Вспомогательное лечение при ревматоидном артрите.

[tata1131]

Уважаемые коллеги! Решилась обратиться к вам со своей проблемой. Я медицинская сестра, живу в провинции. В Москве - в гостях, но обследоваться здесь не смогу. Привыкла прислушиваться и строго соблюдать рекомендации врачей. Сама себя не лечу. Но сейчас мне кажется, что я получаю не всё необходимое.
Женщина, 44г., рост – 164см., вес – 60кг.. АД всегда сохраняется в пределах 110/70.
Жалобы: постоянные боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Чувство скованности в суставах в утренние часы.
Больна с 12. 87. Последняя госпитализация в терапевтическое отд. гор. больницы – 10.09.
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма. Медленно прогрессирующее течение. Серопозитивный, 2 ст. активности, 4 рентгенологическая ст.. Ревматологические узелки.
Сопутствующий диагноз: Остеохондроз ШОП. Вертеброгенный болевой синдром. Вертебро - базилярная недостаточность. Язвенная болезнь, ремиссия. Состояние после тромбоза ЦВС левого глаза. Мочекаменная болезнь, камень левой почки, киста правой почки.
Обследование. ОАК 20.10.09: Hb – 143г/л лейк. - 9 * 10/9л тр.- 220 * 10/9л эоз. – 1% пал. – 1% сегм. – 82% лимф. – 13% мон. – 3% СОЭ – 6мм/ч
ОАМ 13.10.09: реакц.– кисл. белок – нет сахар – нет лейк. – 0-1 моч. к – та +
Биохим. ан. 13.10.09: глюк. – 4,7ммоль/л мочевина – 4,7ммоль/л бил. – 15,8мкмоль/л ALT – 21,8ЕД/л AST – 16,1ЕД/л креатинин – 148,3мкмоль/л мочевая кислота – 553,6мкмоль/л общ. белок – 60г/л фибриноген – 16 C реактивный белок - отр. сиаловые кислоты – 190усл.ед.
Липидограмма 21.01.10: общ.холест. – 4,4ммоль/л ЛПВП - 1,7ммоль/л триглицериды – 1,4ммоль/л

УЗИ органов брюшной полости 20.10.09
Печень - D – 149мм., S – 65мм. Паренхима не уплотнена, сосуд. рис. не изменен. Воротная вена – 11мм., холедох – 5мм. Нижняя полая вена – 18мм. Желчный пузырь – форма грушевидная, 58*31мм. Стенка – 3мм.. Конкременты не определяются. Селезёнка – 100*48мм. Контуры чёткие, ровные. Эхо стр. однородная.
Почки – D – 105*48мм., S – 105*47мм. Паренхима не однородная, 16мм. ЧЛС с обеих сторон содержит линейные, гиперэхогенные включения. Слева – конкремент- 5мм. Справа, в проекции нижнего полюса – киста 52*52мм. Заключение. Гепатомегалия. МКБ слева, киста правой почки.

Рентгенограмма кистей, лучезапястных суставов 20.10.09
Выраженная деформация, узурация проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых, лучезапястных суставов. Признаки анкилозирования. Выраженный остеопороз. Признаки ревматоидного артрита 4ст.

ЭКГ 13.10.09 В пределах нормы.

Рентгеновская денситометрия 27.01.10
Т критерии: шейка левой бедренной кости: -2,3SD; L1: -2,1SD; L2: -1,9SD; L3: -1,9SD; L4: -2,5SD; Total: -2,1SD. Заключение – остеопения.

Рентгеновская денситометрия 11.07.07
Дистальный отд. левого предплечья: –3,2SD. Заключение – явл. остеопороза. Риск развития переломов высокий.

Постоянно принимаю: преднизолон 10мг* 1 раз в день, метотрексат 12,5мг в неделю (2,5мг у/веч - вторник, среда, в четв. - 2,5мг утро). Фолиевая кислота – в дни приёма метотрексата. CaD3 Никомед по 1т. * 2р.в день, 1 мес. Курсами – 1раз в 2-3мес.

У меня пока три вопроса.
1. Как лечить остеопороз? Или пока не думать об этом, ведь последняя денситометрия не столь плохая?

2. Надо ли обратить внимание на показатели мочевины и креатинина в крови? Только ли наблюдать или принимать препараты по этому поводу?

3. Надо ли заниматься защитой желудка постоянно, учитывая приём преднизолона и НПВС? Желудок сейчас не беспокоит.

Терапевт с этим посылает к ревматологу, а ревматолог говорит, что я и так много всего получаю. Должна беречь желудок. Госпитализация тоже ясности в эти вопросы не внесла. Спасибо.

[LupusDoc]

Сообщение от tata1131

1. Как лечить остеопороз? Или пока не думать об этом, ведь последняя денситометрия не столь плохая?

Покажите сканы денситометрии. Не уверен, что можно расценить денситометрию как "неплохую".
Кальций с витамином Д3 надо принимать постоянно, а не курсами.

2. Надо ли обратить внимание на показатели мочевины и креатинина в крови? Только ли наблюдать или принимать препараты по этому поводу?

Естественно, надо. Во-первых надо уточнить причину снижения СКФ, во-вторых, нужны нефропротективные мероприятия.

3. Надо ли заниматься защитой желудка постоянно, учитывая приём преднизолона и НПВС? Желудок сейчас не беспокоит.

Вы ничего не пишете про прием НПВС - Вы их принимаете? Какие, в каких дозах?
Кстати, фолиевую кислоту надо принимать не в дни приема метотрексата, а, наоборот, во все дни без метотрексата. И почему метотрексат принимаете по 2,5 мг, а не больше, скажем, по 5 мг? Плохая переносимость?
Пробовали ли уменьшать дозу преднизолона? 10 мг для женщины - довольно много.

Покажите рентгенограммы суставов.
Какова сейчас активность по DAS-28 (SDAI или другому индексу активности?) Если не выполнялась - число припухших суставов (указать какие именно), число болезненных суставов (указать какие именно).

Расскажите про тромбоз ЦВС.
Помимо ревматоидных узелков - какие еще признаки "висцеральности" РА?

[tata1131]

Уважаемый LupusDoc! Большое спасибо за подробный ответ и внимание к моей теме. Постараюсь отвечать чётко.


Покажите сканы денситометрии. Не уверен, что можно расценить денситометрию как "неплохую".
Кальций с витамином Д3 надо принимать постоянно, а не курсами.

Сканы постараюсь показать через некоторое время. Нужна подготовка.
Кальций и витамин Д3 начинаю принимать постоянно. Этого будет пока достаточно?


Естественно, надо. Во-первых надо уточнить причину снижения СКФ, во-вторых, нужны нефропротективные мероприятия.

Поняла, нужна консультация нефролога. А я думала, что метотрексат может давать повышение уровня мочевой кислоты и креатинина. И делать уже нечего.


Вы ничего не пишете про прием НПВС - Вы их принимаете? Какие, в каких дозах?
Кстати, фолиевую кислоту надо принимать не в дни приема метотрексата, а, наоборот, во все дни без метотрексата. И почему метотрексат принимаете по 2,5 мг, а не больше, скажем, по 5 мг? Плохая переносимость?
Пробовали ли уменьшать дозу преднизолона? 10 мг для женщины - довольно много.

Обычно принимаю Найз. Дважды побывала в Пятигорске (в 08 и 09гг). Получала там родоновые ванны. Состояние после санатория значительно улучшается. Несколько месяцев могу принимать Найз только 3 раза в месяц (по100мг один раз в день).
Относительно фолиевой кислоты поняла. Исправлюсь.
Метотрексат назначили в 98г.. Сначала - 7,5мг, затем - 10мг в неделю. Теперь пью 12,5мг в неделю. Было рекомендовано принимать по 2,5мг * 2 раза в день во вторник и среду. А в четверг - по 2,5мг один раз в день. В дни приёма метотрексата всегда болит голова. Раньше ещё и тошнило. После увеличения дозы метотрексата до 12,5мг. появилась сыпь на тыле кистей. Сыпь сопровождается зудом. Облегчение - при использовании флуцинара.
Дозу преднизолона снизить не удалось. Пробовала несколько раз. Боли в суставах усиливаются, нарастают отёки.


Покажите рентгенограммы суставов.
Какова сейчас активность по DAS-28 (SDAI или другому индексу активности?) Если не выполнялась - число припухших суставов (указать какие именно), число болезненных суставов (указать какие именно).

Число припухших суставов: оба лучезапястных сустава, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы большого пальца с обеих сторон, проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы обоих указательных пальцев, проксимальные межфаланговые суставы безымянных пальцев с обеих сторон, проксимальные межфаланговые суставы обоих мизинцев, оба колен. сустава (16суставов).

Число болезненных суставов: 16 описанных выше + оба плечевых и локтевых сустава (20суставов).


Расскажите про тромбоз ЦВС.

В 08.06. в течение недели отмечалось выраженное системное головокружение, не могла встать с постели. АД -110/70. Через месяц - резкое снижение зрения (левый глаз). Появилось серое пятно в центре. Это напоминало ажурную тень от листвы на асфальте. АД не повышалось. К врачу обратилась только на 3 сутки. Д.з.: Тромбоз ЦВС. Врач тогда сказала, что моя сетчатка напоминает "раздавленный помидор". Лечение: 5 капельниц с реополиглюкином, гемодез. Дипроспан - парабульбарно, №2 , один раз в 7 дней. Дицинон - в/м и парабульбарно через день. Длительность курса не помню. Эмоксипин, милдронат, лазикс. Всё это лечение длилось 10 дней. Через 14 дней - лазерокоагуляция. Один сеанс. Сейчас серое пятно в центре левого глаза сохраняется, но не столь резкое и меньше в d. Во время головной боли пятно увелчивается. Заключение окулиста выложу с остальными сканами.


Помимо ревматоидных узелков - какие еще признаки "висцеральности" РА?

О признаках "висцеральности" ничего не могу сказать.

Ещё раз спасибо.

[LupusDoc]

Проводилось ли обследование на АФС - антитела к кардиолипину, б2ГП1, волчаночный антикоагулянт?

Есть ли возможность С-реактивный белок количественно высокочувствительным методом?

Уточните, сколько времени принимаете метотрексат всего - с 1998 г без перерывов? Сколько времени принимаете 12,5 мг. Были ли другие БМАРС (сульфасалазин, лефлюномид, золото, антималярийные и т.д.). Фото сыпи от метотрексата есть? Сколько лет принимаете преднизолон?

Жду сканов и фото рентгенограмм.

[tata1131]

Сообщение от LupusDoc

Проводилось ли обследование на АФС - антитела к кардиолипину, б2ГП1, волчаночный антикоагулянт?

Есть ли возможность С-реактивный белок количественно высокочувствительным методом?

Уточните, сколько времени принимаете метотрексат всего - с 1998 г без перерывов? Сколько времени принимаете 12,5 мг. Были ли другие БМАРС (сульфасалазин, лефлюномид, золото, антималярийные и т.д.). Фото сыпи от метотрексата есть? Сколько лет принимаете преднизолон?

Жду сканов и фото рентгенограмм.

Уважаемый LupusDoc, здравствуйте. Сразу хочу отметить, что я напутала с описанием денситометрии. На АФС меня не обследовали. Буду искать "правильную" лабораторию у нас в городе. Метотрексат принимаю без перерывов с 98г.. Последний год - по 12,5мг. Лет 5 получала делагил по 1таб. на ночь. Эффекта не было совершенно. Различные глюкокортикоиды получаю с 88г.. А именно преднизолон - с 92г.. Перерывов не было. Дело в том, что я болею с 87г.. Сразу получала только НПВС 6 мес.. С88г.- глюкокортикоиды. С 98 - метотрексат. Спасибо.

[LupusDoc]

1. Денситометрия почему-то выглядит беспомощной, Т-score не рассчитан... Но да ладно - индивидуальный риск перелома в течение 10 лет - около 6,8%, риск перелома бедра в течение 10 лет - 1,6%. Оба параметра выше критического уровня для начала лечения остеопороза. Вам показано начало лечения бисфосфонатами. Прием кальция с витамином Д3 - постоянно, доза кальция 1200-1500 мг/сут, витамина Д3 - 800 МЕ/сут.

2. Отсутствие адекватного эффекта от метотрексата (с учетом предшествующего лечения) является показанием для назначения биологической терапии - антител к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб или адалимумаб). Надо уточнить возможность включения в локальную программу по дорогостоящему лекарственному обеспечению.
Возможно до решения вопроса об анти-ФНО обсудить комбинированную терапию - метотрексат+лефлюномид или метотрексат+сульфасалазин+гидроксихлорохин.

3. Оценку функции почек желательно выполнить в сжатые сроки - это будет определять дозировки и возможные комбинации препаратов.

4. Желательно обучение и активное использование методов защиты суставов и лечебной физкультуры.

5. Обследование на АФС.

[tata1131]

Большое, большое спасибо за развёрнутые ответы и внимание.

Уважаемый LupusDoc, правильно ли я поняла, что я могу начать принимать фосамакс по 70мг один раз в неделю в сочетании с кальцием и вит.Д (конечно, только после консультации со своим лечащим врачом)? Или лучше по 10мг ежедевно?

При переходе на биологическую терапию придётся отменять преднизолон? Разве это возможно? Я слышала, что эти дорогостоящие препараты лучше назначать в течение 6 мес. от начала заболевания. Нет? К кому надо обратиться за их льготным назначением?
Есть ли приказы по этому поводу? Ещё пугают осложнениями от их приёма.

Нужно ли мне что-либо принимать для защиты слизистой желудка постоянно или курсами?

Мой ревматолог объясняет повышение креатинина и мочевой кислоты приёмом метотрексата. Говорит, что ничего с этим сделать нельзя. И из двух зол нужно выбрать меньшее.

Извините за такую дотошность. Но я недавно стала бабушкой, хочется дольше быть активной.

[LupusDoc]

Сообщение от tata1131

Уважаемый LupusDoc, правильно ли я поняла, что я могу начать принимать фосамакс по 70мг один раз в неделю в сочетании с кальцием и вит.Д (конечно, только после консультации со своим лечащим врачом)? Или лучше по 10мг ежедевно?

Форма алендроната 70 мг 1 раз в неделю имеет такую же эффективность, что и 10 мг ежедневно, но лучшую переносимость.
Впрочем, выбор конкретного бисфосфоната за очным врачом .

При переходе на биологическую терапию придётся отменять преднизолон? Разве это возможно?

Нет, не придется. Но если появится возможность отменить (при хорошем ответе на биологик) - разве это плохо?

Я слышала, что эти дорогостоящие препараты лучше назначать в течение 6 мес. от начала заболевания. Нет? К кому надо обратиться за их льготным назначением?
Есть ли приказы по этому поводу?

Есть разные цели - если ставится цель излечения РА, то оптимально назначение биологиков в первые месяцы от дебюта.
В Вашем случае это нереальная цель, однако биологики могут быть использованы для контроля активности и сдерживания прогрессирования. Для этих целей сроки не ограничены.
Как обстоит дело в конкретном Вашем регионе с назначением биологиков по льготе - не знаю, как правило, в курсе главный ревматолог региона и местный департамент здравоохранения.

Ещё пугают осложнениями от их приёма.

Пугать можно чем угодно. Никаких особенных осложнений они не вызывают, если соблюдаются довольно несложные правила их назначения.

Нужно ли мне что-либо принимать для защиты слизистой желудка постоянно или курсами?

Я сознательно не стал отвечать на этот вопрос. Нет достаточной информации. Нужно сначала оценить риск ЖКТ-осложнений терапии, намного эффективнее это сделать очному врачу. Но, если Вы будете очень настаивать, можно попробовать оценить и он-лайн .

Мой ревматолог объясняет повышение креатинина и мочевой кислоты приёмом метотрексата. Говорит, что ничего с этим сделать нельзя. И из двух зол нужно выбрать меньшее.

Низкодозовый метотрексат не является нефротоксичным. За все время есть только одно сомнительное описание возможной нефротоксичности, да и то, вероятно, вызванное не метотрексатом, а НПВС. Поэтому такое объяснение неудовлетворительно. Метотрексат в указанных Вами дозах не может вызывать повышение креатинина крови. Надо искать другую причину.

[riltsov]

Фото переведены в скрытый режим, видимый только участникам группу ВРАЧИ.

[tata1131]

Цитата: "Я сознательно не стал отвечать на этот вопрос. Нет достаточной информации. Нужно сначала оценить риск ЖКТ-осложнений терапии, намного эффективнее это сделать очному врачу. Но, если Вы будете очень настаивать, можно попробовать оценить и он-лайн."

Уважаемые доктора, ещё раз спасибо.
Позвонила домой. Нет, выписки от гастроэнтерологов не сохранились. Лет 10 назад у меня появились боли в обл. желудка. Была проведена ФГДС с биопсией. Д.з. звучал так: язва антрального отд. желудка. Был обнаружен хеликобактер. Из лечения помню:тетрациклин, омез, ранитидин. Потом повторяли ФГДС с биопсией, всё нормализовалось. ФГДС выполняли 1 раз в год. Так - несколько лет. Всё было хорошо. Да и жалоб у меня "на желудок" давно нет. А вот НПВС до санатория (07.09.) я принимала по 3-4таб. ежедневно. Так что, если возможно, ответьте, пожалуйста, и на вопрос о "защите слизистой желудка". Настаиваю

[tata1131]

Да, ещё вопрос. Надо ли перед началом приёма фосамакса определить содержание Са в крови. Так я прочла в инструкции к препарату. Или это лишнее ? Спасибо.

[LupusDoc]

Сообщение от tata1131

Так что, если возможно, ответьте, пожалуйста, и на вопрос о "защите слизистой желудка". Настаиваю

Сначала Вы должны ответить на следующие вопросы:
- выполнялся ли контроль эрадикации хеликобактера?
- есть/была ли язва у кровных родственников?
- были/есть ли злокачественные новообразования желудка у кровных родственников?
- курите ли Вы? курили ли Вы раньше?
- принимаете ли Вы аспирин в низкой дозе для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?

Надо ли перед началом приёма фосамакса определить содержание Са в крови. Так я прочла в инструкции к препарату. Или это лишнее ?

Я такого в инструкции не вижу, может у меня другая инструкция...
Есть "до начала лечения необходимо нормализовать уровень содержания кальция в крови" - на фоне ежедневного приема кальция с витамином Д3 и в отсутствие причин для гипокальцемии определение кальция крови смысла не имеет.

[tata1131]

Цитата:"Сначала Вы должны ответить на следующие вопросы:
- выполнялся ли контроль эрадикации хеликобактера?
- есть/была ли язва у кровных родственников?
- были/есть ли злокачественные новообразования желудка у кровных родственников?
- курите ли Вы? курили ли Вы раньше?
- принимаете ли Вы аспирин в низкой дозе для профилактики сердечно-сосудистых осложнений?"

Уважаемый LupusDoc, отвечаю. После лечения: тетрациклин, омез, ранитидин (точнее сказать не могу, т.к. выписки утеряны, лечение проводилось очень давно), была выполнена ФГДС и повторная биопсия. Сказали, что всё хорошо.
Язвы и злокачественных новообразований желудка у родственников не было, может быть, я об этом не знаю.
Не курила и не курю.
Аспирин не принимаю.

[LupusDoc]

Формально, у Вас промежуточный риск развития НПВС-индуцированной гастропатии, что делает возможным принять как то, так и иное решение - то есть либо назначать, либо не назначать гастропротекцию.
В большинстве случаев в таких ситуациях я обсуждаю с пациентом использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов вместо стандартных НПВС. Сейчас в РФ два таких препарата - целекоксиб (целебрекс) и эторикоксиб (аркоксиа).
Дополнительным аргументом в пользу все же назначения гастропротекции будет прием бисфосфонатов (повреждение ЖКТ - побочный эффект), однако тактика гастропротекции при лечении бисфосфонатами разработана недостаточно. Если соблюдаются строго правила приема бисфосфоната ЖКТ проблем не возникает.
Можно обсуждать эрадикацию хеликобактера в качестве гастропротективного мероприятия, однако доказательства довольно противоречивые.

Суммируя, что бы я предложил такому пациенту на очном приеме:
- использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2 - однако при адекватной базисной терапии потребность в НПВС должна быть минимальной.
- выполнить [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (не ранее 4 недель после завершения приема ингибиторов протоновой помпы, если таковые принимались), при положительном результате выполнить эрадикацию стандартной схемой первой линии или последовательной схемой с последующим контролем.

[tata1131]

Уважаемый LupusDoc! Ещё раз большое спасибо за столь профессиональные, развёрнутые ответы. Программа обширная. Буду стараться выполнить её полностью. Появилась некоторая надежда. Я даже разволновалась. Только смущают возможные осложнения от введения ингибиторов ФНО - злокачественные заболевания крови, тяжёлые инфекционные процессы. Врач, который будет мне всё это назначать, должен пройти специальное обучение по этим препаратам? Да, я так поняла, что об эффективности лечения будут говорить и хорошие анализы. А ведь они у меня и сейчас в норме (СОЭ, С реактивный белок)? Или мы будем ориентироваться на клинику и рентген?
И последний вопрос, честное слово - последний. Нашла статью, что адалимумаб - лучший препарат этой группы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Или это только реклама?