почему не наступает беременность

[pilgrim]

Уважаемые доктора, помогите, пожалуйста, разобраться, почему не наступает беременность уже 4 года. Не предохранялись с мужем никогда, кроме прерванного полового акта первые пол-года (в браке с 2007 года).
Спермограмму муж сдавал 3 раза. Вроде бы все в порядке, сперма фертильна. В последней спермограмме (воздержание 6 дней) сперматозоидов 139 млн/мл, объем 4,1 мл; разжижжение 20 мин, вязкость норм, pH, 7,2, слизи нет, категория А - 57,6%, категория В - 14,4%, категория D- 28,1%, жизнеспособность 80%, агглютинация ++, агрегации нет, лейкоциты единичные, эритроцитов нет, липоидные тельца немного; нормальные по Крюгеру 29%, с норм морф. головки 35%, MAR-тест 22%. В предыдущей спермограмме MAR тест был отрицательный.
Про меня. Мне 30 лет. Вес 55 кг, рост – 169 см. Цикл регулярный, 28-30 дней. В 2001 г. был мини-аборт на сроке 5 недель. После него лечилась от воспаления придатков, эрозии шейки матки (с помощью криодеструкции). В 2003 г. обнаружены в мазке и вылечены хламидии, клинических симптомов не было, лечилась «заодно» с партнером. В 2010 г. Пролечены кондиломы с помощью радиоволн. Эхогистеросальпингоскопия от 15.02.11 показала свободный ток жидкости по обеим маточным трубам. Посткоитальный тест пока не делали, потому что у меня постоянно плохой мазок с большим числом лейкоцитов из-за хронического уретрита.
Гормоны от 12.01.2011, 5 день цикла.: ФСГ 5,27, ЛГ 3,92, тестостерон 1,87, Эстрадиол 29,92, кортизол 524,13. От 30.03.2010. ТТГ 2,27 мкЕд/мл, Т3 своб 1,65 пмоль/л (3,2-7,2), Т4 своб 0,937 нг/дл (0,7-1,71).
После мини- аборта у меня была галакторея, продолжалась около 1,5 лет и прошла. Измеряли тогда пролактин (2001 год), он был слегка повышен. Летом 2009 года случайно на первичном осмотре в санатории гинеколог снова обнаружила галакторею. С тех пор выделяется при надавливании несколько мелких, прозрачных капель из левой груди и одно время были голубоватые и прозрачные капли из правой, с аденозом. Осенью 2009 начался поход к другому гинекологу в специализированном частном центре, она назначила пить бромкриптин. Результаты на фоне приема бромкриптина были вот такие.

7.09.2009 60-600 мМЕ/л 490 Есть выделения из обеих грудей нет
30.03.2010 95-784 мМЕ/л 413 Есть выделения из обеих грудей нет
27.05.2010 60-600 мМЕ/л 139,18 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день.
1.06.2010 60-600 мМЕ/л 378,21 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день.
25.06.2010 60-600 мМЕ/л 715,8 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день.
9.07.2010 120-900 мМЕ/л 764,81 Есть выделения из обеих грудей ¼ таб. через день.
23.07.2010 60-600 мМЕ/л 562,24 Есть выделения из обеих грудей 1/2 таб. через день
25.08.2010 60-600 мМЕ/л 525,14 Есть выделения из обеих грудей 1/2 таб. через день
23.09.2010 60-600 мМЕ/л 254,14 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут.
22.10.2010 60-600 мМЕ/л 308,68 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут.
19.11.2010 60-600 мМЕ/л 251,1 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут.
12.01.2011 60-600 мМЕ/л 558,26 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут.
14.02.2011 3,34-23,59 нг/мл 11,79 Есть выделения из обеих грудей ½ таб. сут., ¼ таб сут.
14.03.2011 60-600 мМЕ/л 682,58 Есть выделения из одной груди ½ таб. сут., ¼ таб сут.
Недавно делала МРТ гипофиза, без изменений. Кроме того в 2009 г. делали рентгенограмму черепа. Проблемы есть с сосудами, патологий гипофизарной ямки не видно было. Макропролактин не сдавала. Предложено врачом перейти на Достинекс. С начала мая по1/4 таблетки 2 раза в неделю. Контроль не сдавала еще.
1. Нужно ли и дальше принимать бромкриптин или достинекс, связана ли галакторея с бесплодием?
2. Какие обследования еще необходимы чтобы понять, что мешает мне забеременеть?
3. Нормально ли, что свободные Т3 и Т4 такие низкие и не мешает ли это забеременеть?
4. Может ли хронический уретрит? (+цисталгия) неясной этиологии быть причиной бесплодия и каковы могут быть причины самого хр. уретрита?

[Маргарита Аншина]

Галакторея не может быть причиной бесплодия. Думаю, что и клинически значимой гиперпролактинемии у вас нет. Проверить надо состояние труб и наличие других анатомических препятствий для наступления беременности, то есть сделать лапароскопию. А также сделать тест на совместимость - пробу Курцрока-Миллера.

[FRSM]

"Эхогистеросальпингоскопия от 15.02.11 показала свободный ток жидкости по обеим маточным трубам."

Исхoдя из сказанного Вами, показаний к проведению лапараскопии не имеется.

[OliverS]

...Посткоитальный тест пока не делали, потому что у меня постоянно плохой мазок с большим числом лейкоцитов из-за хронического уретрита...

Нет прямой связи между повышенным лейкоцитозом в содержимом канала шейки матки и хроническим уретритом. Судя по анамнезу, у вас достаточно других проявлений хронического воспалительного процесса гениталий. Если, кроме повышения числа лейкоцитов, остальные показатели оценки цервикальной слизи имеют высокие характеристики, проведение ПКТ возможно.

У вас нет оснований для беспокойств по поводу "сниженных" показателей в панели щитовидной железы.

Вами не приведена информация об ультразвуковом циклическом мониторинге яичников и матки, поэтому нельзя получить представление о степени влияния гиперпролактинемии-галактореи на уровень эстрогенизации в тканях. Хотя вероятность такого негативного влияния в вашем случае мне также представляется очень низкой.

Если ультразвуковой мониторинг не выявит анатомических и/или функциональных отклонений в работе яичников, возникнет вопрос о вынесении диагноза бесплодия необъяснимого генеза. В этом случае, врач не имеет права ставить такой диагноз без проведения на завершающем этапе лапароскопии.

Если лапароскопия обнаружит очаги эндометриоза, лечение будет рекомендовано сообразно степени его распространенности и поражения тканей.

При отсутствии патологии, дальнейшее ведение пациента осуществляют согласно алгоритму лечения бесплодия неясного генеза. Даже наличие проходимых внешне не измененных фаллопиевых труб не является основанием для полной уверенности врача в их функциональной полноценности, которую может подтвердить только маточная беременность.

[FRSM]

"ОливерС одобрил(а): Я бы добавил "в настоящее время". Надо вначале сделать ПКТ (ин виво)или тест контакта (ин витро)"


Спасибо. Почти согласен.

[pilgrim]

Благодарю OliverS за внимание к моей проблеме. и хочу уточнить:
"Нет прямой связи между повышенным лейкоцитозом в содержимом канала шейки матки и хроническим уретритом. Судя по анамнезу, у вас достаточно других проявлений хронического воспалительного процесса гениталий."
Каким образом по вашему мнению можно выяснить причину этого воспаления? Попытки лечения антибактериальными препаратами и физиотерапевтическими методами не дали результата. Возбудителей ЗППП типа микоплазм методами ПЦР в цервикальном канале и уретре не находят.

"Вами не приведена информация об ультразвуковом циклическом мониторинге яичников и матки".
Мониторинги проводились неоднократно. Желтое тело образовывалось всегда. Но до приема бромокриптина овуляция могла произойти на 18-19 день при 29-31 дневном цикле. после начала приема бромокриптина овуляция сдвинулась на 16-17 день, но и весь цикл стал короче 27-30 (чаще 28)дней. Эндометрий вырос с 11 мм (до приема бромокриптина) до 13 мм. Кист не было видно ни разу. признаков эндометриоза нет. Это можно считать косвенными признаками отрицательного влияния "высокого пролактина" на функцию яичников и эндометрия или это просто физиологический эффект препарата? заранее спасибо.

[pilgrim]

Благодарю от всего сердца за внимание к моему вопросу, Маргарита Бениаминовна!!!
Хочу Вас спросить:
"Галакторея не может быть причиной бесплодия. Думаю, что и клинически значимой гиперпролактинемии у вас нет".
Стоит ли мне в таком случае отменить прием пролактинснижающих препаратов? Отмечу, что с началом приема бромокриптина стала гораздо меньше и менее продолжительно болеть грудь во второй половине цикла. Есть ли по вашему у меня признаки недостаточности лютеиновой фазы? Я принимала Дюфастон около 5 месяцев. Длина цикла никак не изменилась, других изменений я не заметила также.

"Проверить надо состояние труб и наличие других анатомических препятствий для наступления беременности, то есть сделать лапароскопию. А также сделать тест на совместимость - пробу Курцрока-Миллера."
По вашему мнению недостаточно эхогистеросальпингоскопии?
Можно ли делать пробу Куцрока-Миллера при наличии в среднем 30 лейкоцитов в мазке из ЦК без других патологических признаков? Заранее спасибо.

[pilgrim]

Уважаемые доктора, подскажите еще, может быть мне нужна отдельная консультация эндокринолога? И если да нельзя ли кого-либо из них пригласить в нашу тему? Это точно нормально иметь такие Т3 и Т4, как у меня, при желании забеременеть?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от pilgrim

Стоит ли мне в таком случае отменить прием пролактинснижающих препаратов? Отмечу, что с началом приема бромокриптина стала гораздо меньше и менее продолжительно болеть грудь во второй половине цикла. Есть ли по вашему у меня признаки недостаточности лютеиновой фазы?

Болезненность груди - показатель овуляторного менструального цикла, реакция на прогестерон. Не думаю, что в вашем случае речь идет о недостаточности лютеиновой фазы. Что касается приема припаратов, снижающих уровень пролактина, я тоже не вижу для этого оснований. Строго академически, надо сначала понять, есть ли клинически значимая гиперпролактинемия. На мой взгляд нет (сохранен менструальный цикл, есть овуляция). Объективно это может установить лечащий врач.

"Проверить надо состояние труб и наличие других анатомических препятствий для наступления беременности, то есть сделать лапароскопию. А также сделать тест на совместимость - пробу Курцрока-Миллера."По вашему мнению недостаточно эхогистеросальпингоскопии?

ЭХО-ГСГ обладает невысокой информативностью для оценки состояния маточных труб. Для нее есть свои показания, например, после лапароскопии, во время которой проводилось восстановление проходимости труб, для того чтобы убедиться в сохранении этого эффекта, избежав повторной лапароскопии. Есть и некоторые другие показания. Несколько большей информативностью обладает классическая ГСГ, но также невысокой. Лапароскопия - единственный надежный методв диагностики состояния труб и других анатомических условий для наступления беременности (для простоты будем называть это диагностикой состояния труб).

Что делать сначала? диагностику состояния труб (лапароскопию) или пробу на совместимость? Отрицательная проба на совместимость позволит предположить, что это и есть причина бесплодия и соответственно этому предложить вам ВМИ. А здесь безусловно важно знать состояние труб. Если же сначала оценить состояние труб и они окажутся непроходимы, проба на совместимость не нужна, в любом случае надо делать ЭКО. Кстати, эта последовательность (сначала оценка состояния труб, затем тест на совместимость) не зависит от того, идет речь о лапароскопии или ГСГ, ЭХО-ГСГ и пр. Тест на совместимость имеет значение только при проходимых трубах и прочих благоприятных условиях для наступления беременности (отсутствии спаек, в том числе вызванных эндометриозом).

Можно ли делать пробу Куцрока-Миллера при наличии в среднем 30 лейкоцитов в мазке из ЦК без других патологических признаков?

Пробу сделать можно, но если вы получите отрицательный результат, останутся сомнения - возможны искажения, вызванные воспалительным процессом, который в любом случае надо убирать: никакие диагностические или лечебные вмешательства не могут проводиться на таком фоне.

[FilippovaYulia]

Дошел уставший эндокринолог... При нормальном ТТГ - а он у Вас совершенно нормален - свТ3 и свТ4 вообще не нуждаются в оценке. Вот ситуация с пролактином более интересна. ИМХО, Вам нужно полностью отменять достинекс (бромокриптин) - не вижу показаний для их назначения. Через месяц после отмены проверить пролактин. Если будет повышен - ОБЯЗАТЕЛЬНО сдать на макропролактин. Если у Вас и есть повышение пролактина, но за счет неактивной фракции (макропролактин), то достинекс/бромокриптин на нее практически не действуют, они действуют на пролактин активный. И чрезмерное снижение АКТИВНОГО пролактина на этих препаратах может ПРЕПЯТСТВОВАТЬ зачатию.

[pilgrim]

Огромное спасибо за Вашу консультацию, Маргарита Бениаминовна.
Насколько я поняла, вы считаете, что лапароскопия необходима в любом случае, а мой врач в процессе общения со мной отказалась от этой мысли. Отчасти потому, что нам никак не удается выяснить причину такого мазка. На местное лечение и системное антибиотиком широкого спектра действия мазок или не меняется никак или начинает проявляться молочница, которая у меня потом ни на что не реагирует, лечить бесполезно, перепробовала многое. Затихает сама собой, если не пить новых антибиотиков. И так по кругу. Все это на фоне периодически повторяющегося уретрита. Изредка правда, мазок бывает вполне нормальным, но пока мы планируем какую-то процедуру, в нем снова появляются кокки или только лейкоциты в большом количестве. Лактобацилл много всегда, гарднерелл не находили.
Как вы думаете, что можно сделать в такой ситуации? Как выяснить причину или хронического, или так часто рецидивирующего воспалительного процесса? А главное, можно ли это вылечить?

[pilgrim]

FilippovaYulia, большое Вам спасибо, за то, что пришли!!!!! Желаю Вам отдохнуть полноценно!!
Всем, кто пригласил Вас , тоже спасибо!!!!
Про ТТГ я читала раньше, спасибо за подтверждение, просто уже не знаю, что и думать. Про необходимость снижать пролактин: тоже не была согласна с своим врачом. Может быть мой пролактин так мало реагирует на лекарства именно потому, что он высокий за счет фракции макропролактина? Наколько я знаю, о механизмах действия пролактина и значимость каждой из его фракций много противоречивых данных. Мне была предложена версия о том, что для других людей такой уровень, как у меня является нормой, а для меня - это уже много. вот потому и снижаю. Это неправильно, по-вашему?

[FilippovaYulia]

Интересно, почему не была предложена версия "для других стран доказательная медицина может являться нормой, а для российских врачей - это уже слишком много"? В современной эндокринологии есть четкие и непротиворечивые алгоритмы практически на любой случай. Есть лакторея - проверь ТТГ и пролактин. Пролактин повышен - проверь макропролактин. Никаких "индивидуальных" норм пролактина не существует. Если пролактин нормальный или повышен за счет макропролактина. то лакторея не имеет гормональных причин, и лечить ее достинексом/бромокриптином - нонсенс. В принципе, алгоритм начинается гораздо раньше. Проверь, есть ли у женщины овуляция - и если есть, то из гормонов незачем определять что-либо, кроме ТТГ.
Кстати, по хроническому воспалительному процессу. Когда Вы в последний раз определяли сахар крови , как (глюкометр или поликлиника) и какая была получена циферка?

[pilgrim]

FilippovaYulia, спасибо большое за ваш ответ.
"Когда Вы в последний раз определяли сахар крови, как (глюкометр или поликлиника) и какая была получена циферка?"
Циферка в крови из вены была 5,26 ммоль/л 14.02.11. Это может о чем-то говорить?

[FilippovaYulia]

О том, что сахар у Вас нормальный - и увидел эндокринолог, что это хорошо. Так, с эндокринологией, кажется, закончили. Дальше - с гинекологами.