Болезнь Кушинга.

[Markova_Elena]

Уважаемые доктора, и вновь прошу вашего совета.
Пациетка, 41 год.
Жалобы на общую слабость, утомляемость, головную боль, повышение цифр АД (макс. 200/120 мм рт.ст, адаптированное 170/100 мм рт.ст).
Анамнез: считает себя больной с 2004 года, когда появились вышеуказанные жалобы, прибавка веса более 15 кг за год. Амбулаторное наблюдение у терапевта, невролога с ДЗ: Гипертоническая болезнь, ожирение; на фоне гипотензивной терапии – самочувствие без существенного улучшения. С 2008 г – отмечает рост волос на лице. В феврале 2009 г осмотрена эндокринологом, по результатам обследования выявлено повышение уровня кортизола крови до 1450 нмоль/л (150-660), АКТГ до 92,7 пг/мл (7,9-66,1), ТТГ 1,2 мМЕ/мл. По данным МРТ гипофиза от марта 2009 г – признаки микроаденомы гипофиза 0,6х0,4 см.
Осмотрена нейрохирургом, в апреле 2009 г выполнена транссфеноидальная эндоскопическая аденомэктомия (гистологическое заключение: хромофобная аденома гипофиза).
При наблюдении в динамике:
Сохраняется АГ (АД 160/90 на фоне комбинированной гипотензивной терапии).
28.04.09 – АКТГ 8,52 пмоль/л (0-10,1), кортизол крови 463 нмоль/л
07.07.09 - АКТГ 6,52 пмоль/л, кортизол крови 303 нмоль/л, пролактин 196 мМЕ/л
12.10.09 - кортизол крови 395,6 нмоль/л, ТТГ 11,9 мМЕ/мл, св.Т4 12,2 , а/т к ТПО 333, пролактин 283 мМЕ/л, ЛГ 1,3 мМЕ/мл, ФСГ 3,2 мМЕ/мл.
УЗИ ЩЖ – общий объем 19,2 мл, диффузные изменения.
Однократно повышение гликемии до 7,0 (венозн).
Пациентка пришла впервые.
Диагноз: Болезнь Кушинга. Микроаденома гипофиза (кортикотропинома). 2009 г -Транссфеноидальная эндоскопическая аденомэктомия. Нарушение толерантности к глюкозе. АИТ, субклинический гипотиреоз. Вторичная АГ.
Однако, возник ряд вопросов:
1. диагноз болезнь Кушинга был установлен без проведения диагностический проб, можно ли говорить, что в данной ситуации он достоверен?
2. в послеоперационном периоде не было проявлений надпочечниковой недостаточности, не достигнуто значимого снижения уровня АКТГ и кортизола – можно ли это расценивать как персистенцию заболевания? Если да, то помимо определения св. кортизола в суточной моче, контрольной МРТ гипофиза, есть ли необходимость проведения супрессивных проб с дексаметазоном?
3. есть ли временные интервалы, когда мы должны определить радикально или нет выполнена операция? Имею в виду те случаи, когда возможно более длительное снижение уровня кортизола. В данной ситуации 6 месяцев достаточно, чтобы говорить об эффективности или можно еще наблюдать в динамике?
4. помимо того, назначила денситометрию, ОГТТ. Субклинический гипотиреоз расценила как в исходе АИТ, назначила заместительную терапию тироксином.

Заранее большое спасибо.

[Melnichenko]

1/ я не знаю , что такое вообще достоверный диагноз , но у данной пациентки не было полного полагающегося для подтверждения гиперкортизолизма обследования ( условно говоря , могли оперировать алкогольный псевдоКушинг с инсиденталомой )
2/ повторное наступление на те же грабли ( отсуствие подтверждения гиперкортизолизма ) продолжается и после операции и Вы соврешенно правы , говоря о необходимости обследования разумного
НО !! если бы Вы сравнили фото пациентки ДО и после вмешательства и рассказали про ментсруации , уже было бы легче

Смутно в пользу все -таки ликвидированного Кушинга говорит факт развития АИТ после гипотетической ликвидации гиперкортизолизма
А вообще , где действие происходит ? Как - никак а высокие технологии , даже без операции Что стоит в Центр отправить ? Квота , как - никак

[Markova_Elena]

Галина Афанасьевна, на счет менструаций: до операции цикл 30+/-3 дня, олигоменорея (скудные, длились менее 1 дня), после - стали более обильные, но все же не более 2 дней, цикл 28 дней.
По поводу внешности - в первые месяцы после операции лицо немного "вытянулось". Сейчас указывает на то, что внось усиливается общая слабость, гипертензия резистентна к ранее эффективной терапии, лицо слегка округлилось, появилась гиперемия , фото, к сожалению, нет.
Направление в федеральный центр дала (СПб), просто самой хочестся разобраться.

[Melnichenko]

Если напутано с самого начала , труднее разбираться - но будем надеяться на нормальное обследование в Питере