инсулин на пссп

[alien1989]

Добрый день!
Прошу помощи по клиническому случаю. Пациентка 90 лет. Получает инсулин базис 4-4, болюс 8-4-4. На этом фоне гликемия до 7 ммоль/л в течение дня. Гликированный гемоглобин 6%. В сопутствующих из принципиального - хбп с5. Анамнез (сколько лет диабет, когда перевели на инсулин, почему переводили) неизвестен- старческая деменция, ничего не помнит, не знает. Рядом ухаживающий персонал, за бабушкой очень прилежно ухаживают, но они все покупные сиделки, анамнезом поделиться не могут.
Суть вопроса: пациентка крайне болезненно реагирует на инъекции инсулина. Каждый раз сиделки берут ее буквально с боем, сама она очень протестует, от инъекций отказывается. С учетом того, что на небольших дозах инсулина у нее такой удовлетворительный уровень гликемии, гликированный 6 при целевом до 8,стоит ли попробовать отменить инсулин и перевести пациентку на Линаглиптин? Потянет ли он после инсулина? Не имею опыта работы с этим препаратом, поэтому прошу помощи у более опытных коллег.

[Aselek2018]

Добрый день коллега! не подскажите уровень креатинина, мочевины, СКФ. при СКФ менее 45 мл/мин нужно прекращать прием линаглиптина.

[Samitin]

Посмотрите, например, Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), там есть прекрасный рисунок 6 (хотя его где только нет) с применением сахароснижающих агентов при различных стадиях ХБП. Если уж понадобится, то осторожно гликвидон можно добавить...

[alien1989]

Сообщение от Aselek2018

Добрый день коллега! не подскажите уровень креатинина, мочевины, СКФ. при СКФ менее 45 мл/мин нужно прекращать прием линаглиптина.

Линаглиптин прекращать при скф ниже 45? Исправьте,если не так,но ведь линаглиптин как раз тот препарат,который разрешён при любой стадии хбп?
Точно креатинин, скф сейчас не напишу, т.к. Не хочу обманывать. Но раз я насчитала хбп 5, то она в районе 15

[alien1989]

Сообщение от Samitin

Посмотрите, например, Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), там есть прекрасный рисунок 6 (хотя его где только нет) с применением сахароснижающих агентов при различных стадиях ХБП. Если уж понадобится, то осторожно гликвидон можно добавить...

С препаратом то я определилась, хочу пробовать линаглиптин, мой вопрос- потянет ли этот препарат после инсулина? И если заменять, то как это лучше делать- отменить инсулин полностью и назначить пссп. Или может пока убрать болюс, к базису добавить пссп. Ни разу так не делала, поэтому теряюсь в сомнениях

[camelot]

"Не потянет", с большой вероятностью. Раз перевели на иньекции инсулина-значит , скорее всего, была высока постпрандиальная глюкоза. Пациентка худая или полная?

[alien1989]

Сообщение от camelot

"Не потянет", с большой вероятностью. Раз перевели на иньекции инсулина-значит , скорее всего, была высока постпрандиальная глюкоза. Пациентка худая или полная?

В том и проблема, что анамнез неизвестен. Ведь вполне возможно, что на инсулин ее перевели в связи с тем, что развилась хбп5. Сейчас ведь дозировки болюсов совсем небольшие, а постпрандиаььная гликемия удовлетворительная. А ест она очень недурно.
Средняя, ожирение я ей не выставляла. Небольшой избыток есть

[Samitin]

Сообщение от alien1989

С препаратом то я определилась

Тогда в чём вопрос? Назначьте и посмотрите, что получится. Отменить при этом инсулин полностью и потом добавить гликвидон или пролонг или отменить ИКД и добавить линаглиптин - две практически равнозначные возможности. Платных сиделок только насчет гипогликемии проинструктировать и глюкагон запасти на всякий случай...

Уж гипергликемии-то в течение ограниченного интервала времени можно не опасаться, коль скоро нежелание делать инъекции труднопреодолимо.

[Aselek2018]

Сообщение от alien1989

Линаглиптин прекращать при скф ниже 45? Исправьте,если не так,но ведь линаглиптин как раз тот препарат,который разрешён при любой стадии хбп?
Точно креатинин, скф сейчас не напишу, т.к. Не хочу обманывать. Но раз я насчитала хбп 5, то она в районе 15

Мои извинения коллега, я ошиблась с СКФ.

[Samitin]

Кстати, весьма здравые рекомендации: END OF LIFE DIABETES CARE - Clinical Care Recommendations, 3rd Edition March 2018 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. В почечном разделе, правда, кликвидона нет (видимо, его нет в ГБ), но пиоглитазон есть.

[alien1989]

Сообщение от Samitin

Кстати, весьма здравые рекомендации: END OF LIFE DIABETES CARE - Clinical Care Recommendations, 3rd Edition March 2018 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. В почечном разделе, правда, кликвидона нет (видимо, его нет в ГБ), но пиоглитазон есть.

За эту ссылку 100500 спасибо! Работаю с возрастными больными, очень актуально! End of life diabetes care, конечно очень оптимистичное название))
Правка: сижу читаю, сплошное удовольствие, ответы на многие вопросы! только вот можно ли ссылаться на рекомендации uk в работе с нашими больными...

[alien1989]

Сообщение от Samitin

Кстати, весьма здравые рекомендации: END OF LIFE DIABETES CARE - Clinical Care Recommendations, 3rd Edition March 2018 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. В почечном разделе, правда, кликвидона нет (видимо, его нет в ГБ), но пиоглитазон есть.

С гликвидоном сталкивалась всего пару раз. С пиоглитазоном ни разу. У нас этот препарат не жалуют и не назначают вообще. Были ведь исследования по увеличению сердечно сосудистой смертности на фоне приёма тиазолидиндионов. Нам еще в ординаторские годы об этом рассказывали. И никто с ними теперь не связывается

[Samitin]

Сообщение от alien1989

Нам еще в ординаторские годы об этом рассказывали. И никто с ними теперь не связывается

Данные имеют свойство накапливаться, а информация - пополняться и обновляться. Исходя из этого, к тем ответам, которые я пытался Вам дать, я прикрепил ссылки на источники, описывающие тактику в случаях, подобных обсуждаемому.
Вся медицина - принятие решений в условиях дефицита информации и бесконечные попытки балансирования специфических для конкретной ситуации целей и риска их достижения. Это подразумевает определённые жертвы при выборе.

Вы мало сталкивались с глюренормом, но это не значит, что его нет, и что он не может быть использован в комбинации с тражентой, если она одна будет недостаточно эффективна.

Насколько велико значение сердечно-сосудистого риска, обусловленнго пиоглитазоном (не рози-), в ситуации весьма пожилой пациентки с выраженным снижением функции почек, для которой мучительны множественные инъекции маленьких доз инсулина? Насколько этот риск дозозависим? Имеет ли право быть тройная комбинация с малыми дозами гликвидона и пио? Насколько высок риск гипогликемии на инсулине и ПСМ по отношению к таковому на ДПП-ингибиторе и глитазоне?

Таковы доступные возможности. Но если отталкиваться от парадигмы, вынесенной в цитату, то они, наверное, ни к чему... А начнёшь читать и пытаться объяснять, что жизнь человека подходит к концу почти одинаково в ГБ и у нас - можешь получить репутацию городского сумасшедшего. Но читать и пользоваться всё равно надо. Монополии на медицинские знания в современном мире практически нет. Не то глобализм, не то интернационал информационный...

[alien1989]

Сообщение от Samitin

Данные имеют свойство накапливаться, а информация - пополняться и обновляться. Исходя из этого, к тем ответам, которые я пытался Вам дать, я прикрепил ссылки на источники, описывающие тактику в случаях, подобных обсуждаемому.
Вся медицина - принятие решений в условиях дефицита информации и бесконечные попытки балансирования специфических для конкретной ситуации целей и риска их достижения. Это подразумевает определённые жертвы при выборе.

Вы мало сталкивались с глюренормом, но это не значит, что его нет, и что он не может быть использован в комбинации с тражентой, если она одна будет недостаточно эффективна.

Насколько велико значение сердечно-сосудистого риска, обусловленнго пиоглитазоном (не рози-), в ситуации весьма пожилой пациентки с выраженным снижением функции почек, для которой мучительны множественные инъекции маленьких доз инсулина? Насколько этот риск дозозависим? Имеет ли право быть тройная комбинация с малыми дозами гликвидона и пио? Насколько высок риск гипогликемии на инсулине и ПСМ по отношению к таковому на ДПП-ингибиторе и глитазоне?

Таковы доступные возможности. Но если отталкиваться от парадигмы, вынесенной в цитату, то они, наверное, ни к чему... А начнёшь читать и пытаться объяснять, что жизнь человека подходит к концу почти одинаково в ГБ и у нас - можешь получить репутацию городского сумасшедшего. Но читать и пользоваться всё равно надо. Монополии на медицинские знания в современном мире практически нет. Не то глобализм, не то интернационал информационный...

Не все,что Вы пишете,приятно. Но все, что Вы пишете, чистая правда. Я буду работать над этим.
Спасибо ещё раз за ссылки и советы!
Сегодня отменила болюс, оставила пока базал и добавила лина.Дальше буду ориентироваться по уровню гликемии

[Aselek2018]

Сообщение от alien1989

С гликвидоном сталкивалась всего пару раз. С пиоглитазоном ни разу. У нас этот препарат не жалуют и не назначают вообще. Были ведь исследования по увеличению сердечно сосудистой смертности на фоне приёма тиазолидиндионов. Нам еще в ординаторские годы об этом рассказывали. И никто с ними теперь не связывается

Его применяют при ОНМК,