#1
|
|||
|
|||
ãîðìîíàëüíî-íåàêòèâíàÿ îïóõîëü ãèïîôèçà, ëîæíûé ðåöèäèâ?
Çäðàâñòâóéòå, óâàæàåìûå äîêòîðà.
Ïàöèåíòêà 43 ëåò îáðàòèëàñü 12.02.16 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, òîøíîòó, äàâÿùóþ áîëü è ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ â ïðàâîì ãëàçó, íåâîçìîæíîñòü (ïðåõîäÿùóþ) âçÿòü èëè óäåðæàòü ïðåäìåò â ïðàâîé ðóêå â òå÷åíèå 2 íåäåëü.  àíàìíåçå ýíäîñêîïè÷åñêîå òðàíñíàçàëüíîå òðàíñôåíîèäàëüíîå óäàëåíèå ìàêðîàäåíîìû ãèïîôèçà èç áèíîñòðèàëüíîãî äîñòóïà ñ îäíîìîìåíòíîé ïëàñòèêîé õèðóðãè÷åñêîãî äåôåêòà â àâãóñòå 2015 ã. Èç àíàìíåçà:â ÿíâàðå 2015 ãîäà îáðàòèëà âíèìàíèå íà ñíèæåíèå çðåíèÿ íà ëåâûé ãëàç. Îêóëèñòîì íàïðàâëåíà íà ÌÐÒ ãèïîôèçà, âûÿâëåíî îáðàçîâàíèå â ãèïîôèçå. Íåéðîõèðóðãîì íàïðàâëåíà â ÔÖ íåéðîõèðóðãèè â ã.Òþìåíü, ãäå áûëà äîîáñëåäîâàíà. 7.08.15 ïðîâåäåíà ÌÑÊÒ àíãèîãðàôèÿ â âûñîêîðàçðåøàþùåì ðåæèìå ñ ïîñëåäóþùèì ïîñòðîåíèåì ÌRT,VRT, MIR ðåêîíñòðóêöèé.  õèàçìàëüíî-ñåëëÿðíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ íåîäíîðîäíîé (ïðåèìóùåñòâåííî ãèïåðäåíñèâíîé) ïëîòíîñòè îáðàçîâàíèå ñ ñóïðà è ëàòåðîñåëëÿðíûì ðîñòîì âëåâî., ðàçìåðîì 2õ1,6õ1,4 ñì, ïðè â\â ââåäåíèè êîíòðàñòà íåîäíîêðàòíî åãî íàêàïëèâàåò. Äàííîå îáðàçîâàíèå ÷àñòè÷íî îðáðàñòàåò êàâåðíîçíûé îòäåë ëåâîé ÂÑÀ, òàêæå ê íåìó èíòèìíî ïðèëåæàò îôòàëüìè÷åñêèé è êîíöåâîé îòäåë ëåâîé ÂÑÀ,À1ñåãìåíò îáåèõ ÏÌÀ. Ñðåäèííûå ñòðóêòóðû ìîçãà íå ñìåùåíû. Æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà íå ðàñøèðåíà. Áîêîâûå æåëóäî÷êè ñèììåòðè÷íû. Î÷àãîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïëîòíîñòè â â-âå ãîëîâíîãî ìîçãà íå âûÿâëåíî. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà è áîðîçäû ìîçãà íå ðàñøèðåíû. Áàçàëüíûå öèñòåðíû ìîçãà áåç îñîáåííîñòåé. Ïîëó÷åíû èçîáðàæåíèÿ áàçèëëÿðíîé àðòåðèè, èíòðàêðàíèàëüíûõ îòäåëîâ ÂÑÀ, àðòåðèè âèëëèçèåâîãî êðóãà òèïè÷íî. ÑÌÀ,ÏÌÀ,ÇÌÀ,ÏñÌÀ ïðîñëåæèâàþòñÿ îò÷åòëèâî,äèàìåòð èõ íå èçìåíåí. Áèôóðêàöèîííî-ãåìîäèíàìè÷åñêèõ àíåâðèçì íå âûÿâëåíî. Âíóòðåííèå ñëóõîâûå ïðîõîäû íå ðàñøèðåíû,ñèììåòðè÷íû. Êîñòè ñâîäà è îñíîâàíèÿ ÷åðåïà íå èçìåíåíû. Âèäèìûå îòäåëû îðáèò áåç îñîáåííîñòåé. Ñíèæåíà ïíåâìàòèçàöèÿ ïðàâîé â\÷åëþñòíîé ïàçóõè çà ñ÷åò óòîëùåíèÿ ñëèçèñòîé ïî ëàòåðàëüíîé ñòåíêå. 7.08.15 ÌÐÒ â òðåõ âçàèìíî-ïåðïåíäèêóëÿðíûõ ïëîñêîñòÿõ ïîëó÷åíû èçîáðàæåíèÿ ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ ñòðóêòóð äî è ïîñëå ÊÓ. Ïðè ÌÐÒ â Ò2 è Ò1 äî è ïîñëå ÊÓ â õèàçìàëüíî-ñåëëÿðíîé îáëàñòè âèçóàëèçèðóåòñÿ íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, çà ñ÷åò êèñòîçíîãî êîìïîíåíòà,îáúåìíîå îáðàçîâàíèå,îïóõîëü àññèìåòðè÷íî ñëåâà,çàíèìàåò ïîëîñòü óâåëè÷åííîãî òóðåöêîãî ñåäëà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ëàòåðî- è ñóïðàñåëëÿðíî, ïðîðàñòàÿ â ïðèïîäíÿòóþ è äåôîðìèðîâàííóþ õèàçìó, ðàçìåðîì 2,01õ1,6õ1,76 ñì, íåîäíîðîäíî èíòåíñèâíî íàêàïëèâàþùåå ÊÂ, íåèçìåíåííûé ãèïîôèç îòòåñíåí âïðàâî. Æåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà íå ðàñøèðåíà, áîêîâûå æåëóäî÷êè ñèììåòðè÷íû.Ñðåäèííûå ñòðóêòóðû íå ñìåùåíû. ÑÀÏ áåç îñîáåííîñòåé. ÌÐ-ïðèçíàêè îáúåìíîãî îáðàçîâàíèÿ õèàçìàëüíî-ñåëëÿðíîé îáëàñòè (ãëèîìà õèàçìû?) Îñìîòð îôòàëüìîëîãà: Àññèìåòðè÷íûé õèàçìàëüíûé ñèíäðîì îáîèõ ãëàç ñ âûðàæåííûì âîçäåéñòâèåì íà õèàçìó è ëåâûé çðèòåëüíûé íåðâ. Áèòåìïîðàëüíàÿ ãåìèàíîïñèÿ. ×àñòè÷íàÿ àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà îáîèõ ãëàç. 10.08.15 ïðîâåäåíî ýíäîñêîïè÷åñêîå òðàíñíàçàëüíîå òðàíñôåíîèäàëüíîå óäàëåíèå ìàêðîàäåíîìû ãèïîôèçà èç áèíîñòðèàëüíîãî äîñòóïà ñ îäíîìîìåíòíîé ïëàñòèêîé õèðóðãè÷åñêîãî äåôåêòà. Îñìîòð ýíäîêðèíîëîãà 12.08.15. Ä-ç: Ìàêðîàäåíîìà ãèïîôèçà, ãîðìîíàëüíî- íåàêòèâíàÿ. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òðàíñôåíîèäàëüíîé àäåíîìýêòîìèè. Ê ñîæàëåíèþ, â âûïèñíîì ýïèêðèçå íå ïðåäñòàâëåíî çàêëþ÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óäàëåííîé òêàíè.  ñåíòÿáðå 2015 âñêðûò àáñöåññ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè. Ïðîâåäåíî ÌÐÒãîëîâíîãî ìîçãà ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì 9.02.16. Íà ñåðèè ÌÐ òîìîãðàìì, âçâåøåííûõ ïî Ò1 èÒ2 â òðåõ ïðîåêöèÿõ âèçóàëèçèðîâàíû ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûå ñòðóêòóðû. Îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèå ïîñëå òðàíñíàçàëüíîå òðàíñôåíîèäàëüíîå óäàëåíèå ìàêðîàäåíîìû ãèïîôèçà èç áèíîñòðèàëüíîãî äîñòóïà îò 10.08.15.  ëåâîé ïîëîâèíå ñóïðàñåëëÿðíîé öèñòåðíû îïðåäåëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå, ðàçìåðîì 1,5õ0,9õ2,6 ñì, ðàñïðîñòðàíÿþùååñÿ íà ñèôîí ëåâîé ÂÑÀ íå èçìåíÿÿ åå ïðîñâåò, êîìïðèìèðóåò õèàçìó, ëåâûé çðèòåëüíûé íåðâ ðàñïîëîæåí â òîëùå îáðàçîâàíèÿ, îò÷åòëèâî íå îïðåäåëÿåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 0,5 ñì. Òêàíü ãèïîôèçà âèçóàëèçèðóåòñÿ îò÷åòëèâî, âìåñòå ñ âîðîíêîé ñìåùåíà âïðàâî. Ïîñëå â/â ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî â-âà îïðåäåëÿåòñÿ óñèëåíèå ñèãíàëà îò îáðàçîâàíèÿ. Äðóãèõ ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîãî óñèëåíèÿ ÌÐ ñèãíàëà íå îïðåäåëÿåòñÿ.  áåëîì â-âå ëîáíûõ äîëåé ,ïðåèìóùåñòâåííî ñóáêîðòèêàëüíî,îïðåäåëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå î÷àãè, ãèïåðèíòåíñèâíûå íà Ò2 ÂÈ,FLAIR, èçîèíòåíñèâíûå íà Ò1 ÂÈ, ñ äîñòàòî÷íî ÷åòêèìè êîíòóðàìè, áåç ïðèçíàêîâ ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà, ðàçìåðàìè äî 0,3 ñì â äèàìåòðå,âåðîÿòíî, äèñöèðêóëÿòîðíîãî õàð-ðà. Áîêîâûå æåëóäî÷êè ìîçãà îáû÷íûõ ð-ðîâ è êîíôèãóðàöèè, àññèìåòðè÷íû (D<S) â ïðåäåëàõ ôèçèîë íîðìû. 3-é è 4-é æåëóäî÷êè íå ðàñøèðåíû, áàçàëüíûå öèñòåðíû óìåðåííî ðàñøèðåíû. Ìîçîëèñòîå òåëî, õèàçìàëüíàÿ îáëàñòü áåç îñîáåííîñòåé.Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êîíâåêñèòàëüíîå ïðîñòðàíñòâî è áîðîçäû ëîêàëüíî íåðàâíîìåðíî ðàñøèðåíû, ïðåèìóùåñòâåííî â îáë ëîáíûõ äîëåé. Ñðåäèííûå ñòðóêòóðû ìîçãà íå ñìåùåíû. Ìèíäàëèíû ìîçæå÷êà ðàñïîëîæåíû îáû÷íî. Âèçóàëèçèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ðàñøèðåíèÿ ïåðèâàñêóëÿðíûõ ïðîñòðàíñòâ Âèðõîâà-Ðîáèíà â îáëàñòè áàçàëüíûõ ñòð-ð. Îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå èíòåíñèâíîñòè ñèãíàëà ïî Ò2 ÂÈ îò ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âåðõíå÷åëþñòíûõ ïàçóõ ñ åå íåðàâíîìåðíûì ïðèñòåíî÷íûì êèñòîâèäíûì óòîëùåíèåì ñïðàâà (ð-ð 1,7õ1,5õ1,4 ñì) ñëèçèñòîé êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, íàðóøåíèå ïíåâìàòèçàöèè îñíîâíîé ïàçóõè çà ñ÷åò óòîëùåíèÿ ñëèçèñòîé äî 0,6 ñì è ãåìîððàãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî. Çàêëþ÷åíèå: ÌÐ êàðòèíà ïîñëå òðàíñíàçàëüíîãî óäàëåíèÿ ìàêðîàäåíîìû ãèïîôèçà èç áèíîñòðèàëüíîãî äîñòóïà, îñòàòî÷íàÿ òêàíü îïóõîëè. 1.Íàïðàâèëà ê îôòàëüìîëîãó (ãë. äíî, ïîëÿ çðåíèÿ) 2.: ÒÒà – 2,8 ÏÐË – 620 ìÌÅ/ìë (¹ 130 – 540)îò 17.11.15 ÏÐË 625 ÌÅ/ë (¹ äî 726) îò 12.02.16 ÈÔÐ-1 áóäåò ãîòîâ âî âòîðíèê 3. Ïðîáóþ âûëîæèòü ÌÐÒ. Âîïðîñû: 1. Ïðîäîëæåííûé ðîñò îïóõîëè ÷åðåç 6 ìåñ ìåñÿöåâ ïîñëå ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ? 2. Åñòü ëè íåîáõîäèìîñòü îïðåäåëÿòü õðîìîãðàíèíû, ñâ. êîðòèçîë( â ñóòî÷íîé ìî÷å) ËÃ, ÔÑà ïðè ñîõðàíåííîì ìåíñòðóàëüíîì öèêëå? |
#2
|
||||
|
||||
Èìåëî áû ñìûñë óçíàòü Êi67 â óäàëåííîé îïóõîëè, ðåöåïòîðû ê ñîìàòîñòàòèíó è ïð , èììóíîãèñòîõèìèþ
êîðòèçîë ïðèãîäèòñÿ - à â ÷åì âîîáùå -òî ãëàâíûé êëèíè÷åñåêèé âîïðîñ ñåé÷àñ ? Çà÷åì íàì ÔÑà è ËÃ?ÒÒà íå íóæåí - íóæåí ñâ Ò4
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#3
|
|||
|
|||
Çäðàâñòâóéòå, Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà!
1.Ê ñîæàëåíèþ, â âûïèñíîì ýïèêðèçå íå ïðåäñòàâëåíî çàêëþ÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óäàëåííîé òêàíè. 2.Ïðîñèëà ïîäñêàçàòü,÷òî èç îáñëåäîâàíèÿ åùå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè,÷òîá äàòü çàêëþ÷åíèå ýíäîêðèíîëîãà. ñâÒ4 è ÈÔÐ-1 - â ðàáîòå. |
#4
|
|||
|
|||
Êîðòèçîë êðîâè â 8 óòðà.
Åñëè ïîñòìåíîïàóçàëüíàÿ ( ê ïðèìåðó, ïî ñëó÷àþ, åé ñêîëüêî-òî ëåò íàçàä óáðàëè ÿè÷íèêè) òî Ëà è ÔÑÃ. Óðîâåíü êîðòèçîëà â ìî÷å íå îïðåäåëÿòü: îí àáñîëþòíî áåñïîëåçåí ïðè îáñëåäîâàíèè ãèïîïèòóèòàðèçìà. ÒÒà òîæå íå íóæåí. Çàìåñòèòü âñå íåäîñòàþùèå ãîðìîíû. Èììóíîãèñòîõèìèÿ îáÿçàòåëüíà. Ìîë÷àëèâûå êîðòèêîòðîïèíîìû êðàéíå àãðåññèâíû. Îöåíèòü ïîëÿ çðåíèÿ. Ñàìîå ãëàâíîå: åå îïóõîëü óæå äîêàçàëà, ÷òî îíà ðàñòóùàÿ. Ñ îñòàòêîì îïóõîëè òàêîãî ðàçìåðà áåç ðàäèîòåðàïèè íå îáîéòèñü. Íà÷àòü ÷åðåç 3-4 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè. È íèêàêèõ ãàììà-íîæåé: òîëüêî ñòàíäàðòíàÿ ìåòîäèêà. |
#5
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé ïðîôåññîð, ñïàñèáî Âàì çà îòâåò. ÑâÒ4 - 12,1 ììîëü/ë, êîðòèçîë -553 íìîëü/ë. Äàëà çàêëþ÷åíèå ýíäîêðèíîëîãà, êîòîðîå íàïðàâèëè â ÔÖ, ãäå ïàöèåíòêó îïåðèðîâàëè. Ïàöèåíòêó îðèåíòèðîâàëà íà ïîëó÷åíèå çàêëþ÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óäàëåííîé òêàíè, è èììóíîãèñòîõèìèþ.
|
#6
|
||||
|
||||
Òî åñòü ñåé÷àñ íè ãèïîêîðòèöèçìà, íè ãèïîòèðîçà âòîðè÷íîãî íåò
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#7
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûå äîêòîðà,çàãðóçèëà ìðò ãîëîâíîãî ìîçãà.
|
#8
|
|||
|
|||
Çäðàâñòâóéòå, óâàæàåìûé ïðîôåññîð Áàðêàí.Êàê Âû ñ÷èòàåòå,èìååò ëè ìåñòî ïðîäîëæåííûé ðîñò îïóõîëè ïî ïðåäñòàâëåííûì äàííûì ÌÐÒ?
Ïîëÿ çðåíèÿ - íîðìà.Êîðòèçîë, Ò4ñâ- íîðìà. |
#9
|
|||
|
|||
Ýòè îïóõîëè ðàñòóò îòíîñèòåëüíî ìåäëåííî, ïîýòîìó ïðîäîëæåíèå ðîñòà çà òàêîé êîðîòêèé ñðîê, äà åùå íå çíàÿ ðàçìåðà åå ñðàçó æå ïîñëå îïåðàöèè äîêàçàòü ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî.
Íî îïóõîëü ýòà ñ ñàìîãî íà÷àëà áûëà î÷åíü áîëüøîé è èíâàçèâíîé, ïîýòîìó îñòàòîê åå ñ ãðîìàäíîé äîëåé âåðîÿòíîñòè òîæå áóäåò ïðîäîëæàòü ðàñòè. Òàê êàê ñåé÷àñ áîëüíàÿ êëèíè÷åñêè âðîäå áû ñòàáèëüíà, òî ìîæíî ðèñêíóòü è ñäåëàòü åùå îäèí ÌÐÒ ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ. Íî ÿ áû íà ãîðüêîì îïûòå ïîñëàë áû åå íà ðàäèîòåðàïèþ ñåé÷àñ. Ðàäèàöèÿ äàñò 30% øàíñ íà óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ( ÷òî íå î÷åíü âàæíî), íî 95-98% øàíñ íà îñòàíîâêó ðîñòà. Ãèïîïèòóèòàðèçì â áóäóùåì âåðîÿòåí, íî ëå÷èòü åãî ïðîñòî. Øàíñû íà âàñêóëÿðíûå ïðîáëåìû èëè âòîðè÷íóþ îïóõîëü ïîâûøåíû â 2-4 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè ëþäüìè, íî íåâåëèêè â àáñîëþòíûõ öèôðàõ, à âîò ðèñê ðîñòà îïóõîëè ñàìîé ñî âñåìè ïîñëåäñòâèÿìè ãäå-òî 40-50% . Òàê ÷òî ñîîòíîøåíèå ðèñêà è âûèãðûøà ÿâíî â ñòîðîíó ðàäèàöèè. |
#10
|
|||
|
|||
Cïàñèáî,ïðîôåññîð!
|