то сгустки:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

жена уже несколько дней их рассматривает и беспокоится по этому поводу. Понимаю, что с большей вероятностью это просто не переварилась какая-то (новая) пища

сегодня ещё ночью термпература поднялась до 39, но в семье "простывший" я, а у сына ещё и отит небольшой уже три дня, так что температуре есть с чего подняться, помимо парапроктитов.

[ggg650]

как можно минимизировать эти риски?

Есть несколько подходов к лечению; консервативное с использованием антибиотиков, подобранных по чувствительности при обострении; разрез и дренирование гнойника; при формировании хода, соединяющего просвет кишки и абсцесс (fistula in ano) - радикальная операция в виде рассечения хода.
В случае постоянных обострений речь может идти именно о последнем состоянии, но в этом возрасте ход может быть очень трудно выявить на операции.

жена уже несколько дней их рассматривает и беспокоится по этому поводу

Можно не беспокоиться.
Достаточно редко парапроктит может быть связан с воспалительными заболеваниями кишечника, но это проявляется не только изменениями стула.

[AnTe]

Спасибо большое за ответ! Небольшие уточнения.

Сообщение от ggg650

Есть несколько подходов к лечению; консервативное с использованием антибиотиков, подобранных по чувствительности при обострении; разрез и дренирование гнойника; при формировании хода, соединяющего просвет кишки и абсцесс (fistula in ano) - радикальная операция в виде рассечения хода.
В случае постоянных обострений речь может идти именно о последнем состоянии, но в этом возрасте ход может быть очень трудно выявить на операции.

Подскажите, как проявляются обострения? Врач что-то ничего не сказал, сказал, что всё в норме и всё.

Прошло уже три недели - иногда появляется белая точечка (гноя) на том месте, кладём мазь - она пропадает, как будто сама выдавливается.

Беспокойств нет, при нажатии ребёнок не реагирует. Есть ли повод для повторного обращения к врачу?

Сообщение от ggg650

Достаточно редко парапроктит может быть связан с воспалительными заболеваниями кишечника, но это проявляется не только изменениями стула.

Правильно ли я понимаю, что причина парапроктита не "частый стул", а именно воспалительное заболевание? Стул - только симптом?

Мы с этим стулом уже замучились: сейчас сын ещё приболел, отит, зубы режутся, температура была, теперь по четыре раза за ночь стул.

Жена переживает, что это спровоцирует парапроктит. Что в данной ситуации предпринять - не знаем.

[ggg650]

1. заочно не сказать, скорее всего нет.
2. можно обратиться к педиатру.

[AnTe]

Здравствуйте. Не прошло и полгода - рецидив. В одно "прекрасное" утро обнаружили, что снова шишечка красная, болит.

С терминологией я совсем запутался.
Хирург в поликлинике написал: st.localis: в перинатальной области гиперемия до 1,0*1,5см, отёк, болезненность при пальпации, DS: о.подкожный парапроктит, выписал направление в стационар

Хирург, который оперировал, сказал, что тут ничего страшного "это не парапроктит, а подкожный абсцесс"

диагноз со стационара
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

фото сегодняшние:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


снова вскрыли, под общим наркозом, после операции дома обрабатывали, ходили в поликлинику, в течение недели всё зажило. У хирурга в поликлинике на последнем посещении я уточнил, нет ли смысла показаться другому хирургу, возможно, профильному по проктологии, он сказал приходить через две дедели, как всё заживёт - выпишет направление в краевую больницу.

Раньше мне просто в голову не приходило спросить, и никто непредлагал.

Прошло пять дней, и снова появляется набухание и болезненность.

Пожалуйста, помогите советом, что можно сделать и что предпринять?

Финансовых затруднений нет.

Быть может, есть какие-нибудь методы обследования? Инструментальные, рентген, УЗИ? Важно ли для такого заболевания искать профильного врача, это детский проктолог?

Если есть контакты врачей, клиник в Красноярске - было бы просто замечательно. мы живём в Железногорске.


Смущал оба раза момент, первый раз когда после операции всё зажило, хирург вскрыл, гноя не было, и дальше всё заживало намного дольше. Второй раз то же самое. Читал, что заживать должно изнутри и такое вскрытие - норма, но быть может можно как-нибудь по-другому исследовать? Уже руки опускаются, что делать то.

Сегодня сыну исполняется год, печальный план на день рождения. Хотелось бы найти путь к адекватному решению его проблемы.

[frolen]

Желательно показать колопроктологу детскому конечно, либо профильный стационар где есть отделение колопроктологии или НИИ колопроктологии, по Красноярску не могу подсказать. Там уже проведут необходимые дополнительные исследования.

[AnTe]

Спасибо. Были на приёме у нашего хирурга. Он сказал, что сейчас не ясна причина набухания, возможно это остаточные явления, а может и новый процесс. Ждём дальше, если ухудшений не будет - в конце недели к нему, он выпишет направление в 20ю больницу Красноярска, там, по его словам, "проведут малоприятную процедуру" - как я понял, ранка должна зажить.

Пока все звонки в красноярские клиники ведут в 20ю. Остальные либо не профильные, либо для взрослых.

Ждём и надеемся выздоровления, и поедем туда.

PS наш хирург так же порекомендовал прикладывать водочный компресс ("полуспирт"), его же наложили в кабинете. По приходу домой всё-таки передумали повторять эту процедуру - всё же слизистая рядом, алкоголь не лишним ли будет. На ночь наложили повязку с гепариновой мазью. Уж не знаю, как это самодеятельность, но до этого на ночь наложили повязку с левомеколем - на утро вроде получше, левомеколь уже явно лишний, а чем-то размачивать, видимо, полезно. Решили из двух зол выбрать меньшее

[AnTe]

Ещё раз здравствуйте!

У нас всё печально. "Шишечка" снова загноилась, и мы теперь уже поехали в Красноярскую детскую хирургию для лечения, в ней как раз все лежат с парапроктитами.

28 марта ранку вскрыли, и мой годовалый сын с женой остались в стационаре под наблюдением, внешне всё было как и в нашей хирургии: каждый день ранку вскрывали, осматривали, точно так же прокололи курс антибиотиков.

Но в целом условия в больнице гораздо хуже, чем в нашем стационаре. И через неделю пребывания в больнице ребёнок подхватил там кишечную инфекцию: ротавирус. Нескончаемые понос и рвота, температура под 40, не сбивалась, еле отпоили. На третий день, как только спала температура, нас выписали из больницы.

В сумме понос и рвота продержались больше пяти дней, не ел ничего, кроме грудного молока, которое тут же срыгивал. За эти дни в весе потерял больше килограмма. Только вчера вечером начал отходить: поел и первый раз за эти дни улыбнулся. Пошёл на поправку. Рвота периодически продолжается, понос тоже.

Сегодня утром в зажившей было ранке снова гной. Поехали в нашу поликлинику, вскрыли.

Подскажите, пожалуйста.

1. Есть ли необходимость для вскрытия ранки ездить по "профильным" клиникам, или это достаточно простая операция, с которой справится любой квалифицированный детский хирург?

2. Имеются ли какие-нибудь дополнительные (инструментальные?) способы обследования, кроме пальпирования?

Существует ли в мире что-то для более детальной диагностики, излечения от парапроктита? Или только вскрывать ранку, выпуская гной, плюс курс антибиотика каждые две недели, месяц, полгода?

[frolen]

Здравствуйте.
К сожалению, парапроктит действительно может давать такие частые рецидивы, однако, при повторных нагноениях, которые действительно могут быть вскрыты детским хирургом, может понадобиться радикальная операция если сформировался свищевой ход, вот она выполняется в профильном отделении.
"ранку вскрыли" - в выписке какая операция указана? и еще: микробиология отделяемого из раны проводилась? в выписке указана цитология отделяемого из раны? (бактерии, грибы и т.д).

Вообще врачом проктологом определяется дальнейшая тактика ведения заболевания и он решает какие манипуляции или исследования проводить: осмотр, ревизия раны, возможно зондирование её, визуализация возможного свищевого хода (рентгеновская фистулография), прокрашивание красителями с одновременной ректоскопией, фибро-ректо-сигмо-колоноскопия.
Также парапроктит бывает разный по классификациям (по расположению, отношению к прямой кишке и т.д.) и если сформировался свищ,то нужно его радикально удалять, тогда рецидивов быть уже не должно.
И еще, исключите железодефицит, возможно,он может быть причиной длительного заживления раны.

[AnTe]

Здравствуйте! Со слов лечащего врача "свища вроде нет" (при осмотре, пальпации).

И вроде как никаких других методов обследования не существует... Может, это применительно к нашему случаю было сказано?

Опять же, со слов врача, буквально на следующий день после поступления он сказал, что "бактерию" какую-то нашли, но в выписке, по всей видимости, ничего про это нет (?).

Выписку прилагаю, выписываю из неё ключевое (как мне показалось):

В разделе про лечение - в/в капельница с глюкозой и физраствором - это от обезвоживания, когда начались понос и рвота (еле выпросили).


Диагноз клинический основной:
Острый гнойный подкожный парапроктит справа, рецидив.

Операция:
Операции при остром парапроктите у детей. 28.03.18

Лечение:
Амикацин (порошок д/р-ра д/инф), 75мг*2 раза в день, в/м, ежедневно до отмены с 28.03.18 отменено 06.04.18
Цефтриаксон (порошок д/р-ра д/инф), 0.5 г*1 раз в день, в/м, ежедневно до отмены с 06.03.18 отменено 10.04.18
Церукал 0,2мл в/м 09.04.2018

в/в капельно: глюкоза 5% - 200мл, физраствор 100 мл - 09.04.2018

Перевязка с левомеколем
Заживление с вторичным натяжением

Лабораторные исследования:

дата: 28.03.2018 (в первый день)
Уровень глюкозы без нагрузки 5.60 ммоль/л,

дата: 08.04.2018 (в день, когда разрез почти зажил, и была обнаружена кишечная инфекция)
RBS: 3.30 [<] 10^12/л(3.90-4.70)
HGB: 115.0 Г/л (109.0-131.0)
PLT: 240.00 [<] 10^9/л(250.00-400.00)
WBC: 5.5 [<] 10^9/л(6.8-11)
Эоз#: 1.00 [<] (3.00-4.00)

Палочкоядерные: 2.00
Сегменты: 19.00
LYM: 70.00
Моноциты: 8.00
РОЭ: 7.00 мм/час


ОАМ Количество мочи: 40 мл
S.G. 1011
pH 6.0 ед.рН
COLOR сол/жёлт
Белок 0.000 Г/л
Глюкоза в моче: 0.00 ммол/л
ОАМ Прозрачность: прозрачная
ОАМ Эпителий плоский: 3-4 п/зр.
Le: 0-1 п/зр



Быть может, в выписке не всё, и нужно что-то уточнить?
И про железодефицит - я правильно понимаю, что это уже специфика педиатра?
При приезде домой сдали мочу, кал, и кровь. Какой анализ это показывает? Что ему можно подсказать?

[AnTe]

Здравствуйте!
Сегодня опять покраснение, но оно вокруг анального отверстия, как мне кажется, это просто раздражение какое-то. На этом фоне чуть побелела точка, где оперировали. Жена уже в панике.
Теперь по существу. Если к утру не пройдёт - сделаю ещё и фото.
Есть ли смысл прикладывать в подобных "сомнительных" случаях левомеколь? похоже, что нет, но вдруг.. или ещё какие действия производить

и ещё раз, по ответу:

Сообщение от frolen

"ранку вскрыли" - в выписке какая операция указана? и еще: микробиология отделяемого из раны проводилась? в выписке указана цитология отделяемого из раны? (бактерии, грибы и т.д).

пересмотрел ещё раз выписку, как понимаю, цитология не проводилась. А всегда ли она имеет смысл?

Вопрос на тот случай, не нужно ли однозначно искать другую клинику, есть ли техническая возможность сейчас взять отделяемое, или если, не дай бог, воспалится?

Сообщение от frolen

Вообще врачом проктологом определяется дальнейшая тактика ведения заболевания и он решает какие манипуляции или исследования проводить: осмотр, ревизия раны, возможно зондирование её, визуализация возможного свищевого хода (рентгеновская фистулография), прокрашивание красителями с одновременной ректоскопией, фибро-ректо-сигмо-колоноскопия.
Также парапроктит бывает разный по классификациям (по расположению, отношению к прямой кишке и т.д.) и если сформировался свищ,то нужно его радикально удалять, тогда рецидивов быть уже не должно.
И еще, исключите железодефицит, возможно,он может быть причиной длительного заживления раны.

Железодефицит исключили, спасибо. По анализам терапевт сказала, что "железа" наоборот слишком много.

По остальному.

Учитывая то, что ребёнку 1 год - есть ли какие-нибудь ограничения на манипуляции или, к примеру, на смысл их проведения?

Врач сказал, что в другой клинике мне ничего нового не скажут, т.к. не видно ничего, и никаких инструментальных исследований не требуется. Возможно, это возраст ребёнка, а может и в совокупности его наблюдений...?

Каково ваше мнение, быть может, какие-либо манипуляции из перечисленных не принесут вреда и лишними не будут?

[AnTe]

Ещё раз здравствуйте!

Сыну хуже не стало, опухшего нет точно. Покраснение вокруг ануса, похожее на раздражение, жена чуть чуть пальцами нащупывает точку, болевой реакции нет.

Сегодня полночи гуглил по форумам, собирал кучу информации по назначениям проктологов. При начале обострения парапроктитов назначают разные мази и т.д.

в том числе в одной из красноярских (платных) клиник назначения были - это уже у знакомых узнали -

"При проявлении ранних признаков воспаления каждый раз -
паста лассара ежедневно
ректально, свечи анузол, ихтиол, чередовать"

думаем туда поехать, пока явно нет гноя

смущают два момента:
1. Врачи в клинике, где оперировали, вроде как профильная по городу именно по гнойным парапроктитам (и в палатах там лежали все с парапроктитами) в один голос говорят, что никакие процедуры не помогут, только ждать и надеяться, что больше не попадём к ним

2. В интернете куча популярных статей от проктологов, но как-то не встречалось применение цинковой мази и тем более противогеморроидальных свечей в начале обострения парапроктитов

являются ли подобные рекомендации адекватными? или являются лишь сигналом, что в ту клинику ездить не нужно?

"Дружит" ли хирургия и особенно проктология с доказательной медициной?

Быть может, рекомендаций по науке, стандартов, не существует? И я зря в эту тему пишу, и в данном случае нужно полагаться лишь на "личное мастерство" хирурга?