83 года субклинический гипертиреоз

[Toschevikova]

Помогите пожалуйста принять решение о тактике ведения пациентки:

83 года. Жалобы на усилившуюся потливость, иногда ночью приступобразно, иногда после тёплого питья (бульона). Страдает мерцательной аритмией, приступы нечастые. получает эгилок, этацизин. Гипертонич б-ни нет.
При осмотре пульс 78 в 1 мин, ритмичный.

Узловой зоб выявлен лет 20 назад. В 1996 г. - сканирование железы - неравномерное распределение РФП по всей паренхиме (заключение - АИТ с узлообразованием). В 2003 г ТАБ - по заключению клеток опухоли не найдено, АИТ)
ТТГ был последние годы 0,17-0,19 мМЕ/л

Сейчас - ТТГ -0,019 Т4 св - 22 пмоль/л (9-22), Т3 св 4.4 пмоль/л
Антитела к рецепторам ТТГ -отрицательные

Объём щитовидной железы по УЗИ - 31.3 см3 с узлами до 32х19х22

Пациентка из дома не выходит из-за артроза и болей в спине.

Нужны ли тиреостатики?
Радиойодтерапия? (хотя ввиду ее отсутствия в МОСКВЕ последний вариант трудновыполним)
Нужно ли ещё какое-то обследование по поводу потливости?

[Samitin]

Поскольку можно предполагать наличие функциональной автономии, то в отношении тиреостатиков, на мой взгляд, нужно руководствоваться следующими рекомендациями из гайда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

■ RECOMMENDATION 65
When TSH is persistently <0.1 mU/L, treatment of SH should be strongly considered in all individuals ≥65 years of age, and in postmenopausal women who are not on estrogens or bisphosphonates; patients with cardiac risk factors, heart disease or osteoporosis; and individuals with hyperthyroid symptoms. 2/++0

■ RECOMMENDATION 49
We suggest that long-term methimazole treatment of TMNG or TA be avoided, except in some elderly or otherwise ill patients with limited longevity who are able to be monitored regularly, and in patients who prefer this option. 2/+00
Technical remarks: Because long-term, low-dose ATD treatment in nodular hyperthyroidism can be difficult to regulate, frequent (every 3 months) monitoring is recom¬mended, especially in the elderly.

[Toschevikova]

Спасибо!

Вот я тоже примерно так и помнила, но жаль, что у нас радиойод нельзя амбулаторно давать...

Я правильно понимаю, что радиойод был бы оптимален?

У меня ещё пациентка 87 лет сейчас лечится... И тоже из дома не выходит...

Такие пациенты - потому что я на дом езжу...

[Samitin]

Да, думаю, подобная ситуация в идеале предполагает использование радиойодтерапии.

[Melnichenko]

В теории возможна этаноловая деструкция с узи - контролем дома , а лечение радиоактивным йодом на дому идея интересная.
Можно на тиростатик вести бесконечно, можно использовать транспорт ЭНЦ , привезни на этаноловую деструкцию и увезти вечером

[Samitin]

Галина Афанасьевна, скажите, пожалуйста, можно ли обойтись без сцинтиграфии перед этаноловой деструкцией (количество узлов не было уточнено)?

Надомная РЙТ, конечно, не предлагалась (), я имел в виду, что данный метод наиболее приемлем у пожилых пациентов с узловым токсическим зобом.

[Melnichenko]

Думаю , нет - Вы правы ..

[Toschevikova]

В обоих случаев зоб многоузловой, количество узлов более 6-ти точно

Этаноловую деструкцию я так понимаю можно рассматривать, если узлов много, но только один из них будет "горячим" при сцинтиграфии?

[Samitin]

Скорее вопрос в том, чтобы точно определить узлы с гиперфункцией.

[Toschevikova]

Спасибо, вроде поняла, теперь хоть альтернатива тиреостатикам есть...

Можно по мнооузловому зобу ещё вопрос, рекомендации читала, однако всё равно что-то гложет...

Вот ситуация: женщина 35 лет, многоузловой зоб, количество узлов крупнее 1 см порядка 5-ти, объем железы 42 мл. Один узел пару лет назад пунктирован - тиреоидит. Функция не нарушена. Железа на шее видна, но не мешает.

Вроде-бы показаний к операции нет, кроме косметических, но они особо не напрягают пациентку...

Что делать? Пунктировать все узлы? Может ведь не везде получиться информативно...

И ведь если узлов много - то пункция довольно травматична будет...

Ну то есть теоретически я понимаю, что скорее всего они все доброкачественные, но сомнение остаётся...

Не пунктировать и наблюдать? Ждать пока показания к операции "не вырастут"?

[Melnichenko]

1/ пригодится еще кальцитонин крови ( рекомендация условная)
2/ пунктируются в первую очередь подозрительные
3/ если ТТГ меньше 2-x , cканирование и пункция холодных
4/ одинаковые по узи характеристикам можно не пунктировать, если пропунктирован один из них
5/ нет ли сдавления - барий, мскт

[Samitin]

Возможно, учитывая молодой возраст, в случае подтверждения доброкачественности узлов стоит попытаться убрать диффузный компонент зоба?

[Toschevikova]

Это я ситуацию гипотетическую описала, чтоб самой понять...
Итог - если на ТАБ всё в порядке, сдавления нет - продолжаем наблюдать, так?


Вариант 2 (реальный).
На самом деле у этой пациентки субклинический гипертиреоз уже давно. Пока отправила на сканирование.

Вопрос: при обнаружении функциональной автономии можно ли выбрать радиойодтерапию не взирая на остальные узлы? Или всё-таки лучше операцию? Там ещё гепатит С есть, активность процесса сейчас выясняю...

[Sorokin]

Наличие вирусного гепатита и субклинического тиреотоксикоза предполагает необходимость исключения цитокин-индуцированных тиреопатий. Если же подтвердите наличие функциональной автономии, нет компрессии и исключен рак ЩЖ (ТАБ узлов, не являющихся "горячими", и кальцитонин), то предпочтительнее в данной ситуации радиойодтерапия.

[Toschevikova]

Узловой зоб и субклинический тиреотоксикоз уже лет 5 как, только узлы растут потихоньку, а ТТГ низкий всё время - так что деструктивного тиреоидита нет по-видимому... Може и был когда-то, Гепатит С лет 10 назад выявлен...