третичный гиперпаратиреоз?

[camelot]

Уважаемые коллеги, прошу помощи.
Краткая история пациента: 2012 год, мужчина 48 лет поступает в ООД с сильными болями в костях, слабостью, похуданием, множественными переломами костей скелета. Очень тщательно обследован, исключена онкопатология. Заподозрен гиперпаратиреоз, подтвержден повышением ПТГ более 1000 (норма до 72) и повышением кальция (не помню точные цифры). на узи -солитарная аденома паращитовидной железы. Прооперирован, субъективно состояние нормализовалось, в течение двух лет принимал только кальций-д3. Соответственно на денситометрии сохранялся выраженный остеопороз. Больного абсолютно устраивали результаты операции, он набрал 5 кг веса, боли в костях его почти не беспокоили, восстановилась трудоспособность и к врачу он не обращался. В 2014 вновь пришел к эндокринологу с жалобами на резкое похудание в течение месяца на фоне жидкого стула до 4-5 раз в сутки, отеки на лодыжках. Лечился сам ферментными препаратами, лоперамидом, антибиотиками, исключил молочные продукты- без эффекта. при обследовании-ПТГ -100, кальций норма, легкая ЖДА, гипопротеинемия. Заподозрена целиакия и подтверждена результатами биопсии подвздошной кишки, положительным результатом иммунологических анализов. Эффект от безглютеновой диеты отличный:прибавил в весе 3 кг за месяц, исчезли отеки, слабость нормализовался стул. Собственно, вопрос: возможно ли, что в 2012 году мы имели дело с парааденомой, как проявлением не первичного, а третичного гиперпаратиреоза, возникшего на фоне бессимптомной на тот момент целиакии? Гастроэнтеролог категорически уверена в наличии у пациента двух независимых заболеваний, так в 2012 году у больного отсутствовал выраженный синдром мальабсорбциии, следовательно, гиперпаратиреоз мог быть только первичным?

[Samitin]

Турецкие товарищи упоминают о том, что были описаны случаи сочетания первичного гиперпаратиреоза с целиакией.

Endokrynol Pol. 2012;63(1):56-8. - Parathyroid adenoma with coeliac disease: primary or quaternary hyperparathyroidism? - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] из "Польской эндокринологии".

Coeliac disease is a gluten-sensitive enteropathy of varying severity. Osteomalacia and hypocalcaemia can result from malabsorption of vitamin D and calcium, which, in turn, can lead to secondary hyperparathyroidism. If coeliac disease remains untreated for long, tertiary hyperparathyroidism can also develop through autonomy of the parathyroid glands via chronic stimulation. Primary hyperparathyroidism also has been reported in some cases of coeliac disease. We report the case of an adolescent with coeliac disease presenting with severe hypercalcaemia from a parathyroid adenoma. A 14 year-old girl was admitted to our department for delayed puberty and growth retardation. Laboratory examination revealed iron deficiency anaemia, low 25OH vitamin D level (7 ng/ml), high parathyroid hormone level (PTH) (955 pg/ml), and hypercalcaemia (13.4 mg/dl). Endoscopic biopsy was compatible with gluten enteropathy. Endomysium antibody was positive. A gluten-free diet was started. Her calcium returned to normal after excision of the parathyroid adenoma. After four months of the gluten-free diet, she began to mature, and puberty began with development of breasts and axillary-pubic hair growth. It has been suggested that autonomous four-gland hyperplasia or tertiary hyperparathyroidism may progress to adenoma formation, and that this should be termed "quaternary hyperparathyroidism". More studies are required to explain the relationship between coeliac disease and hyperparathyroidism.

Британские товарищи предлагали две альтернативные версии, указывая, что обе они ожидают подтверждения (правда, было это 10 лет назад, но при быстром поиске более нового ничего не попалось):
Med Hypotheses. 2004;62(5):701-3. - Hypothesis: the case for quaternary hyperparathyroidism. - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

We report the case of a young woman with hyperparathyroidism due to a large parathyroid adenoma associated with severe vitamin D deficiency. The case is noteworthy for the size of the parathyroid adenoma and for the young age at presentation, and is more typical of the presentation of hyperparathyroidism seen in developing countries where the prevalence of vitamin D deficiency is high. Vitamin D is known to have a suppressive effect on parathyroid cell proliferation and parathyroid hormone synthesis. Vitamin D deficiency may result in a compensatory increase in the secretion of parathyroid hormone (secondary hyperparathyroidism) which involves hyperplasia of all four parathyroid glands. Secondary hyperparathyroidism can become autonomous and this has been termed tertiary hyperparathyroidism, the underlying pathology of which has been variably described in the literature as adenoma formation or four gland hyperplasia. The pathogenesis of parathyroid adenoma formation in vitamin D deficiency remains unclear. It is possible that a proportion of cases represent the coincidence of primary hyperparathyroidism in patients with vitamin D deficiency. Alternatively, we hypothesise that autonomous four gland hyperplasia or tertiary hyperparathyroidism may progress to adenoma formation and that this should be termed 'quaternary hyperparathyroidism'.

На мой взгляд (настаивать, разумеется, ни на чем не могу), в отсутствие сведний об уровнях витамина D мнение гастроэнтеролога выглядит вполне логичным.

[camelot]

понимаю, что это слабый аргумент, но очень высокая степень повышения ПТГ в 2012 году более характерна для третичного.

[Samitin]

Не знаю, есть ли различия в уровне ПТГ при третичном гиперпаратиреозе, обусловленном ХПН или иными причинами (мальабсорбцией)...

Например, в Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism, State of the Art Surgical Management - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], читаем:

In patients with secondary HPT, labs may reveal hypocalcemia or normocalcemia and hyperphosphatemia. In addition, patients with secondary HPT have extremely elevated intact PTH levels and decreased vitamin D levels. In contrast, patients with tertiary HPT will have normal or elevated
serum calcium concentrations in combination with moderately elevated intact PTH levels. Labs in patients with tertiary HPT may also reveal decreased vitamin D (1,25-dihydroxycholecalciferol) and phosphate levels and elevated alkaline phosphatase.

В третьем издании Principles and practice of endocrinology and metabolism (2001), действительно, есть указание на уровни ПТГ, превышающие 10 верхних референсов, при третичном гиперпаратиреозе (в связи с вовлечением в процесс всхем околощитовидных желез).

Но какя же это должна быть мальабсорбция, чтобы дожить до вторичного гиперпаратиреоза, а потом и до автономии?..

[camelot]

да как бы и нечего возразить. везде роюсь, мало примеров.вчера больного пытала с пристрастием, говорит, всегда был худ, да , бывали поносы где-то раз в месяц. но, как Вы справедливо заметили, нет ретроспективных данных по уровню витамина D, не о чем и говорить.

[Samitin]

Мне кажется, случай интересен для описания "как есть" - даже с учетом недостающих данных - хотя бы как пример вторичного гиперпаратиреоза на фоне глютеновой энтеропатии после ликвидированного первичного. А о сомнениях и недостатке информации можно в обсуждении написать.

[ghrh44]

По принципу Оккама, самое простое обьяснение, - аденома сама по себе, целиакия сама по себе. Тут две относительно частые болезни, а постулировать екзотику, которую только какие-то турки опубликовали в захолустном журнале, не стоит. В присутствии чего-то не означает вследствие чего-то.
Как описание интерeсного случая пойдёт, как чтo-то, открываюшее новый физиологический процесс, - нет.

[Samitin]

Сообщение от ghrh44

Тут две относительно частые болезни, а постулировать екзотику, которую только какие-то турки опубликовали в захолустном журнале, не стоит.

Да, именно об это речь и идет. Упомянутая Вами статья была приведена, поскольку содержит ссылки на три первоисточника, обсуждающих сочетание этих двух заболеваний (один из них - Endocrine Practice).

[ELENA_VLAD]

Василий, Вы - самый эрудированный и продвинутый в поиске первоисточников. Восторгаюсь всегда.