Морбидное ожирение + АГ, Мужчина 22 года

[BatrakovaOG31]

Добрый день!
Мужчина, 22 года, жалобы на повышение веса, артериального давления, сердцебиение. При повышении АД выше 140/90 беспокоят боли в области сердца. Состояние прогрессивно ухудшается.
вес 165 рост 183, ИМТ=49. Нарастание веса постепенное с периода полового созревания. Вес при рождении 3200, при беременности мать сильно набрала вес. В настоящее время оба родителя имеют избыточный вес. Из перенесенных заболеваний - варикозная болезнь нижних конечностей, венэктомия.
На теле (живот, бедра) стрии белого цвета. АД до 180/110, ЧСС до 145 в мин.
Из проведенного обследования (обследовался самостоятельно):
сахар 6,6.
HbA1c 6,4
тестостерон 4,21 (2,8-8,0)
ПСА 0,61 (до 4,0)
ПСА своб 0,16 (до 0,93)
МНО 1,0
железо 14,0 (10,7-32,2)
СРБ 3,3 (0,5-5,0)
общ белок 77,0 (64-85)
мочевина 3,6 (1,7-8,3)
мочевая кислота 303,7 (208-429)
креатинин 74,8 (54-133)
билирубин 13,4 (3,4-21)
кальций 2,49 (2,2-2,65)
ЛДГ 205,3 (135-248)
АСТ 47,2 (5-35)
АЛТ 97,8 (5-45)
ГГТ 34,6 (11-55)
амилаза 35,3 (28-100)
щф 87,8 (30-120)
РФ 5,1 (1,2-14)
ХС 3,7
ТГ 0,85
ЛПВП 1,32
ЛПНП 2,0
ЛПОНП 0,4
калий 5,2 (3,5-5,1)
натрий 139 (136-146)
хлор 103,2 (98-106)
СОЭ 10,0
гемоглобин 158
эр 5,31
цп 0,89
гематокрит 0,42
тромб 286
лейкоциты 11,0
нейтрофилы 58,3
лимфоциты 32
моноциты 8,3
эоз 0,7
базофилы менее 0,7
ТТГ 2,54 (0,4-4,2)
ЭКГ: ритм сирусовый. ЧСС 75 в мин. Нормальное положение эос.
УЗИ щж:
правая доля 4,8*2,0*2,3, (10,5 см3)
лев доля 4,9*2,0*2,2 (10,3 см3)
перешеек 0,4
объем долей 20,8 см3
контуры четкие, ровные, эхогенность смешанная , эхоструктура однородная. в левой доле мелкая коллоидная киста , диаметром 3 мм.
ЭХО-КГ:(при необходимости дам полное описание)
Заключение - ФВ 60,4, уплотнение створок АК, дополнительная хорда лж.

Холтер -ЭКГ:
ЧСС днем средняя 105, 80 мин, макс 145.
ЧСС ночью средняя 83, 70 мин, макс 117.
ЧСС при нагрузках 121, 92 мин, макс 145.
Длительность сна 8 ч 55 мин.
Тахикардия в течение времени наблюдения. Циркадный индекс ЧСС в пределах нормы= 126%. В течение времени наблюдения субмаксимальная ЧСС достигнута (73% от максимально возможной для данного возраста).
нарушения сердечного ритма - желудочковая экстрасистолия 0 градации по Ryan. наджелудочковая эктопическая активность в пределах нормы. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена.
за время обследования наблюдались следующие типы ритмов: синусовый ритм в течение времени наблюдения, с ЧСС 70-145 (средняя 95) уд/мин. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом от 412 до 696 ( в среднем 584) мсек.
Парные наджелудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 556 мсек. ночью 1 ( менее 1 час)
динамика дыхания: 52 апноэ, продолжительностью от 8 до 24 сек, в обще сложности 10 мин 54 сек. (3%) 14 гипопноэ, продолжительностью от 8 до 19 сек, в общей сложности 2 мин 51 сек (1%). общая длительность апноэ/гипопноэ 13 мин 45 сек (3% анализируемого времени сна (7ч. 4мин. 5сек)
ИА -7, что соответствует легкой форме СОАС.
ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
ИЗменения QT не выявлено.
вариабельность сердечного ритма снижена. соотнощение высокочастотного и низкочастотного компонентов сбалансировано.

динамика АД:
цифры диастолического АД в течение времени наблюдения в пределах нормы.
по цифрам систолического АД в течение времени наблюдения можно предположить гипертензию.
"Индексы нагрузки давлением" диастолического АД в течение времени наблюдения в пределах нормы.
"Индексы нагрузки давлением" систолического АД в течение времени наблюдения характерны для стабильной гипертензии.
циркадный индекс систолического ад 10%.
циркадный индекс диастолического ад 13%.
снижение систолического и диастолического ад ночью в пределах нормы. (диппер)
вариабельность систолического и диастолического ад в течение времени наблюдения в пределах нормы.
величина утреннего подъема систолического ад 46 мм рт ст , скорость 27 мм рт ст/час.
величина утреннего подъема диастолического ад 16 мм рт ст, скорость 13 мм рт ст.
Подскажите, пожалуйста, какие обследования еще нужно провести? Обследования дорогостоящие, а он, как видно выше, и так уже затратил много средств. Я думала проверить своб. тестостерон, АКТГ, кортизол утро/вечер, ДГЭАС, пролактин, МРТ надпочечников и головного мозга, УЗИ сосудов почек, необходимы ли эти исследования? Заранее спасибо. С уважением, Батракова Ольга.

[YULKO]

Здравствуйте.
Что мы хотим исключить или подтвердить?
Если план обследования пациента с ожирением, то я бы сделала малый дексаметазоновый тест и все. По поводу нарушения углеводного обмена, если очень хочется начать лечить НТГ, то сделать ОГТТ. Если лечения на этой стадии не будет, то можно пока наблюдать. Пересдать калий (скорее всего, просто кровь долго стояла, но все-таки).
У пациента есть жалобы, позволяющие подозревать гиперпролактинемию?
Зачем св. тестостерон и ЭДГА?
МРТ надпочечников и гипофиза тоже не нужно, пока нет никаких клинико-лабораторных данных (найдете инсиденталому и будете доказывать, что это именно она)
УЗИ сосудов почек - подозреваете, что причина АГ не связана с весом?
А как "худеть-то" товарища собираетесь?

[Sorokin]

Поддерживаю Юлию. Мне бы хотелось немного дополнить.
Если имеется возможность проведения нагрузочной пробы для исключения ИБС, то её следует провести. Цифры липидов приведены на фоне приёма статинов?
Я думаю, что, наряду с модификацией образа жизни, уже сейчас можно рассматривать назначение экзенатида или лираглутида (жду критики). Скорее всего, по результатам дообследования, бета-блокаторы (на первом месте) + сартаны/иАПФ (при необходимости) будут препаратами выбора у данного больного в терапии АГ.
Будет правильным пока оставить тестостерон в покое. Окулисту покажите.

[Samitin]

Сообщение от Sorokin

Я думаю, что, наряду с модификацией образа жизни, уже сейчас можно рассматривать назначение экзенатида или лираглутида (жду критики).

Не то чтобы критика - скорее modest objection :

миметики ГПП-1 не являются препаратами терапии предиабета/профилактики СД-2 в соответствии с рекомендациями ADA двух последних редакций.
Как препараты для лечения ожирения в текущих гайдах фигурируют орлистат и фентермин ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]2011; [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

К тому же, на мой взгляд, по соотношению "Цена/эффект" для коррекции предиабета модификация образа жизни, метформин и орлистат имеют явное преимущество.

В отношении препаратов, предпочтительных для терапии гипертензии - предположу, что не так важен конкретный класс, как сам факт достижения целевого АД (в свою очередь, готовлюсь получить возражение).

[МилаМ]

Скорее Метформин для начала + покупка глюкометра для проверки ГЛК натощак и постпрандиальных цифр (HbA1c довольно высокий, чего мы будем ждать). Динамика HbA1c, АЛТ, АСТ через 2-3 мес. Далее по результатам.

И проверка ГЛК у родителей (+ АД, и ХС как минимум). Понимаю, что они не пациенты в данном случае, ну раз уж их упомянули, хотя бы дать такую рекомендацию.

[Samitin]

Сообщение от МилаМ

Скорее Метформин для начала + покупка глюкометра для проверки ГЛК натощак и постпрандиальных цифр (HbA1c довольно высокий, чего мы будем ждать). Динамика HbA1c, АЛТ, АСТ через 2-3 мес.

И все же имеет смысл выполнить ОГТТ (пост #2).

Целесообразность использования глюкометра для мониторинга НГН/НТГ у меня вызывает сомнения (в рекомендациях ADA-2012 кратность контроля указана как "не реже 1 раза в год", так что надежнее будет с интевалом в 3-4 месяца контролировать гликемию в лаборатории плюс, возможно, гликированный).

[PYuliya]

Наличие морбидного ожирения, сопутствующих АГ, возможно, НГН/НГТ и , если поискать, синдрома ночного апноэ во сне, предполагает консультацию бариатричесого хирурга...

[МилаМ]

Сообщение от Samitin

И все же имеет смысл выполнить ОГТТ (пост #2)

уж насколько я люблю ОГТТ, но разница при таких цифрах - какой именно диагноз НТГ или СД будет стоять и откуда будет получать Метформин наш пациент.
При возможности, я совсем не против проведения теста.

Целесообразность использования глюкометра для мониторинга НГН/НТГ у меня вызывает сомнения (в рекомендациях ADA-2012 кратность контроля указана как "не реже 1 раза в год", так что надежнее будет с интевалом в 3-4 месяца контролировать гликемию в лаборатории плюс, возможно, гликированный).

При всем уважении, глюкометр это довольно неплохое подспорье для контроля любого вида нарушений углеводного обмена (замечу, в конкретном случае, цифры очень убедительные). Особенно в нашей стране. Когда пациенты (по разным причинам) до врача и лаборатории во время не доходят.
К сожалению, чаще наши НТГ с контролем "не реже в год", через год превращаются в уверенный диабет.

Думаю, такие вещи проще определить очному доктору - степень мотивации больного. Нашего пациента точно беспокоит лишний вес, беспокоит ли его повышенный сахар, вопрос.

[PYuliya]

К сожалению, "контроль" не сможет вылечить пациента, а те рекомендации, которые даются для лечения НГН/НТГ и сахарного диабета 2 типа, впервые выявленного, без осоложнений, одинаковы.

А что за цифры, особенно в нашей стране?

[YULKO]

Сообщение от МилаМ

уж насколько я люблю ОГТТ, но разница при таких цифрах - какой именно диагноз НТГ или СД будет стоять и откуда будет получать Метформин наш пациент.

По большому счету НТГ необязательно лечить . Опять же, основная проблема - вес, я бы на его снижение направила все силы. И здесь я согласна с Юлией по поводу бариатрической хирургии.

Если пациент не будет выпонять рекомендаций врача на стадии НТГ, то какие шансы, что он станет их выполнять при СД? (это по поводу регулярного контроля гликированного и гликемии)

Сообщение от МилаМ

Нашего пациента точно беспокоит лишний вес

Вот уж не факт. Если бы вес его беспокоил, можно было бы и на ИМТ 35 спохватиться. ИМХО, если вес его и беспокоит, то лишь с точки зрения: "нет ли доктор у Вас волшебной таблеточки?" Может, я рассуждаю слишком резко, но мне не попадались мотивированные пациенты с такой массой. Хотя, конечно, очному доктору виднее.

[YULKO]

В защиту доктора Сорокина: уж очень хороший эффект у аналогов ГПП, даже в сравнении с орлистатом, хотя, конечно, гайды и цена....

[ELENA_VLAD]

А внутренняя мотивация к снижению веса у юноши есть?

[Sorokin]

Хочу высказать мнение, что гайды и расширение показаний к инкретинам – вопрос времени. Агонисты ГПП-1 обладают уровнем доказательств А (мета-анализ, см. ниже) по снижению массы тела у пациентов с СД и пока более низким уровнем по профилактике нарушений углеводного обмена. Как эксенатид, так и лираглутид активно испытываются в данном направлении. Но уже сейчас мы знаем, что у пациентов с ожирением без СД2 снижение массы тела, по крайней мере, не меньшее (а часто ещё большее), чем при СД2. При этом я не пытаюсь возражать против необходимости модификации образа жизни у обсуждаемого больного. HbA1c 6.4% + однократно гипергликемия натощак - стоит ли быть столь принципиальным в проведении ОГТТ для того, чтобы порекомендовать пациенту инкретин? С формальной точки зрения - да.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ELENA_VLAD]

Среди леченных мной пациентов с СД2 на аналогах и миметиках ГПП-1 не ответили нормализацией гликемии около трети, а снижение массы тела значительно - на 10%и более - отмечено далеко не у всех, менее половины. Конечно, мои опыт небольшой - около 20 больных на обоих препаратах. но и в приведенных статьях цифры снижения массы невысоки.
Поэтому надеяться на достижение больших результатов по снижению массы с помощью этих препаратов у конкретно этого пациента я бы не стала.

[Samitin]

Думаю, в данной ситуации выполнение ОГТТ перед назначением инкретиномиметиков - принципиально, т.к. показанием для их применения является лишь СД-2, а прибегать в рутинной практике к off-label назначениям в качестве первой линии при наличии препарата для снижения массы тела как-то не хочется.