экстремально низкая масса при рождении

Я врач неонатолог отделения реанимации родильного дом, специализирующегося на преждевременных родах. Прау\ктически каждодневно сталкиваемся с проблемой детей эктремально низкой массы, и особенно когда эти дети появляются на свет в результате искуственного прерывания беременности. Привожу часть своей статьи, над которой сейчас работаю. Буду благодарна, если кто то поделится соображениями и личным опытом или опытом административного решения таких вопросов в вашем учреждении. Спасибо

Несмотря на очевидные успехи и увеличение выживаемости, проблема оказания помощи детям экстремально низкой массы остается очень сложной и лежит в плоскости не только финансовой, материально –технической, но и в большой степени морально нравственной.

Одновременно с приказом о переходе на рекомендуемые ВОЗ критерии оказания помощи детям №380 от 1992, и обязанности неонатолога в проведении всего комплекса реанимационных и лечебных мероприятий, в 1993 году вышел приказ №302 МИНЗДРАВА РФ ОТ 28.12.93 N 302 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ" (ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЕЙ "О ПОРЯДКЕ РАЗРЕШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ")
В данном приказе ссылаясь в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве.
Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности (!)
В приказе приводится большой перечень медицинских показаний при которых женщина имеет право прервать беременность в сроке более 22 недель, т.е. при жизнеспособном плоде. Среди таких показаний указывается например состояние угасания функции репродуктивной системы женщины - возраст 40 лет и больше, а так же состояние физиологической незрелости – несовершеннолетие.
В большинстве случаев при сроке более 22 недель ребенок рождается живым, а часто не имеет других заболеваний кроме экстремально низкой массы и связанной с этим незрелостью органов и систем, что в последующем обусловит его смерть. Права новорожденного и действия мед.персонала в такой ситуации приказом никак не регламентированы. При своевременной и высосквалифицированной помощи эти дети выживают, а ситуация, когда родоразрешение проводилось с целью избавления от нежеланной беременности и ребенка, становится практически неразрешимой в морально-нравственном аспекте.
Еще более запутанной является ситуация, когда прерывание беременности после 22 недель проводилось по причине внутриутробного заболевания ребенка, например пороков развития, которые, при проведении реанимационных мероприятий, в ряде случаев оказываются совместимыми с жизнью комплекса . Как результат, неонатолог получает ребенка жизнеспособного, но кроме врожденного заболевания еще и морфо-функционально незрелого. Правовые аспекты таких случаев непонятны, а ситуация, когда прерывание беременности проводилось с основной целью предотвращения рождения больного ребенка становится абсурдной.

Согласно Международной КОНВЕНЦИИ О ПРАВАХ РЕБЕНКА подписанной нашей страной "ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости,нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения". Статья 6 данной конвенции гласит :
1. Государства - участники признают, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь.
2. Государства - участники обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка


В настоящее время большинство перинатальных центров и родильных домов крупных городов оказывают помощь новорожденным эктремально низкой массой, и центральное место в дискуссии сейчас занимают технологические нюансы и успехи терапии. Вместе с тем, финансирование данных программ, особенно в регионах России остается актуальной и не решенной проблемой. Недостаточно финансируемая, а значит и технологически недостаточная терапия приводит к высокому проценту «выживания с последствиями», поражению ЦНС, легких, и как следствие глубокой инвалидизации ребенка. Таким образом успехи, связанные с увеличением процента выживаемости этих детей, оборачиваются проблемами.
В заключении хочется подчеркнуть, что прогресс в медицине однозначно диктует дальнейшее развитие оказания специализированной помощи НЭНМТ , но вместе с этим остаются много проблем финансирования, правового регулирования, требующих продолжения широкой дискуссии.

здравствуйте Ольга
Немного о себе: к.м.н. врач акушер-гинеколог
главный врач создающегося (строящегося Перинатального центра)
Очень интересуюсь организационными моментами создания отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Вопросов море поэтому с удовольствием приму любую информацию как нужную и буду очень благодарен.
О статье: понравилась вопросы которые вы поднимаете актуальны.
адрес для связи: lecheb1@kzo.chita.ru

это относится ко всем кто захочет общаться
заранее спасибо

Весьма актуален данный вопрос,но решения его на данный момент не существует. Учитывая принятие РФ правил Международной Конвенции по защите прав ребенка,неонатолог поставлен перед единственной задачей - выхаживать всех и вся,не взирая на срок гестации и сопутствующей патологии. Можно рассмотреть гипотетическую ситуацию,когда будет пересмотрен приказ МЗ РФ № 318 ( о критериях живорожденности и мертворожденности),можно чётко регламентировать группы новорожденных,не подлежащих реанимации и интенсивной терапии. Но что это даст практической медицине? Кроме недоумения со стороны наших зарубежных коллег,кроме осуждения общественностью,кроме тормоза в развитии данного направления науки - ничего... С уважением, Ваш коллега.

[A. Pavluchenko]

Мне кажется, это вопрос для закрытого внутриврачебного обсуждения. Гуманизм гуманизмом, но вопрос ещё в отдаленных последствиях для популяции такого неограниченного выхаживания всего, что можно - полное выключение естественного отбора приводит к увеличению числа больных детей, прежде всего я имею в виду неврологию. Так что вопрос далеко не однозначный...

[vlg_asb]

Уважаемая Ольга!

Вопрос, который Вы затронули – трогает меня давно!

Никто и ничто не запрещает мне и Вам и кому-либо еще действовать в интересах ребенка, независимо от его массы. Для себя я выработал некоторые принципы, которыми руководствуюсь в своей работе:

1. Плод имеет право на антенатальную защиту.
2. Признается жизнеспособность ребенка в сроке более 22 нед. (массой более 500г.)
3. Прерывать беременность по социальным показаниям в сроке более 22х недель – недопустимо.
4. В случае ВПР плода (мед. показания ) – вопрос о прерывании беременности после 22х недель должен решаться с учетом курабельности (операбельности) порока с участием детского хирурга.
5. Прерывание беременности после 22х недель должно вестись как роды (наименее агрессивно, с учетом интереса плода).
6. На таких родах должна присутстствовать реанимационная бригада.
7. Живорожденному ребенку оказывается помощь в полном объеме, независимо от массы тела и срока гестации.
8. Отказ от определенных видов лечения (пассивная эвтаназия), а так же прекращение лечения (активная эвтаназия) не могут проводиться в зависимости от массы тела.

Этот «документ» , кажется не противоречит существующему законодательству, а также моим собственным моральным принципам, ( и, Вашим, не так ли, глубокоуважаемая Ольга?)

[Masha N.]

Простите, я не врач, но не могу промолчать.
Тема, поднятая Ольгой волнует, наверное, любого родителя.
Как биологу, мне понятна мысль веб-мастера форума о естественном отборе, но как маме она глубоко неприятна. Радует то, что у неонатологов не возникает мысли о естественном отборе. Легко говорить отвлеченно, не оказавшись перед таким выбором. Наверное, проблема прерывания беременности на сроке более 22 недель не столько медицинская, сколько социальная. И негуманно заставлять врачей выбирать - выхаживать или не выхаживать такого новорожденного исходя из любых критериев. Единственное, что меня смущает - это то, что часто такие дети не нужны собственным родителям. Но эта проблема, возможно, решаема - масса людей, желающих усыновить ребенка, в том числе и больного, как у нас, так и за рубежом, годами стоят перед бюрократическими баррикадами.
Наверное, сумбурно написала...
Думаю, это тема все-таки не для "внутриврачебного" обсуждения. Есть ведь еще и третья сторона этой проблем - родители ребенка (в том случае, когда он желанный). То есть потенциально любой из нас.

[Masha N.]

Простите, я не врач, но не могу промолчать.
Тема, поднятая Ольгой волнует, наверное, любого родителя.
Как биологу, мне понятна мысль веб-мастера форума о естественном отборе, но как маме она глубоко неприятна. Радует то, что у неонатологов не возникает мысли о естественном отборе. Легко говорить отвлеченно, не оказавшись перед таким выбором. Наверное, проблема прерывания беременности на сроке более 22 недель не столько медицинская, сколько социальная. И негуманно заставлять врачей выбирать - выхаживать или не выхаживать такого новорожденного исходя из любых критериев. Единственное, что меня смущает - это то, что часто такие дети не нужны собственным родителям. Но эта проблема, возможно, решаема - масса людей, желающих усыновить ребенка, в том числе и больного, как у нас, так и за рубежом, годами стоят перед бюрократическими баррикадами.
Наверное, сумбурно написала...
Думаю, это тема все-таки не для "внутриврачебного" обсуждения. Есть ведь еще и третья сторона этой проблем - родители ребенка (в том случае, когда он желанный). То есть потенциально любой из нас.

[vlg_asb]

Уважаемая Маша!

Вы чрезвычайно обрадовали меня, своей поддержкой с точки зрения мамы.
Почему-то мы все готовы решать за вас. Наверное мы не можем делать каких-либо предположений о том, что будет с вами и вашими детьми когда они вырастут, и принимать те или иные решения сейчас - на основании этого.

Результаты изучения неврологического развития таких маленьких детей есть, они достоверно хуже, чем у доношенных, но на мой взгляд должны обнадеживать в плане того, чтобы заниматься такими детьми.

например:

Pediatrics. 2002 Dec;110(6):1094-102.

Longitudinal, 15-year follow-up of children born at less than 29 weeks' gestation after introduction of surfactant therapy into a region: neurologic, cognitive, and educational outcomes.

D'Angio CT, Sinkin RA, Stevens TP, Landfish NK, Merzbach JL, Ryan RM, Phelps DL, Palumbo DR, Myers GJ.

Department of Pediatrics, Strong Children's Research Center, Golisano Children's Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York 14642, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

OBJECTIVE: To measure the primary and secondary school-age neurologic, cognitive, and educational outcomes in a cohort of extremely premature infants born after the introduction of exogenous surfactant therapy in a circumscribed region. METHODS: Two hundred thirteen infants born at <29 weeks' gestation were cared for at a regional referral center during 1985-1987. At primary school age, neurologic and cognitive outcomes, educational achievement, school placement, health status, and socioeconomic status were determined by follow-up visit. At secondary school age, school placement and health status were evaluated by telephone interview. RESULTS: One hundred thirty-two infants survived to school age, of whom 127 (96%) were evaluated in 1992-1995 and 126 (95%) were evaluated in 2000. Mean ages were 7.0 years at first follow-up and 14.1 years at second follow-up. At primary-school age follow-up, 19 children (15%) had cerebral palsy, 24 (19%) had a general cognitive index <70, and 41 (32%) were placed in a self-contained, special classroom. Thirty-nine children (31%) had no physical or educational impairment, whereas 27 (21%) had at least 1 severe disability. At secondary school age, cerebral palsy incidence remained unchanged, whereas 36 children (29%) were placed in a special classroom. Fifty-one children (41%) had no physical or educational impairment, whereas 24 (19%) had at least 1 severe disability. Neonatal intraventricular hemorrhage and low socioeconomic status were the strongest predictors of adverse outcomes. CONCLUSIONS: Premature infants born in the surfactant era remain at high risk of neurodevelopmental compromise. Although many of these children do well, a significant minority will require intensive special educational services through secondary school age.


Acta Paediatr. 1999 May;88(5):557-62.

Ten-year follow-up of children born before 29 gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement.

Stjernqvist K, Svenningsen NW.

Department of Psychology, Lund University, Sweden. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Since the mid-1990s several studies have reported poor school performance in extremely preterm infants. The necessity to provide a full picture of the child's situation has been indicated. In a southern Swedish population 32,120 infants were born during the 2-y period 1985-1986. In total, 121 infants (0.4%) were reported liveborn before the 29th gestational wk and 12 (0.04%) were reported stillborn. Only 65 infants (50%) survived to the age of 10 y. The aim of this study was to evaluate the situation of extremely preterm (EPT) children at school, compared with that of full-term (FT) control children, at the age of 10 y. Health, cognitive development, school achievement and behaviour were measured. Ninety-two percent of the preterm children had no major neurological disability and most were in good health. The EPT children had an IQ of 90 +/- 15 vs 106 +/- 15 (mean +/- SD) for the FT children (p <0.001), and on the test of Visual-Motor Integration, the EPT children had 93.3 +/- 12.2 vs 109.6 +/- 14.2 for FT peers (p < 0.001). On both tests the differences between the groups corresponded to approximately one standard deviation. Thirty-eight percent of the EPT children performed below grade level at school. Thirty-two percent had general behavioural problems and 20% had attention deficit hyperactivity disorder, compared with 10% and 8%, respectively, in the FT group. EPT children require interventions to support their development and reduce behavioural problems.

С уважением, VLG.

[Dmitry Khizniak]

Уважаемая Ольга,
спасат и выхаживать детей если нет противопоказаний к реанимации нужно в любом случае.
По закону эвтаназия (любой ее вид) в нашей стране запрещена, хотя это и противоречит ряду других нормативных актов. Мало того за нее могут привлеч к уголовной ответственности, т. к. она подпадает под причинение смерти.
Возможное ненадлежащие оказание лечебно-диагностической помощи в результате имеющихся материальных трудностей без вины врача и прведшее к любым осложнениям у ребенка, может послужить причиной для гражданско-правового разбирательства.

[drs.Van]

"Viha#ivat' ili net?"
...za bolee chem desjatok let u menja takih voprosov ne bilo.Odnoznachno viha#ivat'.Da 100% garantii net, no shans est'...shans ne tol'ko vihodit'-vi#it', no i shans bit' chelovekom.I da#e esli tol'ko odin vi#ivet bez "poter' " etogo u#e ne malo.
...dlja togo chtobi bil estestvenniy otbor dol#na bit snachala sama #izn estesstvenna...

[vlg_asb]

“Выхаживать или нет?”

…за более чем десяток лет у меня таких вопросов не было. Однозначно выхаживать. Да, 100% гарантии нет, но шанс есть … шанс не только выходить-выжить, но и шанс быть человеком. И даже если только один выживет без потерь, этого уже не мало.
…для того чтобы был естественный отбор должна быть сначала сама жизнь естественна…

mvg
drs Van

Здравствуйте.
Аудитория, где Вы выступаете, крайне маленькая, но здорово, что Вы здесь!!!
Дискуссии по этому поводу не получается… Как то, вслух не принято говорить об этом.

Куда я подевал приказ об упорядочивании статистики преждевременных родов?

Вот - тема для ординаторской - определение преждевременных родов.

[Dr.Nathalie]

Уважаемые коллеги! Новорожденные с ЭНМТ - это головная боль неонатологов выездной бригады РКЦ г.Санкт Петербурга. К сожалению, существует приказ ГУЗСПБ, по которому женщины со сроком беременности менее 28 недель, находящиеся в родах или с угрозой таковых, направляются скорой помощью в гинекологические стационары города. Мы неоднократно поднимали вопрос о пересмотре данного приказа, но не встретили понимания со стороны руководства. Поэтому ежемесячно мы выезжаем в стационары Петербурга пытаться спасать младенцев, родившихся не только с ЭНМТ, но и в условиях отсутствия кислорода, лучистого (да и любого другого) тепла рук педиатра. Зачастую мы приезжаем к ребенку, который уже несколько часов (!!!!) не умирает, поэтому нам позвонили. Персонал отделений гинекологии взрослых стационаров не способен оказать минимальную адекватную помощь ребенку, поэтому большинство рожденных в таких условиях, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕСА погибают или становятся глубокими неврологическими инвалидами. Это дикая ситуация в условиях крупного города, имеющего все возможности для выхаживания детей, рожденных с любым весом!

[vlg_asb]

Здравствуйте, Наталья!

Все, кто любит детей с ЭНМТ!

Что, если сделать сайт "Хочу жить!" об этих детях? Там можно собирать и переводить литературу об этих детях. Публиковать интересные истории из их жизни, начиная с родов в гинекологическом отделении (очень уважаемая мною врач из Нью-Йорка назвала бы их Tales from the crypt, или байки из РКЦН, если угодно). Можно было бы разыскать счастливых мам таких детей, послушать, что говорят они.

Буду благодарен любому за любую поддержку этого сайта.

[Dr.Nathalie]

Всеми руками ЗА!

[drs.Van]

Natalja vsecelo prava.
"Oblastnie" deti eto "esche TA " golovnaja bol'...

Ideja materei-detei- rasskazov-schastja... i pr.
eto bilo by zdorovo.