Неграмотность акушеров-гинекологов и как с ней бороться

[DrSSS]

Добрый день, уважаемые коллеги!
Очень хочу поделиться опытом общения с акушерами-гинекологами в нашем не очень маленьком и не совсем уж захолустном городе.
У жены в анамнезе два раза были преждевременные роды и нынешнюю беременность мы наблюдались у очень известного в нашем городе профессора (сильно перестраховывались).
На 30 неделе и в этот раз была угроза преждевременных родов.
Поскольку я сам врач, предварительно перелопатил гору литературы по преждевременным родам.
В итоге, выяснилось, что ни профессор, ни тем более наши рядовые акушеры-гинекологи просто не осведомлены о современном состоянии проблемы:

1. Никто даже не знает о том, что при высоком риске преждевременных родов показано назначение прогестерона либо в/м либо per vaginum (ну как так, исследования хорошего качества, недавний мета-анализ, европейские рекомендации 2011 года, одобрение прогестерона капроната FDA!). Канадские (SOGC) рекомендации еще в 2008 включали этот вариант лечения (уровень I-A, между прочим!). На вопрос профессору о возможности такого метода терапии (вопрос задали в середине второго триместра) ответ был невнятный, из которого я заключил, что специалист просто плохо ориентируется в литературе. Пришлось самому делать назначение жене на свой страх и риск, а куда деваться?
2. О необходимости инъекций ГКС я также сам сказал профессору (самой в голову не пришло!), которая, к счастью, согласилась на это вмешательство ("Ой да, я и сама хотела вам это предложить"). Тем не менее дексаметазон был введен в/в струйно, а не в/м, как гласят рекомендации. Я не стал спорить (хорошо, что хоть так!), хотя мне попадались работы, в которых было показано, что путь введения может играть значительную роль (в одном исследовании прием ГКС per os даже был ассоциирован с повышением риска РДС новорожденного)
3. Никто из наших докторов не назначает нифедипин в качестве токолитика. Все-таки нифедипин, по меньшей мере, так же эффективен, как магния сульфат, и гораздо более безопасен, чем адреномиметики. Последние, я так понял, по прежнему остаются сейчас препаратами первого ряда в нашей стране. Естественно, никто из наших акушеров не знает о предупреждении FDA относительной инъекций адреномиметиков. Впрочем, я сомневаюсь, что кто-то из них вообще знает, что такое FDA.

В связи с этим хочу спросить вас, уважаемые коллеги, что вообще у нас происходит? И что делать в этой ситуации? Речь же идет не о недостатке средств, оборудования, финансовом кризисе, дело в обыкновенной безграмотности. Причем тотальной - от обучающих профессоров до рядовых врачей.
В суд подавать не хочется, а может быть надо? Не сочтите за наглость, но, честно говоря, я сейчас испытываю потребность учить акушеров и чувствую себя готовым читать лекции по этой тематике. Только меня никто слушать не будет - специальность другая.
Проблема же колоссальная. Накупили кучу оборудования для выхаживания недоношенных, открыли новые отделения, в тоже время уровень грамотности акушеров в этой проблеме просто ужасающий.
К чему это приведет через пару-тройку лет, легко можно догадаться.

PS. Я никак не хочу обидеть акушеров-гинекологов, я просто пишу о своем опыте. Я не сомневаюсь, что читающие мой пост - высококлассные специалисты.

[Tuu-Tikki]

Вашей жене, похоже, очень повезло с мужем.

Докторам, ее наблюдавшим, не повезло с пациентом - "нет в жизни хуже сволочей, чем пациенты из врачей", сами знаете. Особенно если это врач не твоей специальности и учит тебя работать, рассказывая о каких-то там рекомендациях непонятных организаций.

По Вашей ситуации - ничего не сделаешь особо ведь и Вы сами это прекрасно понимаете. "Старую собаку не выучишь новым фокусам" (С). Если доктор способен учиться и читать - он это делает и рано или поздно приходит к правильным выводам. Если нет - ну что сделаешь, надо обойти.

С другой стороны что-то уже меняется ведь.
Когда я три года назад говорила с коллегами (столичные акушеры в рядовой ЖК) о гинипрале с точки зрения его эффективности и безопасности, нифедипине и антагонистах окситоцина и пыталась впихнуть распечатки какие-нибудь на эту тему, меня деликатно посылали. Сейчас у нас приходят женщины с выписками из роддомов, где они в связи с угрозой как раз получали нифедипин. Коллеги удивляются, да. Но это ж действительно ветер перемен.

И еще. Судя по всему, Вы в курсе, как работают в мире и по Вашей специальности, если знаете о существовании доказательной медицины и уровне рекомендаций. Приходите на форум, здесь можно и помочь нуждающимся в этом пациентам, и пообщаться-посоветоваться с коллегами разных специальностей, разделяющими Ваши представления о том, как надо работать. Ревматологов у нас мало)

[MrsPetson]

Боюсь, что суд в этой ситуации не будет на Вашей стороне: во-первых, нифедипин не зарегистрирован в нашей стране, как токолитик; во-вторых, в российской медицинской периодике и в монографиях маститых от акушерства рекомендованы магнезия-гинипрал, а вместе с ними актовегин, пирацетам, эссенциале и иже с ними... Да, очень грустно... Могу предположить, что дальше будет ещё "интереснее" - начинайте читать педиатрию, том тоже от рекомендаций местечковых умельцев волосы дыбом...

[Tuu-Tikki]

Не все так плохо. В книге покойной В.М. Сидельниковой "Преждевременные роды, недоношенный ребенок" о бета-миметиках говорится достаточно много отличного от рассказываемого Никомедом о "прекрасно переносимом" препарате гинипрале. Другое дело, что в этой книге это до сих пор наиболее эффективная группа препаратов.
Но это изменится. Дождаться бы. Правда к тому времени мир уйдет еще на 5-10-15 лет вперед.

[DrSSS]

Большое спасибо, коллеги! Вас слышать - просто отрада и бальзам на душу! Оказывается, еще не все потеряно, не перевелись на Руси толковые, грамотные, разумные и адекватные акушеры-гинекологи! Только к сожалению, в нашем городе таких найти не удалось.
Кстати говоря, наткнулся позавчера на рекомендации Минздрава по преждевременным родам - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , которые были выложены на сайт в декабре 2011.
Там все написано - и про прогестерон, и про нифедипин. Наконец-то сподобились наши мэтры перевести на русский язык давно известные вещи! Впрочем, честь им хвала за это, хоть так. Хотя, там почему-то говорится, что "нет сведений в поддержку применения 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов". Конфликт интересов, аффилиация с компанией, производящей утрожестан?

Вообще, на примере этой ситуации можно наглядно проиллюстрировать процесс проникновения медицинских знаний в нашу страну и конкретно в мой город (может быть слишком пессимистично, дай Бог, чтобы было по-другому):
1. До 2008 года - публикация ряда исследований, показавших эффективность и безопасность прогестерона для уменьшения риска преждевременных родов
2. 2008 год - канадские рекомендации, указывающие на необходимость назначения прогестерона при преждевременных родах (может были и раньше какие рекомендации, это то, что я сходу нашел)
2. 2008-2011 - период переваривания и адаптации к новым данным передовой московской профессуры
3. Конец 2011 года - перевод на русский язык, выпуск методички Минздрава
4. 2012-2014 гг - привыкание к новым знаниям нашего профессора (разговоры на конференциях с "продвинутыми" московскими коллегами, прослушивание их лекций, беседы с представителями фармкомпаний). Где-то в 2013 году (ура!) начинает назначать прогестерон ("Мы вас будем лечить по европейским стандартам, которых придерживается наша клиника").
5. 2014 -2016 гг - препарат начали назначать где-то 80% рядовых акушеров-гинекологов. Остальные 20% упертых так и остались при своем мнении.

Таким образом, прошло действительно минимум лет 5-7. Сколько десятков тысяч преждевременных родов можно было предотвратить за это время? Скольких случаев ДЦП избежать? Сколько семей сохранить?

А дел то - заглянуть, например, в UpToDate, там все написано, не надо быть семи пядей во лбу.
Понимаете, это не просто грустно, как Вы сказали, это страшно!
Только что мы можем сделать?

У меня есть предложение. Что если вверху темы выложить постоянно обновляемые и редактируемые специалистами рекомендации для беременных по выбору адекватного врача акушера-гинеколога в виде списка критериев (подобные критерии выбора врача встречались мне на американских сайтах для пациентов).
Например (очень приблизительно, могу где-то ошибаться, я все-таки не специалист):
1. Признаки врача, у которого скорее всего, не стоит наблюдаться -
назначает всем подряд низкомолекулярный гепарин (даже если у Вас не было тромбозов). Комментарии - лечение низкомолекулярным гепарином не показано при отсутствии тромбоза в анамнезе, не снижает риск преждевременных родов. У врача явный "перекос" в сторону одного препарата. Другой вариант - врач убеждает Вас, что у Вас "гестоз" и "фетоплацентарная недостаточность", назначает кучу препаратов, в то время как кроме умеренной отечности на ногах (нормальное состояние при беременности!) у Вас нет никаких других отклонений от нормы.
2. "Относительные противопоказания" - назначает актовегин и т.д. (препараты с недоказанной эффективностью, но что поделать, все их назначают, большого вреда от них вроде бы нет)
3. Признаки грамотного врача, к которому однозначно следует идти - назначает прогестерон если у Вас раньше были преждевременные роды, рекомендует нифедипин, если у Вас есть схватки.

Будет, мне кажется, очень полезно. Конечно, как и любые критерии, они не будут обладать 100% чувствительностью и специфичностью. Более того, следуя этим критериям, вообще можно не найти ни одного специалиста. В таком случае надо сделать критерии менее жесткими.

Относительно консультации по ревматологии - буду заглядывать. Хотя, должен признать, что ревматологического больного невозможно проконсультировать заочно. Дело в том, что в ревматологии большинство ошибок совершается на стадии постановки диагноза. Ревматология - одна из наименее технологичных специальностей, 90% диагностической информации получается при сборе анамнеза и осмотре больного, дополнительные методы обследования играют очень ограниченную роль. Поэтому как я смогу что-то советовать онлайн больному ревматоидным артритом, у которого на самом деле нет никакого ревматоидного артрита?

[Tuu-Tikki]

Кстати насчет прилепленной темы по выбору адекватного специалиста - ИМХО, хорошая идея для любого раздела, особенно в "педиатрии".

Насчет ревматологии - это все верно, но всегда есть возможность на основании кое-как предоставленной пациентом информации хотя бы заподозрить наличие вашей патологии, как-то прокомментировать выложенные результаты обследования или подсказать, что было бы еще неплохо посмотреть, прежде чем обращаться к очному специалисту, насколько быстро надо к нему бежать и т.п.

И предложение - ответьте в профиле утвердительно на вопрос, являетесь ли Вы врачом)

[DrSSS]

Да, спасибо, профиль изменил.