Подготовка к 4 протоколу ЭКО - иммуногистохимическое исследование эндометрия

[natala777]

Добрый вечер!
Мне 37 лет, мужу 46 лет; планируем 4-й протокол ЭКО+ИКСИ.
Стаж планирования беременности - 7 лет, хронология нашего лечения:
04.12.2009 г. – лапароскопия, диагноз: эндометриома левого яичника, наружный эндометриоз 4 ст., миома матки узловая форма; заключение: энуклеация эндометриомы левого яичника, билатеральная перетонэктомия, консервативная миомэктомия.
После этого в апреле 2010 г. был супердлинный протокол ЭКО: сначала после лапароскопии были назначены 3 укола декапептил-депо 3,75, потом был 4 укол, и на его отмене началась стимуляция овуляции большими дозами гонадов (пурегон+менопур). Созрело 5 фолликулов, но получили всего одну яйцеклетку (4 фолликула были пустые); сделали ИКСИ, подсадка была на 2-й день (эмбрион класс А); попытки имплантации не было.
В октябре 2011 г. сделана гистероскопия: удалены микрополипы эндометрия и эндоцервикса.
Второй протокол (короткий, на пурегоне) был в январе 2012 г.: получили 7 яйцеклеток, на 2-й день было 6 эмбрионов (все класса А), 3 эмбриона подсадили, 3 – заморозили; эндометрий был 10 на момент подсадки; снова неудача.
Перед криопротоколом снова была сделана гистероскопия: полипоз эндометрия и эндоцервикса. Одновременно была сделана проверка проходимости труб: трубы проходимы.
Криопротокол был в ноябре 2012 г.: яйцеклетки разморозились нормально (1 – класс А, без фрагментации, 2 – класс АВ, с небольшой фрагментацией); эндометрий – 10,6; ХГЧ – меньше 1.
Т.е. во всех трёх протоколах были высокого качества эмбрионы и хороший эндометрий, но ни разу не было даже попытки имплантации (ХГЧ был всегда меньше 1). Во втором протоколе и в криопротоколе мониторили коагулограмму, колола клексан.
Через цикл после криопротокола наступила самостоятельная беременность, но она сорвалась на сроке 4-5 недель.
Ещё через 3 месяца после выскабливания после 1й беременности (май 2013 г.), снова наступила самостоятельная беременность, была прогестероновая поддержка и гепарины. Беременность замерла на сроке 8-8,5 недель (выскабливание в 10 недель). К большому сожалению, кариотип плода не сделали.
Кариотип:
у меня - 46 ХХ 9phgh, нормальный женский кариотип с частичной перицентрической инверсией прицентромерного гетерохроматипа дл.плеча 9 хромосомы (вариант N согласно ISCN 2005г.);
у мужа - 46 ХУ 15 cen h+, нормальный мужской кариотип с умеренно выраженным полиморфизмом прицентромерного гетерохроматипа на хромосоме 15.
Анализы генетических полиморфизмов:
Гены – MTHFR, F5, F2, FGB – норма; гены - PAI1, GSTM1, GSTT1 – есть следующие отклонения от нормы:
1. PAI1 – выявленные аллели 5G/4G (несколько повышен риск развития венозных тромбозов); во время беременности сдавала анализ «количественное определение комплекса PAI-1 Actibind», результат – 1,2, норма 1-7 Е/ml.
2. GSTM1 – выявленные аллели (0) (гомозиготный носитель делеции гена GSTM1);
3. GSTT1 – выявленные аллели (0) (гомозиготный носитель делеции гена GSTT1).
Гены: рецептор прогестерона, рецептор эстрадиола:
название Ген полиморфизм Выявленные аллели
Рецептор прогестерона PROGINS T1/T2 A/A (норма)
Рецептор эстрадиола ER ER:XbaI А/а (гетерозигота)
Рецептор эстрадиола ER ER:PvuII А/а (гетерозигота)

Иммунология:
Кардиолипин, антитела IgG – 0,05 R (менее 1 – отрицательный) – 18.10.2013
Бета-2-гликопротеид I, антитела IgG – 0,05 R (менее 1 – отрицательный) – 18.10.2013
Кардиолипин, антитела IgМ – 0,13 R (менее 1 – отрицательный результат) – 18.10.2013
Бета-2-гликопротеид I, антитела IgМ – 0,52 R (менее 1 – отрицательный) – 18.10.2013
Антифосфолипидные антитела IgG – 0,5 ед/мл (норма 0-10) – 13.09.12 (1 ед/мл – 09.03.10)
Антифосфолипидные антитела IgM - 0,5 ед/мл (норма 0-10) – 13.09.12 (2,9 ед/мл – 09.03.10)
Д-димер – 0,16 мкг (FEU/мл) (норма до 0,5) – 01.07.13 (во время беременности)
Волчаночный антикоагулянт LA – 0,97 индекс (норма 0,8-1,2) - 01.07.13 (во время беременности)
Гомоцистеин - 7,82 мкмоль/л
Антиспермальные антитела - 26,04 RU/ml

Сейчас планируем 4-й протокол в новой клинике. Вот свежие результаты анализов:
ФСГ - 12,3
АМГ - 1,24
Эстрадиол - 41,79
Пролактин - 16,71
ЛГ - 7,1
Муж сдавал спермограмму: заключение - астенозооспермия, большой процент патологических форм: патология головки - 48%, шейки - 14%, хвостика - 9%; нормальные морфоформы - 29%.
Заключение по молекулярно-цитогенетическому анализу методом TUNEL, FISH: проанализировано 1009 клеток, анеуплоидные сперматозоиды в обследованных хромосомах составляют 0,65% при допустимом отклонении от нормы 2,5%. Фрагментация ДНК выявлена в 1,5% клеток при допустимом отклонении от нормы 30%.
Репродуктолог сказала, что вопросов к мужу у неё нет, но будем делать ИКСИ.
Я сделала исследование "аспират эндометрия с иммуногистохимическим исследованием эндометрия", заключение: недостаточность лютеиновой фазы в структурах эндометрия; дисхроноз развития стромы и желез с микроочагом железисто-кистозной гиперплазии начальной стадии. При этом иммуногистохимическая реакция RP (рецепторы прогестерона) резко снижена (отсутствует), RE (рецепторы эстрогенов) неравномерны в ядрах желез и стромы, интенсивность их 1 балл.
Им.гистохимия с МКАТ (моноклональными антителами) CD56 отмечается в 1-2% железистых структур и 20-25% стромальных; СD138 отрицат. в строме и единичные клетки вблизи желез позитивны.
Результаты этого исследования показывала двум врачам, которые высказали противоположные мнения, и я пытаюсь определиться, кого же из них мне слушать. В связи с чем, уважаемые врачи, буду очень благодарна за ответы на мои вопросы:
1. Является ли обнаруженный микроочаг железисто-кистозной гиперплазии начальной стадии показанием к гистероскопии перед протоколом ЭКО? (дело в том, что год назад у меня на протяжении 1 года было 3 вмешательства в матку: гистера перед криопротоколом, два выскабливания после несостоявшихся беременностей, поэтому лишнюю гистеру делать не хочется; врач-репродуктолог в новой клинике, где я собираюсь делать ЭКО, считает, что гистера не нужна).
2. Как бороться с этим заключением "иммуногистохимическая реакция RP (рецепторы прогестерона) резко снижена (отсутствует)"? нужны будут удвоенные дозы прогестерона в разных формах (вагинально + инъекции)?
3. Что означает и как справиться с "дисхронозом развития стромы и желез"? все предыдущие подсадки эмбрионов были на 2-е сутки после пункции; сейчас врач говорит, что не попадали в имплантационное окно, будем подсаживать на 3 или 5 день, также уже в протоколе рассмотрим возможность двойного переноса на 3 и 5 дни.
4. Насколько вероятно, что причиной всех наших неудач является моя инверсия в 9-й хромосоме? При таком кариотипе обязательно ли необходимо делать ПГД? Если да, то каким методом?
5. Какой протокол будет для меня предпочтительней: я переживаю по поводу длинного, хотела бы короткий; но врач настаивает на длинном, чтобы качественнее был эндометрий и "приглушить" гиперплазию; говорит, что количество и качество яйцеклеток не будет снижено в длинном протоколе по сравнению с коротким.
6. Мы с мужем уже обследовали практически всё, что только можно было, но, возможно, вы посоветуете, в каком направлении стоит ещё покопаться, что можно сделать для повышения наших шансов на удачный протокол.
Прошу прощения за длинный текст.
Заранее большое спасибо за ответы!

[Борис Каменецкий]

1. Нет.
2. Никак. Стандартная поддержка пострансферщого периода
3. Своевременное назначение препаратов прогестерона в протоколе стимуляции.
4. Исключать нельзя. Возможно проведение CGH диагностики эмбрионов.
5. Длинный
6. Вряд ли расширение объема обследований изменит ситуацию.

[natala777]

Борис Александрович, большое спасибо за Ваш ответ!
Есть ещё один вопрос по CGH диагностике эмбрионов: мой врач-репродуктолог не считает целесообразным делать ПГД, т.к. говорит, что инверсия в хромосоме является достаточно "коварной", т.е. нет 100% гарантии, что при CGH диагностике эмбрионов обнаружат "неправильную" 9-ю хромосому с инверсией.
Какое Ваше мнение по данному вопросу? Является ли CGH диагностика эмбрионов "панацеей" от эмбрионального фактора бесплодия? С какой точностью может быть выявлена хромосома с инверсией?
Спасибо!

[Борис Каменецкий]

Сообщение от natala777

..... мой врач-репродуктолог не считает целесообразным делать ПГД, т.к. говорит, что инверсия в хромосоме является достаточно "коварной", т.е. нет 100% гарантии, что при CGH диагностике эмбрионов обнаружат "неправильную" 9-ю хромосому с инверсией.
Какое Ваше мнение по данному вопросу?

Оно совпадает с мнением вашего врача

Является ли CGH диагностика эмбрионов "панацеей" от эмбрионального фактора бесплодия? С какой точностью может быть выявлена хромосома с инверсией?

Нет не является. Возможно проведение FISH, но необходимо точно знать точки разрыва. Не знаю насколько целесообразно проведение этого исследования в Вашем случае.