Ребенок 9 лет,WPW или трепетание предсердий

[vera3016]

Здравствуйте, девочка 9.5 лет,рост 147 см,вес 34 кг.
В анамнезе только вегетативная дисфункция,и ОРВИ с высокой температурой,ковид - инфекции с выраженной интоксикацией.
25.12 пожаловалась на головокружение около 18 часов,чсс180 в покое( родители врачи) отвезли сразу в детскую больницу в реанимацию.
В приемном покое по ЭКГ наджелудочковый пароксизм, предварительно WPW,в реанимации вагусные пробы не эффективны,трехкратное введение АТФ не эффективно,амиодарон 10 мг на кг - без эффекта,утром 26.12 созвонились с аритмологами в рнпц в другом городе,повышена доза амиодарона 20 мг на кг,приступ купирован к 11.00
Учитывая анамнез( у дедушки WPW пароксизмы наджелудочковой тахикардии более 30 лет и два рча ,не особенно эффективные) диагноз остается ,как при поступлении
5 суток в реанимации внутривенно насыщение амиодарон 20 мг на кг,затем в отделении по 200 мг 3 табл в сутки до 12.01
13.01 консультация в другом городе в рнпц у аритмологов,по поводу рча.
На консультации аритмологам просмотрев ЭКГ ,со слов ЭКГ не однозначное,больше данных за Трепетание предсердий ,скорее всего после перенесенной вирусной( накануне за две недели ОРВИ, предположительно ковид,и за пару суток удаление зуба с анестезией артикаина с эпинефрином)
Дозу амиодарона снижают до 200 мг в сутки на три месяца, дальше наблюдаться будем у них
Оперативное лечение на момент осмотра не показано.
Хотелось бы ещё мнение.Спасибо
ЭКГ прикрепить попробую ниже
Полгода назад ТТГ 1,5 ,ферритин 30
Первые 2 ЭКГ сразу при поступлении
3 ЭКГ после вагусные пробы
4,5 ЭКГ на фоне амиодарона 10 мг на кш

[vera3016]

Дополнительно экг на 20 мг на кг амиодарон

[vera3016]

ЭКГ после купирования пароксизма 26.12
Через несколько дней
2 холтера
И последнее ЭКГ за полгода до пароксизм

[vera3016]

Сообщение от vera3016

ЭКГ после купирования пароксизма 26.12
Через несколько дней
2 холтера
И последнее ЭКГ за полгода до пароксизм

Помогите пожалуйста, определиться с диагнозом
И тактикой! Ещё раз спасибо!

[Korzun]

1. Там где 247 и 213 похоже на АВ тахикардию, т.к. RR один в один до мм. Но голову на отсечение, наверное, никто не даст.
2. Там где 118 - трепетание/фибрилляция предсердий однозначно.

3. На фоне затянувшегося приступа, кроме головокружения, что с давлением, жалобами, одышкой, болями и т.д.? Важна переносимость. Ночью с этим приступом она спала?

4. Единственный в жизни приступ на фоне ОРВИ, зачем насыщение и длительный приём амиодарона? Этот приступ может и без лечения никогда больше не повториться... Амиодарон - точно не сахар, я бы после купирования его бы сразу отменил. Раз тогда не отменили, то нужно сделать это сейчас. После единственного приступа с хорошей переносимостью длительную антиаритмическую терапию не назначают - она опасней, чем отсутствие лечения.
5. Если, не дай бог, приступ повторится, то купировать предпочтительно электрической, а не фармакологической кардиоверсией (так безопасней и эффективней).

[vera3016]

Спасибо большое что ответили, очень важно ваше мнение.
Я так понимаю ЭКГ не однозначны и этиология не известна,и только время покажет?
И если все таки наджелудочковые пароксизмы будут повторяться,то лечение - это РЧА?
Могли приступ наджелудочковой перейти в трепетание?
Могли артикаин с эпинефрином вызвать пароксизм?
Переносимость была нормальная приступа,спала,так как вегетатик она постоянно жалуется на головокружение,и что все болит... Давление было нормальным во время приступа,сатурация норм,на УЗИ фракция выброса снижалась до 54
Да, действительно напрягает длительный прием амиодарона,на сегодня повторяли гормоны щитовидной,( месяц на амиодароне)ТТГ 4,4,Т4-18.6-все по верхней границе,видимо щитовидная стала реагировать .
Если убирать амиодарон,то просто отменить,так как он уже накопился?И другие препараты не принимать?
Ещё вопрос если куда - то ехать на отдых или просто повторяется пароксизм,что можно предпринять дома( вагусные,пропанорм)?
Как часто если нужно повторять холтер?
У нас работают строго по протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь,прописано в них принимать амиодарон три месяца после трепетания предсердий , поэтому назначено(

[Korzun]

Отвечаю по ходу текста синим шрифтом:

Я так понимаю ЭКГ не однозначны и этиология не известна,и только время покажет?
Этиология - ОРВИ, лихорадка как провокатор.

И если все таки наджелудочковые пароксизмы будут повторяться,то лечение - это РЧА?
Если несколько раз и плохо купируются и переносятся, то да. Но нужно достичь взрослого размера тела.

Могли приступ наджелудочковой перейти в трепетание?
Да

Могли артикаин с эпинефрином вызвать пароксизм?
Нет

Переносимость была нормальная приступа,спала,так как вегетатик она постоянно жалуется на головокружение,и что все болит... Давление было нормальным во время приступа,сатурация норм,на УЗИ фракция выброса снижалась до 54
Это хорошо в т.ч. для прогноза

Если убирать амиодарон,то просто отменить,так как он уже накопился?И другие препараты не принимать?
Первый единственный приступ - всё моментально отменить и ничего принимать не нужно.

Ещё вопрос если куда - то ехать на отдых или просто повторяется пароксизм,что можно предпринять дома( вагусные,пропанорм)?
Вагусные да (их очень много разных - гугл в помощь), пропанорм нет (при WPW он опасен, а диагноз точный не стоит)
Оптимально и наиболее эффективно: Электрическая кардиоверсия - 200 Дж - 300 Дж - 360 Дж под седацией.

Как часто если нужно повторять холтер?
Вообще не нужно это.

У нас работают строго по протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь,прописано в них принимать амиодарон три месяца после трепетания предсердий , поэтому назначено(
Им врите, что принимаете, чтобы не донимали. С дураками и роботами только так.

[vera3016]

Обычно если ОРВИ у нее температура очень высокая до 40 и плохо сбивается,в этот раз высокой не было.
Если ОРВИ ,я так понимаю теперь снижать температуру когда 38 и постельный режим?
С кардиоверсией понятно,но ее нужно уметь сделать,могут это делать реаниматологи или только аритмологи?
На РЧА у нас берут с весом более 25 кг или все равно лучше ждать взрослых размеров тела?
И может все таки есть варианты оказания помощи крове вагусных до специализированной?

[Korzun]

Если ОРВИ ,я так понимаю теперь снижать температуру когда 38 и постельный режим?
Температуру снижать, да, пораньше. Постельный режим не нужен, запускающая экстрасистола может и лежа возникнуть.

С кардиоверсией понятно,но ее нужно уметь сделать,могут это делать реаниматологи или только аритмологи?
Это тоже самое, что и дефибрилляция. Ничего сложного, каждый врач и фельдшер должны уметь. В Германии дефибрилляторы с инструкцией есть на каждой заправке, каждом пляже и в любом физкультурном зале.
Только при кардиоверсии есть возможность подготовиться и ввести успокоительные пациенту, чтобы ничего не почувствовал.

На РЧА у нас берут с весом более 25 кг или все равно лучше ждать взрослых размеров тела?
Можно и в 25 кг, но лучше во взрослых размерах - меньше шансов промахнуться с приложением энергии (осложнений в виде полной АВ блокады с последующей имплантацией кардиостимулятора меньше).

И может все таки есть варианты оказания помощи крове вагусных до специализированной?
АТФ не помогла, Вы же писали. Дальше из безопасного только электричество. Не нужно страдать ерундой дома, сразу везите на кардиоверсию. В отелях у моря есть страховка, не тратите время и сразу звоните, едете туда куда скажут и там кардиоверсия. Чем быстрее купируете, тем лучше во многих смыслах.

Но, повторю, что очень много шансов, что первый единственный приступ никогда вообще не повторится. Чего Вам и желаю.

[vera3016]

А после кардиоверсия необходимо нахождение под наблюдением,прием медикаментов или можно сразу домой?

[Korzun]

Сразу домой. Её и дома можно делать, на Ваши наверное забоятся.

Но, повторю, что очень много шансов, что первый единственный приступ никогда вообще не повторится. Чего Вам и желаю.

Ферритин 30 на фоне окончания болезни (ложно повышен) скорее всего указывает на железодефицит (ЖД). ЖД часто сопутствует частым, долгим и тяжелым ОРВИ и усугубляет. Клинический анализ крови ребенка можете показать самый свежий?

[vera3016]

Прикрепила свежие анализы.Ранее вопросов по ЖД не было.
А какие ещё могут быть причины ?
Для ее вегетативной дисфункции сейчас назначили магний( ранее курсами глицин,ноофен, валериана,пустырник,Адаптол ) .
Может ли вегетативная дисфункция запускать (повышенная тревожность)?
Можно ли по необходимости эти препараты принимать?

[Korzun]

Вы не раз уже написали "вегетативная дисфункция", есть хоть что-то доказывающее это объективно (положительная ЭКГ проба с атропином, например)?

Всё перечисленное - это не препараты, а фуфломицины. Не бывает необходимости для них, не тратьте деньги на мусор.

MCV и MCH ближе к нижней границе. Если она полностью оправилась от ОРВИ/ковида, то я бы подавал несколько месяцев ежедневно: бисглицинат железа 25 мг с апельсинами или апельсиновым соком (натуральный витамин С улучшает всасывание железа).

[vera3016]

Проб не было.Больше клинически.Когда чего- нибудь боится( например забор крови)-влажные ладошки,сетчатое ливедо появляется.Когда волнуется( чаще по поводу состояния здоровья,на приеме и врача)- покашливание,тягостные вздохи.
И сейчас ,после случившегося, постоянно просит посчитать пульс, спрашивает все ли будет хорошо.Сразу после реанимации,по ночам пробуждалась от кошмаров( снилось,что останавливается сердце) ,начинала паниковать,включать везде свет,мокрели ладошки,тахикардия.
Панические на сегодня ушли( в стационаре назначил психотерапевт на месяц 1/2 т рекситин),на сегодня продолжаем работать с психологом .
Поэтому иногда и возникает желание,что- нибудь ей дать,чтобы помочь успокоится(
Спасибо,железо обязательно попринимаем.
Магний нужен?

[Korzun]

СИОЗС пароксетин в 9 лет?!
Какие еще сюрпризы Вы таите?...

Вы знаете о риске суицидов у детей на фоне подобных препаратов?
Вы знаете, что они удлиняют QT (Вы его проверили до, через день и через неделю)?
Вы любите своего ребенка?

FDA USA:
Объединенный анализ краткосрочных плацебо-контролируемых исследований антидепрессантов (СИОЗС и других) показал, что эти препараты повышают риск суицидальных мыслей и поведения (суицидальности) у детей, подростков и молодых людей (в возрасте до 24 лет) с большим депрессивным расстройством (БДР) и другими психическими расстройствами. Объединенный анализ плацебо-контролируемых исследований у детей и подростков с БДР, обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) или другими психическими расстройствами в общей сложности 24 краткосрочных исследования 9 антидепрессантов с участием более чем 4 400 пациентов. Объединенный анализ плацебо-контролируемых исследований у взрослых с БДР или другими психическими расстройствами включал в общей сложности 295 краткосрочных исследований (средняя продолжительность 2 месяца) 11 антидепрессантов у более чем 77 000 пациентов. Существовали значительные различия в риске суицидального поведения среди разных препаратов, но почти для всех изученных препаратов наблюдалась тенденция к увеличению у более молодых пациентов. Были различия в абсолютном риске суицидального поведения при различных показаниях, при этом самая высокая частота наблюдалась при БДР. Однако различия в риске (лекарство против плацебо) были относительно стабильными в пределах возрастных групп и по показаниям. Эти различия в риске (разница между препаратом и плацебо в количестве случаев суицида на 1 000 пролеченных пациентов) представлены в таблице ниже.


После выхода систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований, в который вошли 23 исследования, суммарно включавшие 4,5 тысячи детей и подростков Food and Drug Administration (FDA USA) обязало всех производителей антидепрессантов добавить в инструкции указания о возможном повышении риска суицида у детей и подростков. Суицидальный риск оценивался на основании присутствия «нежелательных явлений, связанных с суицидом (НЯСС)», которые определялись при соответствии пациента одному из трех критериев: 1) попытка самоубийства или 2) предшествующие ей подготовительные действия или 3) высказывание суицидальных идей. Всего было отмечено 89 случаев НЯСС (из них 24 в группе плацебо) и ни одного случая завершенного суицида. Было обнаружено, что риск суицида у детей, принимающих антидепрессанты, увеличивается по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Другое исследование показало, что если 1000 пациентов в возрасте от 18 до 24 лет назначить антидепрессант, то у 5 из них будет отмечаться увеличение риска суицидального поведения (по сравнению с такими же пациентами, которые получали плацебо вместо антидепрессантов, помимо априорного риска, связанного с наличием депрессивного расстройства). После этого предупреждение о возможном повышении риска суицида в инструкциях стало включать уже всех пациентов моложе 25 лет.

Магний нужен?

Нет, конечно! Зачем? С какой целью?