Тиреотоксикоз

[AlenaSafr]

Дорогие врачи форума! Прошу Вашего мнения насчет дальнейшего ведения пациентки с тиреотоксикозом.
Девушка, 25 лет. Обратилась на прием 4 октября 2016 года с жалобами на сердцебиение, тремор, бессоницу, увеличение шеи.
ТТГ - 0.01 от 14.09.16
Т4 своб от 4.10.16 - 62.93 (7.87-14.41)
Т3 своб от 4.10.16: 22.05 (2.71-4.14)
АТ-рТТГ от 4.10.16: 38.62 (норма меньше 1)
По УЗИ ЩЖ - объем 43.9 см3, признаки тиреоидита
При осмотре - ЧСС - 112 уд в минуту, АД - 140 и 90 мм рт ст, выраженный тремор вытянутых рук, ЩЖ 2 ст при пальпации
Установлен диагноз ДТЗ, назначен тирозол - 10 мг утром, 10 мг днем и 10 мг вечером, конкор 5 мг утром во время завтрака

Т4 своб от 16.11.16 - 3.87 (7.87-14.41)
Т3 своб от 16.11.16: 2.25 (2.71-4.14)
Тирозол уменьшен до 15 мг в сутки + 2.5 мг конкора

Пациентка приходит 25 декабря - ТТГ от 24.12.16: более 100
Т3 св - 2.21 (норма от 2.71 до 4.14)
Т4 свободный - менее 3.2 ( норма от 7.86 до 14.41)
Добавили 50 мкг эутирокса и снизили тирозол до 2.5 мг (через 2 недели стала принимать 5 мг)

Следующий прием 28.01.17: ТТГ от 27.01.17: 0.06
Т4 св - 16.73 (норма до 14.41)
Тирозол 5 мг утром и 5 мг вечером +50 мкг эутирокса

Прием 2.03.17:
ТТГ от 2.03.17: 0.03
Т4 свободный - 14.2 ( норма от 7.86 до 14.41)
Объем железы по данным УЗИ остается такой же (43 см3)
Чувствует себя хорошо, ничего не беспокоит.

С учетом последних анализов, будет правильнее сейчас оставить только 10 мг тирозола?
Насколько целесообразно в таком случае проводить терапию тиреостатиками 12-18 мес? Может быть уже рассматривать РЙТ/ оперативное лечение?

Спасибо за Ваше мнение и уделенное время!

[Samitin]

При объёме ЩЖ более 40 мл и значительном повышении АТ—рТТГ радикальное лечение исходно просится к рассмотрению.
Схема же "блокируй—замещай" хороша тем, что позволяет избежать неопределённости схемы "недоблокируй—недозамещай". Почему не оставить хорошую блокирующую дозу и не дать полную заместительную?

[Anna_Shvedova]

Конечно же, я согласна с предыдущим оратором. Вставлю свои пять копеек занудных. Пациентке изначально (или на втором визите) стоило озвучить перспективы консервативного лечения (шансы на излечение ну очень малы), и предложить выбор между РЙТ, операцией и "потратить год жизни, сдавая анализы каждый месяц, чтобы убедиться в необходимости РЙТ или операции". При исходно высоких цифрах свТ4 и Т3 при немалом объеме железы блокада железы тиростатиками обычно происходит довольно быстро.

Ошибка в назначениях была сначала здесь

Т4 своб от 16.11.16 - 3.87 (7.87-14.41)
Т3 своб от 16.11.16: 2.25 (2.71-4.14)
Тирозол уменьшен до 15 мг в сутки + 2.5 мг конкора

Выраженный гипотиреоз, на который опять же назначается блокирующая доза тирозола. Если боялись снижать резко, можно было сразу "блокируй и замещай" назначить. Или снизить до 10 мг с контролем свТ4 недели через 2, чтобы выяснить, не сохраняется ли явный гипотиреоз и на этой дозе. Поэтому ТТГ 100, полученный в декабре, вполне ожидаем.

Ну и потом другая крайность - уменьшение дозы тирозола до совсем ненадежных 2.5 мг, да еще с тироксином. В такой ситуации (выраженный гипотиреоз на 15 мг тирозола) стоило бы к этим 15 мг добавить полную расчетную дозу тироксина, 1.6 мкг/кг массы тела.

Сейчас, наверное, стоит оставить 10 мг с контролем свТ4 через 3 недели. Но про радикальное лечение уже давно пора поговорить с пациенткой.

Надеюсь, не слишком занудно получилось. На самом деле мне приятно, что Вы с нами

[AlenaSafr]

Сообщение от Anna_Shvedova

Конечно же, я согласна с предыдущим оратором. Вставлю свои пять копеек занудных. Пациентке изначально (или на втором визите) стоило озвучить перспективы консервативного лечения (шансы на излечение ну очень малы), и предложить выбор между РЙТ, операцией и "потратить год жизни, сдавая анализы каждый месяц, чтобы убедиться в необходимости РЙТ или операции". При исходно высоких цифрах свТ4 и Т3 при немалом объеме железы блокада железы тиростатиками обычно происходит довольно быстро.

Ошибка в назначениях была сначала здесь

Выраженный гипотиреоз, на который опять же назначается блокирующая доза тирозола. Если боялись снижать резко, можно было сразу "блокируй и замещай" назначить. Или снизить до 10 мг с контролем свТ4 недели через 2, чтобы выяснить, не сохраняется ли явный гипотиреоз и на этой дозе. Поэтому ТТГ 100, полученный в декабре, вполне ожидаем.

Ну и потом другая крайность - уменьшение дозы тирозола до совсем ненадежных 2.5 мг, да еще с тироксином. В такой ситуации (выраженный гипотиреоз на 15 мг тирозола) стоило бы к этим 15 мг добавить полную расчетную дозу тироксина, 1.6 мкг/кг массы тела.

Сейчас, наверное, стоит оставить 10 мг с контролем свТ4 через 3 недели. Но про радикальное лечение уже давно пора поговорить с пациенткой.

Надеюсь, не слишком занудно получилось. На самом деле мне приятно, что Вы с нами

Анна, спасибо большое за Ваш ответ!
Да, я уже в процессе последних месяцев, поняла, что совершила ошибку именно на указанном Вами этапе (уже себя ругаю и ругаю за этот промах) И далее уже "разгребала" полученные результаты...
Про то, что велики шансы радикального лечения пациентка знает почти с самого начала ( после анализа с высоким уровнем АТ-рТТГ, мы с ней сразу обговорили этот вопрос). Она относится к этому адекватно.
РЙТ у нас делают в Челябинске ( но как-то много неудачных), поэтому больше склоняюсь к оперативному лечению.
Пока, последую Вашему совету, оставлю 10 мг и контроль через 1 мес.

P.S. У нас тут вообще "очень интересно" лечат ДТЗ. Одни назначают тирозол 2 раза в неделю, другие - чередовать через день 2.5-10 мг тирозола, пациенты по 10 лет пьют тирозол. Не знаю откуда такие схемы, поэтому к здешним коллегам за мнением мне не хочется обращаться А я сама работаю совсем недавно. Так что спасибо Вам за Ваши ответы, когда так необходимо мнение более опытного врача!