Витамин-B12-дефицитная анемия.(D51.0)

[Sergey_Putnik]

Здравствуйте!

Пациент: Женщина, 80 лет, рост 165, вес 63 кг.
Жалобы: Головная боль, тошнота, быстрая утомляемость, головокружение.

Анализы крови от 29.11.2018г.
Общее количество лейкоцитов (WBC) 3.01 ▼ 4.50 — 11.00 109/л
Общее количество эритроцитов (RBC) 1.54 ▼ 3.80 — 5.20 1012/л
Гемоглобин (Hb) 68.00 ▼ 117.00 — 161.00 г/л
Гематокрит (Ht) 19.90 ▼ 35.00 — 47.00 %
Средний объем эритроцита (MCV) 131.80 ▲ 81.00 — 102.00 фл
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (MCH) 45.00 ▲ 27.00 — 35.00 пг
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроцитах (MCHC) 342.00 320.00 — 360.00 г/л
Распределение эритроцитов по объему
(RDW CV) 19.6 ▲ 12.1 — 14.3 %
Бластные клетки 0.00 0.00 %
Промиелоциты 0.00 0.00 %
Миелоциты 0.00 0.00 %
Метамиелоциты 0.00 0.00 %
Палочкоядерные нейтрофилы 1.00 1.00 — 5.00 %
Сегментоядерные нейтрофилы 59.00 47.00 — 72.00 %
Эозинофилы 1.00 1.00 — 5.00 %
Базофилы 0.00 0.00 — 1.00 %
Лимфоциты 33.00 19.00 — 37.00 %
Моноциты 6.00 3.00 — 11.00 %
Плазматические клетки 0.00 0.00 %
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2.00 0.00 — 30.00 мм/час
Абсолютное содержание нейтрофилов 1.81 ▼ 2.10 — 8.89 109/л
Абсолютное содержание эозинофилов 0.03 0.01 — 0.40 109/л
Абсолютное содержание базофилов 0.00 ▼ 0.01 — 0.07 109/л
Абсолютное содержание лимфоцитов 0.99 ▼ 1.26 — 3.35 109/л
Абсолютное содержание моноцитов 0.17 ▼ 0.25 — 0.84 109/л
Примечание: Обнаружена агрегация тромбоцитов.

Глюкоза (Glu) 6.06 4.61 — 6.10 ммоль/л
Железо (Fe) 17.60 9.00 — 30.40 мкмоль/л

Назначение терапевта: Тотема(два раза в день, р-р для приема внутрь) + Мальтофер(два раза в день по 1 жевательной таблетке).

Анализы крови от 09.12.2018г.

Общее количество лейкоцитов (WBC) 4.55 4.50 — 11.00 109/л
Общее количество эритроцитов (RBC) 2.03 ▼ 3.80 — 5.20 1012/л
Гемоглобин (Hb) 89.00 ▼ 117.00 — 161.00 г/л
Гематокрит (Ht) 26.80 ▼ 35.00 — 47.00 %
Средний объем эритроцита (MCV) 132.00 ▲ 81.00 — 102.00 фл
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (MCH) 43.80 ▲ 27.00 — 35.00 пг
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроцитах (MCHC) 332.00 320.00 — 360.00 г/л
Распределение эритроцитов по объему
(RDW CV) 16.0 ▲ 12.1 — 14.3 %
Тромбоциты (PLT) 189.00 179.00 — 403.00 109/л
Бластные клетки 0.00 0.00 %
Промиелоциты 0.00 0.00 %
Миелоциты 0.00 0.00 %
Метамиелоциты 0.00 0.00 %
Палочкоядерные нейтрофилы 1.00 1.00 — 5.00 %
Сегментоядерные нейтрофилы 67.00 47.00 — 72.00 %
Эозинофилы 2.00 1.00 — 5.00 %
Базофилы 0.00 0.00 — 1.00 %
Лимфоциты 23.00 19.00 — 37.00 %
Моноциты 7.00 3.00 — 11.00 %
Плазматические клетки 0.00 0.00 %
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2.00 0.00 — 30.00 мм/час
Абсолютное содержание нейтрофилов 3.09 2.10 — 8.89 109/л
Абсолютное содержание эозинофилов 0.09 0.01 — 0.40 109/л
Абсолютное содержание базофилов 0.00 ▼ 0.01 — 0.07 109/л
Абсолютное содержание лимфоцитов 1.05 ▼ 1.26 — 3.35 109/л
Абсолютное содержание моноцитов 0.32 0.25 — 0.84 109/л
Анизоцитоз Резко выраженный
Макроцитоз Резко выраженный
Ретикулоциты (относительное количество), ‰ 40.1 ▲ 8.2 — 22.5
Ретикулоциты (абсолютное количество), 109/л 82.0 36.3 — 195.7
Активированное частичное
тромбопластиновое время
(Activated Partial Thromboplastin
Time)
28.9 24.6 — 31.2 сек
АЧТВ, Отношение 1.02 0.80 — 1.20
Антитромбин III (Antithrombin III) 90 75 — 125 %
Фибриноген (Fibrinogen) 1.90 1.70 — 4.20 г/л
Протромбин (Prothrombin) по Квику 75.6 70.0 — 130.0 %
Международное нормализованное
отношение, МНО 1.15 0.85 — 1.15
Тромбиновое время (ТВ, Thrombin
Time, TT) 20.3 15.8 — 24.9 сек
С-реактивный белок (CRP),
ультрачувствительный метод 0.03 <0.50 мг/дл
Общий белок 65.35 62.00 — 81.00 г/л
Альбумины 63.1 55.8 — 66.1 %
Альбумины, abs 41.2 40.2 — 47.6 г/л
Альфа1-глобулины 4.3 2.9 — 4.9 %
Альфа1-глобулины, abs 2.8 2.1 — 3.5 г/л
Альфа2-глобулины 7.2 7.1 — 11.8 %
Альфа2-глобулины, abs 4.7 ▼ 5.1 — 8.5 г/л
Бета1-глобулины 4.8 4.7 — 7.2 %
Бета1-глобулины, abs 3.1 ▼ 3.4 — 5.2 г/л
Бета2-глобулины 4.3 3.2 — 6.5 %
Бета2-глобулины, abs 2.8 2.3 — 4.7 г/л
Гамма-глобулины 16.3 11.1 — 18.8 %
Гамма-глобулины, abs 10.7 8.0 — 13.5 г/л
А/Г-коэффициент 1.71 1.30 — 1.95 отн.ед.
Холестерин общий (Cholesterol) 3.87 ▼ 4.48 — 7.25 ммоль/л
Аланинаминотрансфераза (ALT) 8.00 ▼ 10.00 — 28.00 Ед/л
Аспартатаминотрансфераза (AST) 18.00 9.00 — 36.00 Ед/л
Билирубин непрямой (билирубин
неконъюгированный) 10.40 <12.40 мкмоль/л
Билирубин общий (TB) 17.90 3.00 — 19.00 мкмоль/л
Билирубин прямой (DB) 7.5 0.0 — 8.6 мкмоль/л
Креатинин (Crea) 68.40 53.00 — 106.00 мкмоль/л
Общая железосвязывающая
способность сыворотки (ОЖСС) 38.00 ▼ 44.80 — 80.60 мкмоль/л
Ревматоидный фактор (RF) <10.0 <30.0 МЕ/мл

Назначение терапевта: Продолжить прием Тотема(два раза в день, р-р для приема внутрь) + Мальтофер(два раза в день по 1 жевательной таблетке) до 1 месяца, далее 1 месяц Тотема, затем 1 месяц Мальтофер.

Анализы крови от 19.12.2018г.

Холестерин 3.78
Железо 21.41
Глюкоза 6.47

Анализы крови от 19.01.2019г.

Общее количество лейкоцитов (WBC) 3.61 ▼ 4.50 — 11.00 109/л
Общее количество эритроцитов (RBC) 1.86 ▼ 3.80 — 5.20 1012/л
Гемоглобин (Hb) 80.00 ▼ 117.00 — 161.00 г/л
Гематокрит (Ht) 22.90 ▼ 35.00 — 47.00 %
Средний объем эритроцита (MCV) 123.10 ▲ 81.00 — 102.00 фл
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (MCH) 43.00 ▲ 27.00 — 35.00 пг
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроцитах (MCHC) 349.00 320.00 — 360.00 г/л
Распределение эритроцитов по объему
(RDW CV) 15.9 ▲ 12.1 — 14.3 %
Тромбоциты (PLT) 101.00 ▼ 179.00 — 403.00 109/л
Бластные клетки 0.00 0.00 %
Промиелоциты 0.00 0.00 %
Миелоциты 0.00 0.00 %
Метамиелоциты 0.00 0.00 %
Палочкоядерные нейтрофилы 1.00 1.00 — 5.00 %
Сегментоядерные нейтрофилы 59.00 47.00 — 72.00 %
Эозинофилы 1.00 1.00 — 5.00 %
Базофилы 0.00 0.00 — 1.00 %
Лимфоциты 35.00 19.00 — 37.00 %
Моноциты 4.00 3.00 — 11.00 %
Плазматические клетки 0.00 0.00 %
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2.00 0.00 — 30.00 мм/час
Абсолютное содержание нейтрофилов 2.17 2.10 — 8.89 109/л
Абсолютное содержание эозинофилов 0.04 0.01 — 0.40 109/л
Абсолютное содержание базофилов 0.00 ▼ 0.01 — 0.07 109/л
Абсолютное содержание лимфоцитов 1.26 1.26 — 3.35 109/л
Абсолютное содержание моноцитов 0.14 ▼ 0.25 — 0.84 109/л

Анализы крови от 14.02.2019 г.

Три месяца приема препаратов железа.

Общее количество лейкоцитов (WBC) 2.10 4.50 — 11.00 109/л
Общее количество эритроцитов (RBC)1.17 3.80 — 5.20 1012/л
Гемоглобин (Hb) 50.00 117.00 — 161.00 г/л
Гематокрит (Ht) 14.60 35.00 — 47.00 %
Средний объем эритроцита (MCV)124.80 81.00 — 102.00 фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 42.70 27.00 — 35.00 пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) 342.00 320.00 — 360.00 г/л
Распределение эритроцитов пообъему (RDW CV) 19.2 12.1 — 14.3 %
Тромбоциты (PLT) 58.00 179.00 — 403.00 109/л
Бластные клетки 0.00 0.00 %
Промиелоциты 0.00 0.00 %
Миелоциты 0.00 0.00 %
Метамиелоциты 0.00 0.00 %
Палочкоядерные нейтрофилы 1.00 1.00 — 5.00 %
Сегментоядерные нейтрофилы 70.00 47.00 — 72.00 %
Эозинофилы 0.00 1.00 — 5.00 %
Базофилы 0.00 0.00 — 1.00 %
Лимфоциты 25.00 19.00 — 37.00 %
Моноциты 4.00 3.00 — 11.00 %
Плазматические клетки 0.00 0.00 %
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2.00 0.00 — 30.00 мм/час
Абсолютное содержание нейтрофилов 1.49 2.10 — 8.89 109/л
Абсолютное содержание эозинофилов 0.00 0.01 — 0.40 109/л
Абсолютное содержание базофилов 0.00 0.01 — 0.07 109/л
Абсолютное содержание лимфоцитов 0.53 1.26 — 3.35 109/л
Абсолютное содержание моноцитов 0.08 0.25 — 0.84 109/л
Анизоцитоз Резко выраженный
Макроцитоз Резко выраженный
Пойкилоцитоз Умеренный
Нормобласты 5.5 0.0 %
Железо (Fe) 32.70 9.00 — 30.40 мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) <40.00 44.80 — 80.60 мкмоль/л

Витамин B12 (цианокобаламин) <45 ▼ 191 — 663 пг/мл
Фолиевая кислота (Folic acid) 6.1 3.1 — 17.5 нг/мл

Поставлен диагноз: Витамин-B12-анемия вследствие дефицита внутреннего фактора. (D51.0).

УЗИ брюшной полости 19.12.2018г. Печень, Желчный пузырь, Поджелудочная железа, Селезенка.
Результат: Диффузные изменения печени, киста печени ?, ДЖВП, Хронический калькулезный холецисит, Диффузные изменения перенхимы поджелудочной железы по типу липоматоза.

Рекомендации Терапевта: Отмена препаратов железа, Госпитализация.
Пациент от госпитализации отказался!!!

Что можно предпринять в такой ситуации амбулаторно на дому, продолжать ли прием препаратов железа(после трех месяцев приема уровень железа стал выше нормы, уровень ОЖСС не достиг нижней границы нормы, гемоглобин по сути не изменился, даже снизился, плюс низкий уровень тромбоцитов.) Очень низкий уровень витамина B12!!! Есть в наличии Methycobal (Mecobalamin) 500мкг в таблетках. Начать ли прием в дозировке 1 таблетка три раза в день, как в инструкции??

Большое спасибо за помощь и внимание!!

[Dr.Vad]

Лучше начать в/м введение цианокобаламина через день по 500 мкг в течение 3 недель, затем mожно перейти на метилкобаламин по 500 ежедневно до конца жизни