#1
|
||||
|
||||
случай с бегуном
Мужчина 39 лет, рост: 190 см вес: 94 кг. Участвовал в любительских соревнованиях по кроссу на 10 км. На заключительной части дистанции внезапно потерял сознание. Был доставлен в больницу по месту жительства.
В течение 6 часов co слов лечащих врачей, находился в коме, причина которой для них осталась не выясненной. ЧСС при поступлении: 150 в мин (ЭКГ прилагается) АД 90/60 мм рт ст. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Кожные покровы бледные, влажные. Качественный тропониновый тест положительный (трижды). По данным ЭХО-КГ, КТ головного мозга, УЗДГ сосудов нижних конечностей, УЗИ внутренних органов - патологии не выявлено. В анализах крови обращало на себя внимание повышение уровня креатинина до 250 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (до 105 и 46 мкмоль/л соответственно), АЛТ до 2800 Ед/л, КФК до 2000 Ед/л. Бстрая положительная динамика в течении суток. Больной переведен в другой стационар, для дальнейшей диагностики и лечения, в удовлетворительном состоянии. На момент перевода жалоб нет. ЧСС 62 в мин, АД 120/70 мм рт ст. При осмотре резкая желтушность кожных покровов. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] В анализах крови: общий белок снижен 53,6 Г/л; повышен уровень креатинина 194 мкмоль/л, общего и прямого билирубина (180 и 70 мкмоль/л соответственно), печеночных трансаминаз (АЛТ 1630 Ед/л, АСТ 2300 Ед/л), повышен уровень КФК (12260 Ед/л), при этом КФК-МВ в норме. Так же обращает на себя внимание снижение уровня тромбоцитов до 55.6 тыс/мкл. Ваше мнение, уважаемые коллеги, по этому случаю? |
#2
|
|||
|
|||
находился ли пациент на ИВЛ?
не верю что не сделали рентген органов грудной клетки, моча выделялась? |
#3
|
||||
|
||||
Электролиты? Гипонатриемическая кома?
Повышенный тропонин у пациента с почечной недостаточностью может повышаться независимо от наличия некроза миокарда. Повышение АСТ, АЛТ, общей КФК возможно связано с мышечными некрозами... |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Электролиты в норме. Гипогликемия во время поступления 2,9. Количественный тропонин T на третьи сутки 0,59 (N менее 0,1) |
#5
|
|||
|
|||
По-моему, описанная клиника (даже без дополнительных вопросов и данных) вполне укладывается в exertional heat stroke. А, кстати, пациенту температуру (центральную, не кожную) измеряли?
Can Med Assoc J. 1980 May 24;122(10):1144-50.Related Articles, Links Exertional heat stroke: the runner's nemesis. Hart LE, Egier BP, Shimizu AG, Tandan PJ, Sutton JR. Heat stroke in distance runners is increasing in frequency. A case is reported of a 41-year-old man who collapsed during a 10-km "fun run" held when the temperature was 31.6 degrees C and the humidity 80%. Acute renal failure (serum creatinine level 1530 mumol/l [17.3 mg/dl]), rhabdomyolysis, disseminated intravascular coagulation and hepatic damage complicated the clinical picture. Repeated peritoneal dialysis and one cycle of hemodialysis because of a very high serum level of uric acid (1.23 mmol/l [20.7 mg/dl]) were required. Although the illness was prolonged, recovery was almost complete, and 4 months after the man's collapse the serum creatinine level had fallen to 133 mumol/l (1.5 mg/dl). Если не сможете найти эту статью в свободном доступе, я могу послать вам в личку. Посмотрите так же Pubmed на этот топик: есть достаточное количество case-reports. |
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
Указанная Вами статья лежит свободно в сети: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Большое количество информации по случаю уже скачано. Данный случай приведен в большей степени не для установления диагноза, а для обмена мнениями. В подобных обсуждениях часто вскрываются дополнительные детали и нюансы, которые существенно расширяют кругозор. Например: Вам попадался в практике термин - Exercise-induced rhabdomyolysis? Например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] |
#7
|
|||
|
|||
Будучи "чистым" анестезиологом (интенсивом не занимаюсь), рассуждать на конкретную тему могу только теоретически, поскольку подобные пациенты (без нужды в оперативном вмешательстве) у нас будут поступать в отделение медицинской реанимации, где интенсивом занимаются пульмонологи. Т.е. с ними занимаются врачи приёмного покоя и мед. реанимации. По поводу термина (и состояния) - в своей личной практике не встречала, но в литературе (в том числе и в анестезиологической) данное состояние описано достаточно широко, как Вам уже известно. В плане конкретного случая - рабдомиолиз, на мой взгляд, является только частью картины, а не основным диагнозом (насколько я знаю, слишком не типична такая драматическая презентация с потерей сознания для exercise-induced rhabdomyolysis). А случай действительно интересный, поскольку данное состояние (exertional heat stroke) может быть представлено массой нарушений различных органов и систем.
|
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
А что Вы скажите про низкий уровень глюкозы у больного? Не может ли быть причиной комы гипогликемия? И еще, Вы обратили внимание на вторую ЭКГ? |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#10
|
|||
|
|||
А что Вам не нравится во 2ой ЭКГ? Я не кардиолог, читаю ЭКГ в объёме необходимого в моей работе минимума, но ничего такого, что вызвало бы мой "нездоровый ажиотаж" по поводу данной плёнки, просто не вижу (может, я и не права - пусть кардиологи меня поправят). А в приведённой Вами статье (правда, я читала "по диагонали", во время работы) вообще не нашла упоминания о потере сознания (то, что новобранец collapsed, просто означает, что он "перешёл из вертикального положения в горизонтальное"). Кстати, обычно (судя по литературе, или я не права?) при exercise-induced rhabdomyolysis печёночная недостаточность не встречается, тогда как при exertional heat stroke - это типично, вплоть до необходимости пересадки печени (по крайней мере, есть несколько случаев).
|
#11
|
|||
|
|||
Может PQ короткий? Может быть он потерял сознание от аритмии, которую зафиксировать не удалось? Например на фоне острых нарушений электролитного обмена.
Цитата:
Я нашла такой вот обзор: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Особо про нарушения сознания не пишут, приводят случай про: "massive rhabdomyolysis developed in a 32-year-old physician who was accustomed to ninning 30 miles per week but had performed exhaustive exercise in hot weather. He ran in a marathon on a warm day (85°F [29°C]), and after nine miles he collapsed" (перешел из вертикального положения в горизонтальное?). Но казывется тромбоцитопения для рабдомиолиза характерна. Больше похоже на диагноз, которая упомянула доктор Tasha_08_75, но без рабдомиолиза наверно тоже не обошлось. И КФК повысилось и почечная недостаточность и тромбоцитопения. |
#12
|
|||
|
|||
1. Незафиксированная аритмия, вызвавшая кому на 6 часов? Не верю.
2. Насчёт рабдомиолиза - так он является неотъемлемой частью exertional heat stroke (и вполне укладывается в диагноз, так же, как и ДВС синдром). 3. И последнее, по поводу "after nine miles he collapsed, experi- encing severe pain in his calves and thighs." (испытывать боль, будучи без сознания???). А вообще-то при опросе пациента (или свидетеля) после сообщения о том, что пациент collapsed, следует вопрос: "Did you (he/she) loose the consciousness?". Можно collapse с и без потери сознания (у пациента из приведённого в публикации примера это произошло из-за сильных болей в ногах), поэтому в публикациях потеря сознания оговаривается отдельно, а не подразумевается автоматически. Но это - лирическое отступление на тему "медицинский английский". |
#13
|
|||
|
|||
Цитата:
Так что вполне вероятно, что пациент, использовав запасы мышечного гликогена, перешёл на глюкозу крови (в качестве метаболического субстрата). К тому же - поражение печени. |
#14
|
|||
|
|||
|
#15
|
||||
|
||||
А проводился ли токсикологический анализ и исключения ради исследования на присутствие вирусов гепатита?
|