|
#1
27.05.2010, 20:52
|
|||
|
|||
|
Инсулинотерапия после инсульта
Здравствуйте.
Пациентка 60 лет. Сахарный диабет - 10 лет. В анамнезе инфаркт миокарда и инсульт. 6 лет на инсулине. Сначала была схема - Актрапид 8+8+8 Ед и Инсулотард 16+16 Ед. 2 года назад пациентка перенесла инсульт - после чего потребность в инсулине снизилась. То есть 2 года схема такая - Актрапид 4 Ед утром, 4 Ед - вечером. Инсулотард 4 Ед + 4 ед. При этом глюкоза в пределах нормы по утрам 80 - 105 мг% вечером - после еды фиксировали 156 мг%. Всё это со слов пациентки и данных глюкометра. Общий анализ мочи: нет глюкозы, нет белка. креатинин - в норме. Калий - в норме. 1 - С чем связано снижение потребности в инсулине? 2 - При таких низких дозах возникает мысль о том, что и без инсулина возможно поддерживать нормогликемию - можно ли отменить инсулин постепенно? 
|
|
#2
27.05.2010, 21:42
|
|||
|
|||
|
вес\рост? Динамика веса?
остаточные явления после инсульта? обслуживает себя? ходит? или лежит и кормят? Инсулин кто сейчас вводит? а раньше кто вводил? гликированный гемоглобин?
|
|
#3
29.05.2010, 18:10
|
|||
|
|||
|
Цитата:
После инсульта плохо владеет левой рукой, хромает на левую ногу. Инсулин вводит муж. Раньше вводила сама гликогемоглобин - 6,2 %
|
|
#4
31.05.2010, 17:14
|
|||
|
|||
|
В отношении причины снижения потребности в инсулине ничего сказать не могу: пострадали центры голода-насыщения? Или муж более аккуратен, чем сама больная, хранит инсулины в холодильнике, следит за режимом питания и аккуратно вводит препарат? Сложно сказать...
А вот в отношении гликированного менее 6,5 у пациентки высокого сердечно-сосудистого риска действительно есть сомнения. Видимо, есть две возможности: попробовать полностью перейти на ТСП (гликлазид MR или, если возможно, пиоглитазон) или оставить только беспиковый пролонг - чтобы уменьшить вероятность гипогликемии. Мне более симпатичен беспиковый пролонг. Гликированный, наверное, для этой пациентки должен быть около 7,0%. _________________________ Василий Самитин, эндокринолог
|
|
#5
31.05.2010, 18:27
|
|||
|
|||
|
я бы сюда с пиоглитазоном не полезла бы (после перенесенного ИМ)
при отсутствии других противопоказаний можно рассмотреть вопрос об уменьшении дозы инсулина, возможно переход на сульфонил мочевину( глимепирид или гликлазид). А что там со сроками инсультов\инфартов?
|
|
#6
31.05.2010, 21:32
|
|||
|
|||
|
Сделали замеры глюкозы в течение дня:
В результате: утром натощак - 108мг% через 2 часа после еды - 175 мг% вечером - до еды - 120 мг% через 2 часа после еды - 156 мг% При этом часто отмечается плохое самочувствие именно по утрам в виде тревожного состояния, нервозности (сама пациентка называет это истериками), эти состояния сопровождаются повышением давления до 160/100. Видимо, потребность больше в болюсном инсулине, чем в базальном...
|
|
#7
01.06.2010, 07:44
|
|||
|
|||
|
Попробуйте убрать вечерний НПХ и посмотреть на тощаковый сахар.
я бы перешла на 1-2 мг глимепирида или даже может быть рассмотрела вопрос о глинидах (Новонорм- репаглинид) (коротко и только на еду- но дороже).
|
|
#8
01.06.2010, 16:39
|
|||
|
|||
|
О давности сосудистых катастроф так ничего и не выяснили.
А что касается пиоглитазона - то противопоказание к назначению, естественно, НК III-IV по NYHA. Если чувствительность к секретагенам сохранена - это очень хорошо. Если же нет - придется выбирать между метформином (котрорый пока все же рассматривается как препарат, противопоказанный при недостаточности кровообращения), пиоглитазоном (см. выше) и минимальной дозой беспикового инсулина.
|
|
#9
01.06.2010, 18:33
|
|||
|
|||
|
в первом сообщении написано- инсульт 2 года назад.
при отсутствии противопоказаний (а нам известно что креатинин в норме и с момента инсульта прошло уже 2 года, остается лишь вопрос о наличии ХСН) как вариант можно рассмотреть и вопрос о добавлении бигуанидов к лечению, не смотря на ИМТ 21. ИМХО или оставить все как есть, либо попробовать перейти на сульфонилмочевину (малые дозы) Мне кажется бигуаниды и тиазолидиндионы тут не основные препараты выбора- не смотря на низкий риск у них гипогликемии, инсулинорезистентность у пациентки тоже присутствует, но в большей степени есть вероятно дефект секреции инсулина.
|
Линейный вид
