Инсулинорезистентность, методы диагностики и клиническое значение

[stenika]

Интересный закон парных случаев - мой вопрос про С-пептид и здесь про ПГТТ Если по существу, входит ли Homeostasis model assessment - тест и другие индексы в критерии метаболического синдрома, СПКЯ и т.п. для которых инсулинрезистентность клинически значима? И еще НОМА-тест предложен в 1986 году, инсулин определяли РИА, а если используется другие методы определения (ИФА. иммунофлюоресценция и т.п.)?

[Anna_Shvedova]

Что касается метаболического синдрома (польза выделения его как синдрома в последние два года оспаривается, даже вот ADA и EASD в конце 2005 года делали совместное заявление - кому нужно, могу выслать - где призывали практических врачей отказаться от этого термина до получения более убедительных данных о роли инсулинорезистентности, клиническая значимость которой до сих пор не вполне ясна, и правомочности термина "синдром"),
то в критериях АТР III инсулинорезистентность отсутствует,а в определении ВОЗ есть критерий "Диабет, НГН, НТГ или инсулинорезистентность (оценка клэмп-методом!!!!)" Поскольку HOMA уж очень ненадежна.

[stenika]

Буду очень благодарна за ссылку. По моим ощущениям часто МС является синонимом "человеку плохо, по аналогии с тем как ставили диагноз вегето-сосудистую дистония

[Anna_Shvedova]

Аналогии с ВСД здесь вряд ли подходят, поскольку для МС существуют формальные критерии, и первоначально цель выделения МС понятна - объяснить феномен частого сосуществования факторов сердечно-сосудистого риска и выделить пациентов с таким характерным "набором факторов". Однако роль инсулинорезистентности пока не совсем ясна, а специфического лечения не существует (только нормализация веса и воздействие на каждый выявленный фактор риска).
Поэтому, ИМХО, все не так просто.

Перевод статьи Кана был сделан около года назад, он (должен быть) опубликован в новом номере журнала Ожирение и метаболизм, но в инете не висит, поэтому могу выслать файл, пишите адрес с личку.

Выделю в отдельную тему - наша дискуссия может помешать автору вопроса.

[Chebotnikova T.]

В 2003 году в Роттердамие был принят консенсус по диагностическим критериям СПКЯ. Критерии СПКЯ включают:
1. Олиго- или ановуляцию (клинически - это нарушения менструального цикла)
2. Клинические симптомы или биохимические проявления гиперандрогении
3. УЗИ критерии: увеличение объема яичников более 9 мл при отсутствии доминантного фолликула.

Критерием диагностики СПКЯ инсулинорезистенность, определяемая любым методом (и тем более с помощью расчетных индексов НОМА или Caro) и даже наличие нарушений углеводного обмена не является. Опредение всевозможных индексов инсулинорезистентости стало уже настолько "модным", что просто удивляться не успеваешь. Иногда хочется задать вопрос автору "Зачем" и "с какой целью" делаются лишние движения? ... Но вопрос риторический.

[o_udovichenko]

Сообщение от Chebotnikova T.

Иногда хочется задать вопрос автору "Зачем" и "с какой целью" делаются лишние движения? ... Но вопрос риторический.

Может быть, потому, что была показана эффективность метформина при СПКЯ? Доктора могут полагать, что он будет более полезен пациенткам с выраженной инсулинорезистентностью, и хотеть ее измерить (несмотря на то, что четких критериев принятия решений здесь действительно нет, и все, кроме клэмпа, измеряет чувствительность к инсулину лишь приблизительно)

[Melnichenko]

Несоврешенство критериев и неясность с точкой приложения препарата ведут к тому, что накопились публикации об эффективности метформина ( если цель- овуляция/ беременность) и при отсуствии инсулинорезистентности ..
А другой доказанной цели при лечении СПКЯ метформином нет

[Chebotnikova T.]

Справедлива точка приложения метформина в период планирования и подготовки к беременности у больных СПКЯ. В подобном случае Метформин назначается совершенно независимо от ИРИ, НОМА и прочих Caro, а также QUICKY и прочих индексов (кстати НОМА - совсем не единственный расчетный показатель), а также независимо от наличия ожирения.

Но творческий процесс безграничен, народная мысль бежит далеко вперед, и уже довольно давно начаты попытки лечить "инсулинорезистентность". Или как обозначить назначение метформина в качестве монотерапии или в комбинации с контрацептивами при отсутствии ближайших планов завести потомство. Сначала - диагностируется невесть что, потом это невесть что лечится...

Диагноз "инсулинорезистентность" в студию! Вот уже не знаю, имеет ли право на существование подобный диагноз... Разве что каждой подобной мысли должен предшествовать клемп.

Пока еще не доказано, что профилактический прием метформина снижает заболеваемость диабетом (хотя я могу ошибаться с НТГ, при СПЯ точно не снижает, собственно заболеваемость СД 2 у больных СПЯ неизвестна).

[o_udovichenko]

Да, творческому процессу, конечно, границ нет...
И еще частая проблема - когда назначают препарат, не вербализируя, чего конкретно хотят добиться, и как долго рекомендуют его принимать (напр, применение метформина для предовтращения СД2: по идее должно быть пожизненным, но обычно доктора решаются назначить лишь на 6 мес (а после этого курса - исследовать снова какой-либо суррогатный параметр, типа уровня ИРИ, или одного из индексов инсулинорезистентности, и сказать, что терапия была эффективной, если он "улучшился")).

Но невольно возникает чисто научный вопрос :

Сообщение от Chebotnikova T.

В подобном случае Метформин назначается [и оказывает эффект?] совершенно независимо от ИРИ, НОМА и прочих Caro, а также QUICKY и прочих индексов (кстати НОМА - совсем не единственный расчетный показатель), а также независимо от наличия ожирения.

А есть ли в литературе предположения о том, каков механизм действия метформина на овуляцию? Ведь если через повышение чувствительности к инсулину - то он должен слабее действовать у тех, у кого она и так хорошая? (хотя возможно, все дело в том, что мы обычно измеряем неизвестно что, а женщины с хорошей чувствительностью к инсулину в клэмпе действительно имеют менее выраженный ответ на метформин?)

[Melnichenko]

Как глитазоны, так и метформин увеличивают число овуляций ( впрочем, то же самое делает и ксеникал ) Метформин неожиданно оказался более эффективным в подготовке к ЭКО у женщин бЕЗ инсулинорезистентности
и неожиданно оказался веществом, самостоятельно снижающим уровень ТТГ ( по абсолютно неясным механизмам) Спекуляции - в студию ,,

[Chebotnikova T.]

Один из предполагаемых механизмов объясняет - снижение компенсаторной гиперинсулинемии при приеме метформина (больше это относится к больным с избыточной массой тела).

Наличие инсулинорезистентности при подготовке к ЭКО часто не проверяется, при СПЯ снижение чувствительности к инсулину есть как у стройных, так и у полных больных, возможно, "неожиданная" результативность метформина у худых связана именно с этим.

Что не менее интересно, метформин снижает частоту синдрома гиперстимуляции яичников (естесственно, уже при использовании гонадотропинов и аналогов ГнРГ). Предположительно - у больных СПЯ сужен диапазон эффективного воздействия препаратов для стимуляции овуляции, (что приводит к довольно существенному риску гиперстимуляции) и метформин может результативно расширить границы эффективного и безопасного использования сильнодействующих препаратов.

[Chebotnikova T.]

удивительная ситуация с метформином: его прием приводит к снижению ТТГ, не влияя на уровень свободных тироидных гормонов. Снижение фракции ТСГ отразится и на свободных фракциях. Может быть, меняется соотношение изомеров L-Т4/DT4 и L-Т3/DT3? те есть уменьшается фракция реверсивного неактивного гормона - аналогичный механизм есть при euthyroid siсk syndrom?

[Melnichenko]

Одна из наших ординаторов в этом месте беседы задумчиво сказала - а ведь общая альфа - цепь и у ТТГ, и у ЛГ ...

[Chebotnikova T.]

если бы это было так просто, то с изменением ТТГ должны были бы синхронно меняться свободные фракции тироидных гормонов (обратная связь). В случае назначения метформина ничего подобного не происходит - видимо, возрастает доля активной фракции тироидных гормонов , - хотя не настаиваю.

[Chebotnikova T.]

Монотерапия метформином приводит к восстановлению овуляции и/или менструального цикла у 30-90% больных, добавление пиоглитазона заметно потенцирует эффект метформина именно в тех случаях, когда монотерапия метформином неэффективна - комбинация метформина и пиоглитазона увеличивает эффективность лечения в 2 раза у резистентных к метформину больных.
Glueck сделал хорошо спланированное исследование сравнения эффективности метформина и глитазонов: причем глитазоны (по-моему пиоглитазон) был эффективен даже в тех случаях, когда результата от приема метформина не наблюдалось.
Сама работа была спланирована следующим образом: женщины с ановулятлорным бесплодием больным СПЯ (80% + ожирение) в течение года проводилась терапия метформином в дозе 2550 мг/сут в сочетании с мероприятиями по снижению веса.
После 12 мес лечения регулярный менструальный цикл восстановился у 67% больных (ИМТ 36,4±8). Тем, у кого метформин был неэффективен (естесственно, они были куда толще ИМТ 38±9), был добавлен пиоглитазон (45 мг/сут). Хороший результат был получен у 77% больных ( те - регулярный менструальный цикл. ранее — у этих же больных при лечении метформином были только эпизодические менструации). Глитазоны эффективнее, но куда дороже.
А похудеть еще дешевле. (и эффективнее).