Парциальная маммо-соматотропная акромегалия с эктопированной секрецией СТРФ или СТГ

[Melnichenko]

Сообщение от Dr_Tikhonov

Уважаемая Галина Афанасиевна!

Все равно ничего не понял. Какие серии фотографий вас интересуют?
Что (или кто) такие Галу и Дали ? Или вы просто смеетесь надо мной ???

Уважаемая Галина Афанасиевна!

Хочу напомнить что я тоже не студент и не аспирант, который «учится в форумах, задавая дурацкие вопросы» и который «ничего не понимает но хочет узнать»…

]

Дали - художник , Гала - его модель . Рисунки Дали по Гале имели весьма малое отношение к имиджу Галы .
В эндокринологии сравниваются фото - акромегалия и есть акромегалия..
Имеется ли соматотропинома или смешанная аденома ( что более вероятно ) скажет ИФР1 и макропролактин . Первая опция - операция ( ОБЯЗАТЕЛЬНО !!!! в центре , где не менее 50 операций в год по поводу акромегалии и у нейрохирурга , их делающего) - парень молодой опухоль небольшая
Понадобится ли в дальнейшем сандростатин лар / ланреотид или к ним еще присоединится достинекс отчасти скажет оценка экспрессии рецепторов и Ki 67 в удаленной ткани ( хотя сие и уже для украшения )
Разумеется , никому уже давно не приходит в голову мысль считать диагностически значимым тест с бромкриптином

Я и не думала издеваться - мне в голову не пришло , что Гала и Дали - неудачный и кажущийся оскорбительным пример..

Вообще я прекрасно Вас понимаю - в свое время я уходила из ИЭЭиХГ в тогда совсем необустроенный эндокринологами 1 МОЛГМИ - и сколько же сил понадобилось на организацию команд ..
Акромегаликов в мире ( распространенность ) около 20 на млн населения ( если не отслеживать и не искать специально ) и 69 на млн ( если есть регистр ) Это прекрасно , что вы показали пациента , проблема еще в представлении и в обучении коллег

[Dr_Tikhonov]

Сообщение от Cherebillo

На МРТ есть классическая микроаденома в правом фланге турецкого седла, размерами 8 х 7 мм. Даже никаких сомнений нет. Осталось выяснить какая по гормональной активности и определить оптимальную схему лечения.

Перед тем как участвовать в форуме я точно знал что здесь работают ЗНАТОКИ СВОЕГО ДЕЛА.

Сейчас я в этом еще раз убедился !!!

Огромное спасибо всем Уважаемым Коллегам и первую очеред Черебилло Владиславу Юрьевичу !

Владислав Юрьевич, как вы считаете, операцию следует выполнить Транссфеноидальным или транскраниальным способом?

Какой из них безопаснее и эффективнее ?

Каков риск послеоперационных осложнений ?

Заранее большое спасибо !!!

[Dr_Tikhonov]

Что на счет гормональной активности опухоли...

С периода начало лечения прошло почти уже 3 месяца.

За это время пациент каждый день принимал по 6 таб. (15 мг) Бромокриптина (Разделив прием на 4 части).

Сандостатин или Октреотид я ему не назначал - поскольку этиология заболевания пока еще было не известно !

Вот такое лечение он получал в течении 3 месяцев. 4 дня назад я его отравил на повторные гормональное исследования (для оценки эффективности проводимого лечения) и функциональный тест ОГТТ.

Увидев результаты гормональных анализов я очень удивился. Правду говоря я ждал некоторую нормализацию уровня СТГ, но к сожалению не дождался…

Прилагаю вашему вниманию эти результаты :

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Тест отрицательный в большом смысле этого слово ! Имеется парадоксальное повышения уровня СТГ и ПРЛ при гипергликемии!

Пациент утверждает что и за эти 3 месяца (В период лечения Бромокриптином) имело место некоторое увеличение черепа (на несколько мм).

Значить опухоль есть и оно гормонально активно. + Агониста дофамина в отношении опухоли не эффективны

Уважаемые коллеги !!!

Как вы считаете, какая схем лечения оптимально для данного пациента:

Операция - потом Сандостатин
или можно ограничится только инъекциями Сандостатина?

Но вообще то пациент еще молодой и может выдержать операцию...

Заранее спасибо за ответы

[Sorokin]

По макропролактину ответ уже был дан: значение он имеет определяющее.

Сообщение от Dr_Tikhonov

Прощу прощения но каким образом этот тест может ничего не подтверждать?

1. Если для пациента Бромокриптинне эффективен топосле приема Бромергона уровень СТГ не может снизится?
2. Кроме того здоровые клетки гипофиза должны повышать выработку СТГ под действием Бромокриптина.

Но у пациента не случилось ни то ни другое, а СТГ снижается…

Буду очень рад услышать ваше мнения!

Позвольте вопрос:

Какие функциональные пробы (кроме как ОГТТ, С парлоделом, С тиролиберином) для определения акро вы используете в своей практике? Какие из них более достоверны?

[/b]

Что касается функциональных проб, изощрения с тиролиберином и бромокриптином лишены смысла. Об этом можно прочесть буквально везде.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

К примеру, по последней ссылке:
"TRH and GnRH stimulation tests of GH secretion have been used as a second tier evaluation of abnormal GH dynamics in the diagnosis of acromegaly and in assessing responses to therapeutic intervention (7). These tests offer no advantage over the OGTT and, as serious side effects may occasionally occur in response to TRH, their use is not recommended for diagnosis"

Пункты документов, содержащие информацию по терапии агонистами допамина, не говорят о какой-либо значимости теста с бромокриптином. Вместо сонма бессмысленных анализов, нужно сделать простые вещи, о которых уже неоднократно писалось выше. Искать возможность сдачи ИФР1 необходимо, в соседних городах (к примеру, в Чимкенте) анализ наверняка выполняется.

[Cherebillo]

Сообщение от Dr_Tikhonov

...Владислав Юрьевич, как вы считаете, операцию следует выполнить Транссфеноидальным или транскраниальным способом? ...

Рано пока говорить об операции. Надо сначала доказать, что она вооще нужна. Как минимум необходим анализ ИФР-1. При необходимости подобная опухоль через нос удалима без особых проблем, но вот нужна ли операция - пока вообще не факт.

[Dr_Tikhonov]

Уважаемый Владислав Юрьевич !

С вами согласен. Но к сожалению ни в Ташкенте ни в Чимкенте НЕ ИМЕЮТСЯ лаборатории где качественно проверяют ИФР1.

Причину мне объяснили так: "Реагенты ИФР стоят достаточно дорого, для того чтобы их всех (100 анализов) израсходовать в течении месяца (срок храния реагентов) врачи нам должны обеспечить достаточный поток пациентов. Но этого потока нету и мы не покупаем реагенты ИФР"

По этой причине проверять ИФР пациента НЕТУ ВОЗМОЖНОСТИ (Лишь только можно "сходить в Москву")

Можно ли принять решения об операции имея нижеуказанные результаты:

1. У пациента имеются все типичные симптомы парциальной акромегалии, связанной с маммо-соматотропиномой (Размеры черепа, гинекомастия, черты лица, снижения памяти)!
2. Суточный ритм СТГ нарушен, уровень СТГ в течении сутки колеблется между 12 - 25 нг/мл и не опускается ниже 12 нг/мл. (Подтвержден 6 кратным взятием крови в течении сутки на СТГ)
3. 3 раза был проведен ОГТТ, Ответ всех троих отрицательный (на последнем исследовании имеет место даже пародоксальное увеличение СТГ при гипергликемии)

Лечение пациенту необходим, а время идет...

Возможна 3 варианта:

1. Отправить пациента на Москву или на Питер для операции. (Пациент может себе позволит операцию за рубежом.)
2. Оперироваться здесь в Ташкенте.
3. Применят гораздо менее эффективных методов консервативного лечения.

Обратите внимание: Размеры микроаденомы: 8 х 7 мм и оно гормонально активная.

1. Каков был бы ваша тактика по этому случаю?
2. Обязательно ли показана хирургическое вмешательство ? (Имея ввиду что опухоль маленькая и пациент молодой)
3. Если да имеет ли смысл применения аналогов соматостатина в предоперационном периоде?
4. Имеется ли опасность повреждения перекрёстных зрительных нервов при удалении именно этой опухоли?

Очень прошу всех нейрохирургов и нейроэндокринологов высказать свое мнения!!!

Заранее спасибо за ответы !!!

С Уважением
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
К.М.Н., Врач – Эндокринолог
Тихонов Юрий Алексеевич

[Cherebillo]

Сообщение от Dr_Tikhonov

...1. Каков был бы ваша тактика по этому случаю?
2. Обязательно ли показана хирургическое вмешательство ? (Имея ввиду что опухоль маленькая и пациент молодой)
3. Если да имеет ли смысл применения аналогов соматостатина в предоперационном периоде?
4. Имеется ли опасность повреждения перекрёстных зрительных нервов при удалении именно этой опухоли?...

Если по данным ИФР-1 будет подтверждена соматотропинома, то хирургическое лечение абсолютно показано и целесообразно. Особенно как раз если пациент молодой. Относительно небольшие размеры новообразования в такой ситуации позволяют рассчитывать на радикальное удаление опухоли и излечение больного. Хуже было бы если бы опухоль была большая и имела признаки инвазии в кавернозный синус. Применение аналогов соматостатина в такой ситуации в предоперационном периоде не нужно, за исключением момента, если операция по каким-то обстоятельствам откладывается на несколько месяцев. Тогда пациент должен получать лечение аналогами соматостатина пока ожидает операцию. Опасности повреждения зрительных нервов при удалении такой опухоли нет. В послеоперационном периоде обязателен контроль ИФР-1, контроль МРТ с последующим решением вопроса о необходимости терапии аналогами соматостатина.
Таким образом, учитывая что в Ташкенте подобные операции качественно не выполняются, Вам необходимо направить пациента в Питер или Москву для дообследования. Результаты ИФР-1 можно например в Питере течение полусуток получить и при необходимости сразу оперировать пациента. Думаю в Москве тоже ИФР-1 можно быстро сделать. Сначала дообследование - потом определение показаний к операции.

[Dr_Tikhonov]

Доброго времени суток.

Это снова я – Доктор Юрий Тихонов. Был немного занят, не смог известит вас о течении процесса моего больного.

К сожалению тактика лечения пациента снова зашла в тупик. Постараюсь объяснить почему…

После того как была констатировано микро-аденома гипофиза размерами 7х8мм на правом фланге турецкого седла уважаемым Черебилло Владислав Юрьевич, как бы по этиологии заболевании уже сомнений не оставалось. Думал уже его направить на операцию в Питер или в Москву для транс назального удаления микроаденомы.

Но перед тем как его отравить туда (поскольку путь далекий, материальные затраты большие…) решил сначала посоветоваться с коллегами – нейрохирургами в Ташкенте. Врачи здесь тоже достаточно опытные, профессиональные, думал получить от них подтверждения слов Владислава Юрьевича.

Организовал консорциум на мед. Центре «ENDOMED». Мой друг, известный нейрохирург из Англии - Micheal Powell тоже в это время находился в Узбекистане, позвал его тоже. Вызвал пациента, представил им историю болезни и снимки МРТ.


Результаты консорциума…


Они внимательно изучили снимки МРТ– SEIMENS 1.5 TL – 113 Снимков (+ контраст) – 2011.02.18.

После этого Micheal обратил мое внимание на один ОЧЕНЬ ИНТЕРЕСНЫЙ факт. Оказывается что голова пациента во время обследования (после введения контраста – перед началом второй фазы исследования) повернулась на 7-15 градусов

(Причина - пациент сам подтверждает, что во время обследования немного повернул головой из-за небольшой боли при введении в вену контраста).


Опухолеподобные МР сигналы особенно были видны на МРТ №1 (МРТ_SEIMENS_1.5_TL) на динамических циклах Т1 ТSE COR Dynamic.


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Снимок от МРТ– [SEIMENS 1.5 TL – 113 Снимков (+ контраст) – 2011.02.18. ], в которой видно что имеет место поворот + неоднородность на правом фланге


Несколько вызванных врачей на консорциум полностью подтвердили мнения Владислава Юрьевича.

Остальные 50% в том числе и Micheal Powell считали что
Такие МР сигналы с гипофиза могли быть просто из-за поворота головы пациента.
Но они не отрицают возможность наличие новообразование на гипофизе…



Некоторые моменты по МРТ №1 – SEIMENS 1.5 TL – 113 Снимков (+ контраст) – 2011.02.18 :



Некоторых изменений я заметил и на МР снимках первой фазы (без контраста) в которых поворота головы не было…

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Снимки от МРТ– [SEIMENS 1.5 TL – 113 Снимков (+ контраст) – 2011.02.18. ], в снимках первой фазы (без контраста) в которых поворота головы не было


Но, что интересно на некоторых срезах гипофиз выглядит вполне симметричным, без каких либо аденом...

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Снимки от МРТ– SEIMENS 1.5 TL – 113 Снимков (+ контраст) – 2011.02.18.


Уважаемые коллеги, прошу оценить вышеуказанные МР снимки. Для вашего удобства файлов МРТ я упаковал в удобный инсталлятор + в архиве RAR.


Снимки МРТ– SEIMENS 1.5 TL – 113 Снимков (+ контраст) :
Аппарат: «Siemens» MAGNET ОМ ESPREE-1,5 Т
Контраст: Магнилек.
Дата: 2011.02.18


Выберите удобный для вас вариант…

• Инсталлятор c удобной программой для просмотра МРТ - SDViewerCDR (Самый лучший вариант - Рекомендуется) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
  
• МРТ снимки в архиве RAR (Распакуйте в папку и запустите SDViewerCDR) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
  
• Краткий видео-урок по работы с программой SDViewerCDR (Просмотршик DICOM файлов МРТ) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нам всем известно что операции в турецком седле достаточно серьёзные, для того чтобы окончательно решится на операцию нужно быть полностью уверенным что микроаденома существует…

Поэтому для того чтобы рассеять все сомнения (по поводу разных поворотов головы и т.д.) я был обязан отправить его на дополнительное МРТ обследование на аппарате GE мощностью 3 Тл с контрастным усилением и жесткой фиксацией головы пациента.

Получил результаты. Как и ожидал, на некоторых срезах гипофиз выглядит вполне симметричным, без каких либо аденом или новообразований, что оценивается некоторыми нейрохирургами как «НОРМАЛЬНО, НИКАКИХ ПРОБЛЕМ С ГИПОФИЗОМ».
Посмотрел эти снимки тоже, тут тоже есть интересные моменты, но факт одно никаких поворотов головы на этом МРТ - нет.


МРТ №2 – GE 3 TL – 104 Снимков (+ контраст) – 2011.05.23 :

Уважаемые коллеги, прошу оценить второй МРТ сделанный через 3 месяца после первого. За это время пациент получил (3 месяца) курс лечения Бромокриптином. Данные снимки важны даже в том случае если опухоль есть – можем оценить динамику изменения размеров после курса лечения.


Снимки без контраста.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Снимки после введения контраста…

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Для вашего удобства файлов МРТ я упаковал в удобный инсталлятор + в архиве RAR.


Просмотреть снимки [B МРТ 2 – GE 3 TL – 104 Снимков (+ контраст)[/b] :
Аппарат: GE -3 Т
Контраст: Магнилек.
Дата: 2011.05.23


Выберите удобный для вас вариант…

• Инсталлятор c удобной программой для просмотра МРТ - SDViewerCDR (Самый лучший вариант - Рекомендуется) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
• МРТ снимки в архиве RAR (Распакуйте в папку и запустите SDViewerCDR) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
• Краткий видео-урок по работы с программой SDViewerCDR (Просмотршик DICOM файлов МРТ) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

+ Дополнительные снимки на этом аппарате в режиме 1.5 Тл:


Просмотреть снимки [B МРТ 3 – GE 1.5 TL – 30 Снимков в режиме 3Pl T1 FGRE-XL (+ контраст)[/b] :
Аппарат: GE -3 Т, Дата: 2011.05.23



Выберите удобный для вас вариант…

• Инсталлятор c удобной программой для просмотра МРТ - SDViewerCDR (Самый лучший вариант - Рекомендуется) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
• МРТ снимки в архиве RAR (Распакуйте в папку и запустите SDViewerCDR) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
• Краткий видео-урок по работы с программой SDViewerCDR (Просмотршик DICOM файлов МРТ) - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемые коллеги, нейрохирурги и нейроэндокринологи !

Прошу вас сказать свое мнения и замечания по поводу МРТ исследований пациента. Как мы все понимаем ситуация действительно сложная, этиология заболевания все еще полостью не ясень. Но конкретно одно внутри него сидит гормонально активная опухоль, но где сидит – это вопрос, которого нужно решить. Гормоны высокие, ОГТТ отрицателен, симптомы есть. Что касается ИФР-1, он сдал кровь на анализ, результаты будут известны через 4 дня.

То что меня смущает – на МРТ не выявляются конкретные очаги новообразования, с чем согласны коллеги нейрохирурги из Ташкента. Но я не являюсь нейрохирургом и клинический (именно клинический) опыт нейрохирургов из Ташкента тоже оставляет желать лучшего по сравнению с опытом врачей из Москвы и Питера.

Поэтому меня очень интересует мнения нейрохирургов МедСервера, особенно по вопросам, которые указаны ниже...


1. Действительно ли причиной неоднородных МР сигналов с терецкого седла на снимках МРТ_SEIMENS_1.5_TL (2011.02.18) стала поворот головы пациента во время исследования, что мог быт констатирован как микроаденома или же действительно в этом отделе имеется опухолевая ткань ?...

2. Что вы можете сказать о результатах МРТ №2 – GE 3 TL – 104 Снимков (+ контраст) – 2011.05.23 ? Могут ли вышеуказанные мной участки (скриншоты) указать на неоднородность и гиперплазию или же все таки на микроаденому ?

3. Детально исследую вышеуказанных трех МРТ результатов с контрастным усилением можно ли прийти к однозначному выводу о наличии, локализации и размеров микроаденомы гипофиза? Или обязательно нужно провести дополнительные исследования (сцинтиграфия, КТ или МРТ брюшной полости). К большому сожалению препарат Октреотид меченный 111 Индием в Ташкенте отсутствует…

Уважаемые коллеги !
Заранее благодарю вас за ваше внимание и помощь. Мне очень интересно ваше мнение по этому поводу !

Очень прошу вас, в свободное время детально изучить всех снимков пациента, помочь мне конкретно определится с тактикой лечения.


С Уважением
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
К.М.Н., Врач – Эндокринолог
Тихонов Юрий Алексеевич

[Dr_Tikhonov]

Жду ваших мнений, Уважаемые коллеги....

[Melnichenko]

Думаю , д-р Черебилло поможет разобраться в картинке - а вообще было бы куда проще направить пациента в Москву или Питер.
Микроаденома не занимает весь объём гипофиза и как-то мне не очень нравится , куда показывают Ваши стрелочки ..

[Dr_Tikhonov]

Сообщение от Melnichenko

Микроаденома не занимает весь объём гипофиза и как-то мне не очень нравится , куда показывают Ваши стрелочки ..

Разумеется не заполняет... Поэтому она и МИКРОаденома.

Что касается стрелок, я постарался представить вашему вниманию снимков с МР сигналами, указывающие на неоднородность тканей на гипофизе или на турецком седле, которых нельзя увидеть у здорового человека...

Ну что-ж, все таки будем ждать Владислава Юрьевича....

[Dr_Tikhonov]

Уважаемая Галина Афанасиевна !

Я очень хорошо знаю, что у вас большой клинический опыт по диагностике, лечению больных акромегалией и в общем по нейроэндокринологии.

Каковы именно вашы мнения по поводу МРТ снимков гипофиза и турецкого седла пациента.

Я не думаю что для того чтобы анализировать вышеуказанные снимки нужно быть обязательно нейрохирургом...

Поскольку, я уверен что вы знаете анатомию, расположение, размеров гипофиза у здорового и у больного человека больше нас !

Поэтому я думаю что для вас не представляет трудности исследовать МРТ снимков моего пациента (на разных срезах), оценить их исходя из ваших теоретических и практических знаний и высказать свое мнения...

Именно для того чтобы облегчить вашу работу по поиску патологических участков на снимках я использовал стрелки.
Я считаю, что предоставил достаточно информации для исследования и принятия решения.

Оптимальным вариантом для исследования являются программы с ПОЛНЫМ протоколом МРТ (DICOM). Чтобы не искать эти протоколы на вышестоящем посте, я повторно из выложил... >>>

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Очень прошу скачать эти файлы, запустить, исследовать МР снимки пациента и высказать свое мнения !


Я приглашаю ВСЕХ коллег, кто РАЗБИРАЕТСЯ в нейроэндокринологии и нейрохирургии к обсуждению этого вопроса.


Заранее огромное спасибо !

С Уважением
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
К.М.Н., Врач – Эндокринолог
Тихонов Юрий Алексеевич

[Cherebillo]

1. Ссылки недоступны - но ним постоянно надпись:
"The server is under maintenance, please visit again few hours later."
2. Никакой поворот головы не может влиять на разную интенсивность сигнала от опухоли и от гипофиза и никакой поворот головы не влияет на степень накопления контраста.
3. Зачем проводить достаточно дорогие обследования

Сообщение от Dr_Tikhonov

... Или обязательно нужно провести дополнительные исследования (сцинтиграфия, КТ или МРТ брюшной полости). К большому сожалению препарат Октреотид меченный 111 Индием в Ташкенте отсутствует[/size]

, если можно двумя анализами решить проблему наличия или отсутствия гормональной секреции.
ИМХО, даже если посчитать билеты Ташкент-Москва(Питер) для консультации - это будет дешевле, чем организовывать сцинтиграфию, КТ, МРТ и т.д.

[Melnichenko]

Ну , теперь и я - хотя вы называете своим гостем очень известного нейрохирурга , я тоже перестала что-либо понимать как в стрелочках , так и в рассуждениях - нет ИФР1 , не приняли решение при неясной ситуации ( коли уж неясна и вправду ) провести селективный забор , но наворотили чего-то немыслимого . На свете чаще всего бывает то , что чаще всего бывает..
Самолет до Питера/ Москвы - 5 тыс рублей ? ДО Лондона подороже ? ИФР1 - около 700 р , селективный забор ( буде будет нужен - 6 тыс ) Операция - 200 тыс.
Все тоже в евро у них - и порядок .